蘇春壽

（廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 玉林 537099）

冠心病所致心力衰竭是冠狀動脈狹窄導(dǎo)致因心臟缺血、心功能障礙出現(xiàn)的一種以心輸出量減少、組織器官灌注不足、靜脈系統(tǒng)淤血為臨床特征的綜合征，嚴(yán)重危害著人類健康，給患者家庭及社會帶來沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥防治心衰病有獨特的優(yōu)勢，冠心病心力衰竭可按中醫(yī)學(xué)心衰病進(jìn)行辨證論治。我科應(yīng)用參附湯合苓桂術(shù)甘湯加味治療冠心病心衰病取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年3月～2019年3月在廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院心病科病房住院的患者選取符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組(如遇病例脫落則隨機(jī)補充),其中治療組50例，男27例，女23例，年齡45～83歲，平均（67.34±7.43）歲，平均病程（16±2.8）月，心功能Ⅱ級14例，心功能Ⅲ級23例，心功能Ⅳ級者13例。治療組50例，男30例，女20例，年齡54～78歲,平均（66.63±7.34）歲，平均（10.6±2.8）月，心功能Ⅱ級20例，心功能Ⅲ級21例，心功能Ⅳ級者9例。2組在年齡、性別、病程、心功能分級及并發(fā)癥等方面無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國心力衰竭專題研討會標(biāo)準(zhǔn)[1]。中醫(yī)診斷、分期與證型標(biāo)準(zhǔn)，參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[2]中醫(yī)辯證為陽虛水泛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)冠狀動脈造影證實符合冠心病診斷（行或未行PCI治療），存在心功能不全；中醫(yī)辨證屬陽虛水泛證；②年齡45～83歲，生命征正常，意識清楚，吞咽功能正常；③以心功能Ⅱ-Ⅳ級(NYHA)的心衰患者為主要研究對象；④愿意參加本研究，自愿簽署同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他病因所導(dǎo)致的心力衰竭者；②過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；③合并肝、腎、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，或伴凝血功能障礙、惡性腫瘤等；④凡能增加死亡率的因素:如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常等，均不宜入選.

1.5 治療方法

兩組均予利尿、控制心率、抗血小板、調(diào)脂等常規(guī)西藥治療。治療組加用參附湯合苓桂術(shù)甘湯加味（黨參30 g，熟附子（先煎）15 g，茯苓20 g，桂枝12 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，黃芪20 g，葶藶子10 g，大棗10 g，三七3 g，炙甘草10 g）治療，日1劑，水煎600 mL,分3次溫服，以2周為1療程。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)癥候療效：參照《中藥新藥治療心衰病的臨床研究指導(dǎo)原則》[2]治療前后患者主要癥狀改善程度。顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%。有效：治療后證候積分減少≥30%；無效：治療后證候積分減少不足30%。加重：治療后證候積分超過治療前積分。

血漿N末端B型利鈉肽前體：記錄治療組、對照組治療前后血漿N末端B型利鈉肽前體的改善情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，方差不齊時用t檢驗，無序分類資料進(jìn)行x2檢驗,，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)癥候療效

治療組療效明顯優(yōu)與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療后兩組中醫(yī)癥候療效的比較（n，%）

2.2 血漿N末端B型利鈉肽前體

治療后，兩組血漿N末端B型利鈉肽前體均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血漿N末端B型利鈉肽前體改善的比較（ ±s，pg/mL]）

表2 兩組血漿N末端B型利鈉肽前體改善的比較（ ±s，pg/mL]）

注：△與對照組治療后比較，P＜0.05。

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3 討 論

冠心病的病因多端，外感六淫、飲食失調(diào)、年老久病、內(nèi)傷七情等因素均與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，其病位在心，與肝、肺、脾、腎等臟密切相關(guān)，病機(jī)總體屬本虛標(biāo)實，以心氣、心陽虛為本，以痰濁、血瘀、氣滯、寒凝為標(biāo)。寒邪、痰濁及瘀血均為陰邪，容易損傷人體陽氣，而氣滯則氣機(jī)不暢，臟腑功能失調(diào)，陽氣生發(fā)乏源，陽虛內(nèi)傷。故痰濁、血瘀、氣滯及寒凝等病因均可損傷陽氣，是導(dǎo)致冠心病患者陽氣虧虛的病機(jī)根本。胸痹心痛者，血脈瘀阻、脈道不暢已成病機(jī)之關(guān)鍵，縱使可采取冠脈內(nèi)支架植入，也只是改變局部（較大血管）之瘀阻，而冠脈微循環(huán)及全身的血脈瘀阻狀況并未得到根本改變。加之冠脈內(nèi)支架植入過程中，必會損傷脈道、耗傷人體正氣，耗傷人體陽氣。誠如《醫(yī)學(xué)入門》所說：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝?！?。若心之陽氣虧虛，鼓動乏力，血行滯緩，血脈瘀阻，則動則喘息，為心衰也。經(jīng)多年臨床觀察，筆者認(rèn)為心陽虧虛是冠心病所致心衰病的病機(jī)關(guān)鍵。

心位于上，居胸中，為陽中之陽。若心陽虧虛，心氣不足以充養(yǎng)形體則可見神疲乏力、氣短、勞力性氣喘甚至動則氣喘；若陽不制水，水凌心肺則可見咳喘、夜不能臥等心衰癥狀。五臟為一個有機(jī)統(tǒng)一的整體，在冠心病心衰病的發(fā)展過程中，心陽虧虛于上，則心火向下溫煦腎水不足，腎水寒于下。陽虛生內(nèi)寒，腎陽不能溫煦心陽，水氣上凌心肺，加之久病傷腎，故心陽虧虛可導(dǎo)致腎陽虧虛；腎陽虧虛，一則膀胱氣化不利、小便不通、水溢肌膚；二則陽虛生寒，水凌心肺，發(fā)展為陽虛水泛證為疾病發(fā)展的必然趨勢。中醫(yī)著眼于整體觀念，緊抓冠心病病所致心腎陽虛之病機(jī)，兼顧肝之疏泄、肺之宣肅、脾之運化，全面把握病機(jī)、全面調(diào)理臟腑，具有多靶點、因人制宜的特點，不僅能改善心衰病引起的勞力性氣喘、下肢浮腫、尿少，不能平臥等癥狀，還能有效改善患者肺部感染、腎功能不全等引起的其他癥狀，明顯改善患者的生活質(zhì)量，且副作用少。中醫(yī)藥治療冠心病所致心衰不僅為緩解患者癥狀的有效途徑，也是改善“陽虛水泛”病機(jī)關(guān)鍵的之治本之道。本研究立足于“陽虛水泛”的病機(jī)關(guān)鍵，以“溫陽利水”立法，以參附合苓桂術(shù)甘湯加味治療冠心病所致心衰病。方中之熟附子功能“補火助陽，回陽救逆”為君藥，臣以干姜溫中散寒，合炙甘草，為四逆湯原方，為回陽救逆基本方；佐以黃芪、白術(shù)益氣固表，健脾燥濕；葶藶子、大棗瀉肺利水；更佐溫通心陽之桂枝（與茯苓、白術(shù)、炙甘草組成苓桂術(shù)甘湯），活血通絡(luò)之三七，使以炙甘草調(diào)和諸藥，全方共湊“溫陽利水，佐以活血通絡(luò)”之功。如此，患者心陽得溫、水腫可消、心脈溫通、脾胃可健，故治療組在中醫(yī)癥候評分及血漿N末端B型利鈉肽前體等方面的改善明顯優(yōu)于對照組。綜上述，參附湯合苓桂術(shù)甘湯加味治療冠心病心衰可獲得良好的臨床療效，值得進(jìn)一步研究及推廣。