趙國峰， 鄧 鋼， 秦永林， 柏志斌， 張 毅， 計(jì)佳杰， 滕皋軍

下肢創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤（traumaticpseudoaneurysm，TPA）臨床較為少見，病因以外傷居多，但隨著醫(yī)療行為中血管穿刺技術(shù)應(yīng)用，醫(yī)源性因素也成為較為常見原因。 臨床表現(xiàn)以疼痛、局部包塊為主，嚴(yán)重者可危及生命。 近年血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，使得腔內(nèi)栓塞或支架植入逐步替代外科手術(shù)，用于TPA 治療［1-2］。對(duì)于終末型或非主干型假性動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)栓塞治療已成為公認(rèn)的首選治療方案。 然而對(duì)于栓塞材料選擇，目前國內(nèi)外還沒有共識(shí)。2016 年5 月至2018 年5 月南京中大醫(yī)院采用微彈簧圈栓塞治療4 例下肢TPA 患者，效果滿意。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016 年4 月至2018 年6 月收治的4 例下肢TPA 患者中男2 例，女2 例；年齡34～63 歲，平均54.8 歲。 TPA 位于膝降動(dòng)脈1 例，股深動(dòng)脈2 例，脛后動(dòng)脈1 例；醫(yī)源性因素2 例（1 例右膝降動(dòng)脈TPA為針灸所致，右腘窩和下肢腫脹，觸之硬，非凹陷性伴壓痛，疼痛難以耐受，下肢缺血嚴(yán)重，1 例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)后出現(xiàn)左股深動(dòng)脈TPA）， 非醫(yī)源性因素2 例（車禍傷，急診CT 檢查發(fā)現(xiàn)）；2 例股深動(dòng)脈動(dòng)脈TPA 患者表現(xiàn)為腹股溝區(qū)波動(dòng)性包塊，觸之有搏動(dòng)， 聞及血管雜音。 所有患者均經(jīng)下肢動(dòng)脈CTA 和術(shù)中DSA 造影明確診斷。

1.2 治療方法

根據(jù)患者術(shù)前CTA 所示TPA 形態(tài)學(xué)特征、載瘤動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及側(cè)支循環(huán)情況，擬定腔內(nèi)手術(shù)治療方案?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)無菌操作，2%利多卡因局部麻醉，Seldinger 法穿刺股動(dòng)脈（對(duì)股深動(dòng)脈TPA 行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，對(duì)膝降動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈TPA 行同側(cè)股動(dòng)脈順行穿刺）， 成功后置入5 F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘引入5 F 單彎導(dǎo)管，選送至靶血管附近； 經(jīng)高壓注射器注入碘克沙醇對(duì)比劑作造影，觀察載瘤動(dòng)脈解剖特征（血管開口方向、管腔粗細(xì)、血流速度、遠(yuǎn)端組織染色情況、有無其他供血?jiǎng)用}）和瘤體形態(tài)學(xué)特征（大小、形態(tài)、位置、瘤頸大小、瘤體方向）；微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管（日本Terumo 公司）選入瘤頸近端載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管造影明確瘤體作染色，根據(jù)瘤頸直徑、載瘤動(dòng)脈粗細(xì)、瘤體大小選擇合適微彈簧圈進(jìn)行栓塞， 直至造影后瘤體不再顯影，單彎導(dǎo)管再次置于靶血管附近作造影，明確瘤體無染色、無側(cè)支血管供血后術(shù)畢，血管閉合系統(tǒng)封閉股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，局部氣囊繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

栓塞成功標(biāo)準(zhǔn)：瘤體無顯影、側(cè)支循環(huán)良好、主干動(dòng)脈內(nèi)血流通暢、無異位栓塞。 術(shù)后72 h 內(nèi)密切監(jiān)測患者生命體征， 觀察穿刺點(diǎn)有無出血及滲出，給予活血化瘀、改善循環(huán)及抗感染治療，觀察患者癥狀和體征改善情況。 出院前復(fù)查下肢動(dòng)脈CTA，觀察TPA 有無復(fù)發(fā)、載瘤動(dòng)脈是否通暢、側(cè)支循環(huán)是否良好、有無異位栓塞。 隨訪觀察發(fā)熱、惡心、嘔吐、出血、肢體缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

術(shù)前CTA 可診斷TPA，術(shù)中造影進(jìn)一步明確診斷。4 例患者瘤體栓塞術(shù)均獲成功，術(shù)后即刻造影未見瘤體顯影（圖1），未見彈簧圈異位栓塞?；颊咝g(shù)后平均住院時(shí)間為1 周，出院時(shí)癥狀、體征均明顯改善。無異位栓塞所致肢體缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱， 對(duì)癥治療3 d 后緩解。 術(shù)后隨訪CTA 復(fù)查未見TPA 復(fù)發(fā)，2 例患者載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影，側(cè)支循環(huán)良好，無局部組織缺血表現(xiàn)。

3 討論

TPA 是機(jī)體遭受創(chuàng)傷后血液從血管破口處向外溢出形成血腫，血腫周邊機(jī)化形成纖維組織包膜所致。 假性動(dòng)脈瘤囊壁缺乏動(dòng)脈壁彈力層和肌層，無完善的血管壁結(jié)構(gòu)，瘤壁在載瘤動(dòng)脈血流連續(xù)不斷的搏動(dòng)壓力沖擊下不斷增大和擴(kuò)張變薄，瘤體逐漸增大，壓迫周圍神經(jīng)血管可引起嚴(yán)重癥狀，瘤內(nèi)血栓脫落可導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，瘤體破裂出血可威脅患者生命。 本組1 例膝降動(dòng)脈TPA 患者已出現(xiàn)下肢嚴(yán)重缺血表現(xiàn)， 但患者拒絕急診手術(shù)處理，保守2 d 后行微彈簧圈栓塞治療， 術(shù)后隨訪幸無并發(fā)癥和后遺癥。 由于多數(shù)TPA 不能自愈，一旦發(fā)現(xiàn)需盡早治療［3］。

臨床上可根據(jù)患者病史、 體征初步診斷TPA，確診需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。 彩色多普勒超聲能清晰顯示正常血管和假性動(dòng)脈瘤間位置關(guān)系，清晰觀察瘤體大小、形態(tài)，血管破裂口直徑以及瘤體內(nèi)血流情況等， 因此對(duì)假性動(dòng)脈瘤診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%，已成為假性動(dòng)脈瘤首選檢查方法，亦常用于假性動(dòng)脈瘤治療術(shù)后隨訪觀察［4］。 CTA 和MRA 可清楚顯示動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小、類型以及載瘤動(dòng)脈解剖特點(diǎn)和側(cè)支循環(huán)是否良好，常用于假性動(dòng)脈瘤明確診斷及作為確定手術(shù)方案的依據(jù)，其中CTA臨床更為常用。 本組2 例患者根據(jù)癥狀體征經(jīng)彩色多普勒超聲篩查出TPA，再經(jīng)CTA 明確診斷，彩色多普勒超聲與CTA 診斷符合率近100%。 DSA 造影為假性動(dòng)脈瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可清楚顯示瘤體形態(tài)學(xué)特征、載瘤動(dòng)脈解剖特點(diǎn)、側(cè)支循環(huán)情況以及血流動(dòng)力學(xué)特征，臨床上多在血管腔內(nèi)治療過程中通過造影明確診斷，同時(shí)為治療方法選擇提供依據(jù)［5］。

圖1 下肢TPA 微彈簧圈栓塞治療前后和隨訪CTA/DSA 影像

隨著近年血管腔內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展，腔內(nèi)治療以安全、療效好、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛地應(yīng)用于假性動(dòng)脈瘤治療。 其方法主要包括覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、多層裸支架重疊植入術(shù)、密網(wǎng)支架植入術(shù)和栓塞術(shù)［6-9］。 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)、多層裸支架重疊植入術(shù)和密網(wǎng)支架植入術(shù)適用于主干型假性動(dòng)脈瘤治療。 覆膜支架通過隔離動(dòng)脈瘤、重建動(dòng)脈管腔、降低瘤體內(nèi)壓力， 使瘤體形成血栓自行閉塞而治愈，不適用于鄰近有重要側(cè)支的假性動(dòng)脈瘤治療。 對(duì)于累及重要側(cè)支循環(huán)的TPA，可采用多層裸支架重疊植入技術(shù)［9］。 多層裸支架與密網(wǎng)支架植入后假性動(dòng)脈瘤瘤頸處網(wǎng)絲密度增加， 瘤體內(nèi)血流速度降低、血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁沖擊明顯減弱、瘤腔內(nèi)逐漸形成血栓，達(dá)到治療TPA 目的。 覆膜支架植入在隔絕動(dòng)脈瘤的同時(shí)可保證載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流通暢，多層裸支架重疊技術(shù)能保持重要側(cè)支血管開放［2］。 然而對(duì)于股、腘動(dòng)脈等跨關(guān)節(jié)部位動(dòng)脈瘤，支架易受關(guān)節(jié)活動(dòng)影響，有斷裂、移位等風(fēng)險(xiǎn)，不易行支架植入治療。 本組1 例患者瘤體位于左股深動(dòng)脈側(cè)支近股深動(dòng)脈開口處，鄰近股淺動(dòng)脈開口，若行支架植入術(shù)，可能影響股淺動(dòng)脈血供，同時(shí)股深動(dòng)脈血液反流易出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏，甚至活動(dòng)后支架斷裂或閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此考慮到其瘤體DSA 表現(xiàn)呈“葫蘆”形，栓塞“葫蘆”頸部即可達(dá)到治療目的，遂采用微彈簧圈栓塞成功，術(shù)后未見彈簧圈移位，隨訪CTA 亦未見瘤體復(fù)發(fā)。 臨床上多采用血管內(nèi)栓塞術(shù)治療終末型或非主干型假性動(dòng)脈瘤［10］。 本組4 例患者經(jīng)微彈簧圈栓塞，術(shù)后即刻造影未見瘤體顯影，術(shù)后CTA復(fù)查亦未見瘤體復(fù)發(fā)。

目前臨床常用栓塞劑有自體血塊、球囊、彈簧圈、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇（PVA）顆粒等［11-13］。 為防止復(fù)發(fā)出血，栓塞劑選擇一般以永久性栓塞劑為主，可選擇PVA 顆?；驈椈扇?。 對(duì)于血流豐富的載瘤動(dòng)脈，明膠海綿或PVA 顆粒栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大，小顆粒易被血流沖至遠(yuǎn)端，栓塞末梢血管，出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端組織缺血壞死；采用大顆粒栓塞后，遠(yuǎn)端血管血液反流，出現(xiàn)內(nèi)漏，難以達(dá)到治療目的，甚至影響后續(xù)處理。 微彈簧圈栓塞假性動(dòng)脈瘤方式靈活，可通過閉塞載瘤動(dòng)脈、 瘤腔填塞、“三明治” 法等3種方式栓塞［10］。 其中“三明治”法栓塞效果優(yōu)于閉塞載瘤動(dòng)脈和瘤腔填塞法， 彈簧圈停留于瘤腔內(nèi)，既能減緩血流，促進(jìn)血栓形成，又能避免內(nèi)漏導(dǎo)致瘤體復(fù)發(fā)。 彈簧圈可栓塞假性動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈和瘤腔，不直接栓塞載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支（“三明治”法）， 載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端組織結(jié)構(gòu)可通過細(xì)小分支血管獲得血供，避免載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端組織缺血壞死，而明膠海綿和PVA 顆粒栓塞假性動(dòng)脈瘤可造成載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端致密栓塞，甚至栓塞供應(yīng)組織結(jié)構(gòu)的細(xì)小側(cè)支，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)缺血壞死。 與其他栓塞材料相比，微彈簧圈栓塞具有明顯優(yōu)勢：①由于彈簧圈形態(tài)特征及其與血管的順應(yīng)性，異位栓塞時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低于明膠海綿和PVA 顆粒；②異位栓塞較細(xì)血管，與栓塞假性動(dòng)脈瘤類似，不會(huì)引起較嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至無異常癥狀、體征；③異位栓塞較大血管，可借鑒缺血性腦卒中支架取栓技術(shù)將異位彈簧圈取出體外［14］；④彈簧圈栓塞時(shí)，其可控性高于明膠海綿和PVA 顆粒；⑤對(duì)個(gè)別已出現(xiàn)嚴(yán)重肢體缺血患者，彈簧圈栓塞亦可獲得良好預(yù)后［15］，本組1 例患者與此類似。

綜上所述，微彈簧圈可安全有效地栓塞治療下肢TPA 患者，優(yōu)勢明顯。 隨著血管腔內(nèi)取栓技術(shù)發(fā)展，微彈簧圈栓塞TPA 安全性將進(jìn)一步增高，可作為栓塞治療下肢TPA 優(yōu)選栓塞材料。