獨磊　王莉

[摘要] 目的 探討有氧訓練對心肌梗死后合并慢性心衰患者心功能的影響，并試述其機制。 方法 將2016年6月～2019年10月證實的42例心肌梗死后合并慢性心衰的患者隨機分為有氧組21例和對照組21例，兩組患者均接受正規(guī)藥物的治療，有氧組患者行有氧訓練3個月，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測有氧組及對照組外周血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的含量濃度，通過免疫定量分析儀判讀患者外周血N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）的靜息灌注總評分（SRS）檢測心肌缺血區(qū)灌注，心臟彩超及6 min步行試驗檢測心室功能，比較兩組間及3個月前后患者外周血的血管內(nèi)皮生長因子VEGF的濃度、缺血心肌灌注及心功能等指標。 結果 有氧訓練前后心率血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組在3個月前VEGF、心肌灌注與心功能指標無明顯差異，有氧組經(jīng)過3個月訓練，有氧組的VEGF濃度、NT-pro BNP、SRS、左室射血分數(shù)（LVEF）及6 min步行距離均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），然而對照組3個月前后自身比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 有氧訓練可安全有效地改善心肌梗死后合并慢性心衰患者的心臟灌注，進而改善其心功能。

[關鍵詞] 有氧訓練;心肌梗死;慢性心衰;冠心病;左室功能

[中圖分類號] R493? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0009-04

Effects of aerobic training on myocardial ischemia and cardiac function in patients with chronic heart failure after myocardial infarction

DU Lei1? ?WANG Li2

1.Department of Rehabilitation， Xuzhou Rehabilitation Hospital in Jiangsu Province， Xuzhou? ?221000， China; 2.Department of Pharmacy， Xuzhou Central Hospital in Jiangsu Province， Xuzhou? ?221000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of aerobic training on cardiac function in patients with chronic heart failure after myocardial infarction， and to describe its mechanism. Methods Forty-two patients with myocardial infarction and chronic heart failure confirmed from June 2016 to October 2019 were randomLy divided into an aerobic group（n=21） and control group（n=21）. Both groups received regular drugs treatment. The aerobic group was treated with aerobic training for 3 months. The content of vascular endothelial growth factor（VEGF） in the peripheral blood of both groups was measured by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）. The peripheral blood N-terminal brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP） was interpreted by immunoquantitative analyzer. The perfusion of myocardial ischemia was detected by summed rest score（SRS） of single photon emission computed tomography（SPECT）. The ventricular function was detected by color Doppler ultrasound and six-minute walk. The VEGF concentration， ischemic myocardial perfusion and cardiac function before and after 3 months of treatment were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in heart rate and blood pressure before and after aerobic training（P>0.05）. There were no significant differences in VEGF， myocardial perfusion， and cardiac function indexes between the two groups at 3 months before training. After 3-month training， the VEGF concentration， NT-proBNP， SRS， left ventricular ejection fraction（LVEF）， and six-minute walking distance were significantly improved in the two groups，and the differences were statistically significant（P<0.001）. However， there was no statistical difference in the control group before and after 3 months of treatment（P>0.05）. Conclusion Aerobic training can safely and effectively improve cardiac perfusion in patients with myocardial infarction and chronic heart failure， and then improve their cardiac function.

[Key words] Aerobic training; Myocardial infarction; Chronic heart failure; Coronary heart disease; Left ventricular function

冠狀動脈疾?。–oronary artery disease，CAD）是目前危害健康的主要疾病，嚴重影響著人類的健康，其中心肌梗死是冠狀動脈發(fā)生堵塞引起心肌缺血性壞死，危及生命的嚴重冠心病，發(fā)展至終末期后可發(fā)生多種并發(fā)癥，而慢性心力衰竭是最多見且最嚴重的一種并發(fā)癥，對患者生命安全造成極大威脅，占全部死亡的比例逐年增加，并預測患者數(shù)將隨著整個經(jīng)濟的發(fā)展而增加[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，我國目前慢性心衰患病率估計已達1.3%左右，現(xiàn)癥患者約1000萬，中國已成為世界上擁有最大心衰病患群體的國家[3-5]，心肌梗死后慢性心衰是最主要類型，如何安全有效地改善心肌梗死后慢性心衰患者缺血心肌局部血供、心功能及日常活動能力（activities of daily living，ADL），改善患者臨床表現(xiàn)及預后是研究的熱點，在既往研究中發(fā)現(xiàn)通過提高冠心病患者外周血的血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可改善心肌缺血及心功能[6-7]，所以我們推想有氧訓練是否可提高VEGF從而有利于心肌梗死后慢性心衰患者缺血心肌局部血供及心功能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2019年10月徐州市康復醫(yī)院心肌梗死后合并慢性心力衰竭患者42例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=21）和有氧組（n=21）。納入標準：①既往有冠狀血管造影術及血液心梗三項證實有心肌梗死病史;②心肌梗死病史時間>3個月;③近3個月未發(fā)生急性心肌梗死;④符合慢性心力衰竭診斷按照2016年歐洲心力衰竭年會提出的《ESC2016：急性與慢性心力衰竭診治指南》，心衰臨床分級參照心功能紐約（NYHA）分級標準分級小于4級。排除標準：①先天性心臟病、急性心梗、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎;②慢性阻塞性肺病、甲狀腺疾病;③未控制的高血壓、惡性心律失常;④嚴重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、精神障礙、腫瘤及其他嚴重疾病不能耐受者等疾病。按隨機數(shù)字表法隨機分為有氧組與對照組，各21例。兩組患者的性別、年齡及心功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究得到徐州市康復醫(yī)院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或者家屬的知情同意簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者都接受正規(guī)藥物的治療，包括給予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物抗凝，血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑防治心室重構，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，穩(wěn)定兩組患者血壓、血糖。有氧組患者行有氧訓練3個月，對照組不做任何訓練，有氧運動在心肺功能運動試驗（Cardiopulmonary exercise testing，CPET）指導下進行：提前對患者展開基線評估，嚴格根據(jù)評估結果進行干預。措施：兩組患者戒酒、戒煙、低鹽、低脂飲食，有氧運動方式采用功率自行車;運動強度：根據(jù)CPET測試結果制定，首先從60%的強度開始訓練，最大強度切勿超過85%，根據(jù)患者情況及時調(diào)整運動強度，每一次加減5%;運動時間與頻率：時間由短到長，循序漸進，一般最初以半小時為宜，耐受性較低的患者可適量減少至20 min，每次運動時間小于60 min;運動監(jiān)護：有氧運動中對有氧組患者監(jiān)控心率及血壓，運動前做熱身活動，若患者在過程中有不適情況，應立即停止。

1.3 觀察指標

1.3.1 ECT檢測? 本研究中單光子發(fā)射計算機斷層顯像（Single photo emission computed tomography，SPECT）檢測通過注射放射性原子T99標記甲氧基異丁基乙腈（MIBI）。前1 d停用各種血管擴張藥，靜脈注入灌注顯像劑，休息60 min后掃描測得靜息灌注總評分（Summed rest score，SRS）。圖像分析和判讀標準：由兩個來自核醫(yī)學科主治級以上的醫(yī)師分別進行，根據(jù)放射性減低及缺損程度（0分：灌注正常;1分：可疑或輕度灌注減低;2分：中度灌注減低;3分：重度灌注減低;4分：全部沒灌注）將心肌斷層分為17段。

1.3.2 VEGF檢測? 兩組3個月前、后均抽取患者5 mL外周血，注入分離膠促凝管中放置半小時，用離心機每分鐘2500轉，轉動30 min，留上層無雜質血清，VEGF檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme linked immuno-sorbent assay，ELISA）試劑盒（Cloud-Clone Corp公司），酶標儀（CliniBio，澳大利亞）采用450 nm的波長量出OD值，換算成VEGF值。

1.3.3 NT-proBNP檢測? 兩組患者3個月前、后均抽取患者5 mL外周血，注入分離膠促凝管中，采用德國羅氏診斷有限公司的電化學發(fā)光免疫分析儀檢測患者血液NT-proBNP值。

1.3.4 心臟彩超? 彩色多普勒超聲心動儀（Philips Ultrasound公司），兩組患者由兩名超聲科醫(yī)師進行檢測左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），數(shù)值取均值。

1.3.5 步行能力? 6 min步行試驗（6 minutes walk test，6MWT）是在醫(yī)院找個寬敞平坦地方劃出50 m走道，讓患者來回走動步伐快慢根據(jù)患者自身情況。觀測者記錄下患者不適，每1分鐘提示剩余時間，患者難以承受時應該休息或者結束測試，結束后記錄下患者步行的距離。

1.3.6 心率及血壓? 觀察有氧組患者3個月訓練對心率及血壓的影響。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計數(shù)據(jù)并分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，先采用正態(tài)性、方差齊性檢查兩組數(shù)據(jù)是否符合，證實符合后再采用t檢驗，檢驗水準采用α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VEGF濃度、SRS比較

治療前兩組患者VEGF濃度、SRS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），3個月前，兩組VEGF濃度、SRS的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有氧組經(jīng)過3個月訓練SRS由（13.22±1.60）分到（9.53±1.47）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），而對照組3個月前、后VEGF濃度、SRS比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組心功能LVEF、NT-proBNP、6MWT比較

3個月前，兩組LVEF、NT-proBNP、6MWT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。有氧組經(jīng)過3個月訓練LVEF由（36.85±3.19）%到（44.22±2.64）%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），NT-proBNP由（1333.63±156.09）pg/mL到（656.67±169.63）pg/mL，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），6MWT由（350.19±11.25）m到（412.61±15.86）m，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），對照組LVEF、NT-proBNP、6MWT的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3 有氧組患者3個月訓練對心率及血壓的影響比較

有氧組患者3個月前后分別記錄一次有氧訓練前和訓練后心率及血壓變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

近年來，我國心肌梗死后心力衰竭患者逐漸增多，慢性心衰是心肌梗死后一種較為嚴重的并發(fā)癥，若得不到及時、有效的治療，病死的概率很高，心臟康復治療是指采取一切有效安全措施，使患者獲得日常活動的耐受力，改善癥狀，減少臨床心臟事件及心臟病情加重的風險，目前我國臨床上多出現(xiàn)重藥物治療、輕康復的現(xiàn)象。臨床針對患者的常規(guī)治療主要為補液、強心、糾正酸堿和水電解質失衡及對癥治療等[8-9]，但僅采用這種治療方式，往往不能明顯改善患者心功能狀態(tài)，因此，探討一種治療心肌梗死后慢性心衰的有效療法極有必要。

本研究中，采用SPECT是放射性核素心肌顯像現(xiàn)已經(jīng)被廣泛用于CAD的診斷、心肌缺血探查及預測患者遠期預后在國內(nèi)外已得到認可，在準確獲得存活心肌、側支循環(huán)生成等情況具有優(yōu)勢。采用NT-proBNT，因為它是一個診斷心衰比較可靠、精準的指標，與BNP相比，NT-proBNP擁有更長的半衰期、更好的穩(wěn)定性，NT-proBNP可精準地反映心衰病情的變化，其已廣泛應用且技術成熟，且NT-proBNT的升高程度和心衰嚴重程度正相關。6MWT具有可靠性、穩(wěn)定性及直觀性，臨床實踐表明，6MWT是一種切實可行、不需要昂貴設備和復雜測驗技術、容易操作的試驗，目前被公認為評價受試者心肺功能、日常運動能力及生活質量的最重要研究方法之一[10]。采用超聲心動圖可觀察LVEF等心功能、判斷心肌梗死后的慢性心衰的預后及了解左心功能及其儲備功能。

VEGF是血管內(nèi)皮細胞特異性的促有絲分裂原，可以說是作為最重要的促血管生長因子，不僅能夠促進內(nèi)皮祖細胞的動員、增殖，而且能直接刺激新生血管增生完成側支循環(huán)從而改善缺血或壞死心肌的血液供應，怎樣可以安全有效的使VEGF升高而改善缺血、壞死的心肌灌注是目前研究熱點，在以往動物及臨床研究中組織短暫性的缺血、缺氧可以促進VEGF表達，缺血訓練就是通過正常組織反復、無副作用的缺血促進各種保護因子產(chǎn)生，并在遠隔缺血心肌的表達，促進心肌缺血區(qū)側支循環(huán)生成，可有效改善缺血心肌灌注[11-12]。

既往研究顯示，適當?shù)挠醒踹\動可產(chǎn)生血管剪切力，促進血管內(nèi)皮的分泌，從而改善心功能、肺通氣功能及肺換氣等，可提高冠心病患者日?；顒幽芰13-16]。其具體機制不詳，我們猜測是否有氧訓練經(jīng)過長期、反復、無損傷組織器官缺血，通過刺激VEGF升高途徑來改善心肌梗死后慢性心衰患者缺血心肌組織的血流灌注及功能。

本研究中，有氧組患者經(jīng)過3個月的訓練，VEGF濃度顯著增加，SRS、NT-proBNP及LVEF明顯改善，提示有氧訓練可促進心肌梗死后慢性心衰患者缺血心肌灌注，使冬眠心肌部分或者全部恢復功能，通過提高VEGF濃度途徑進而心功能改善，即心室射向動脈的血量增多，心肌泵功能改善，同時6 min步行距離增加，反映訓練組患者日常生活活動狀況改善，同時本研究結果顯示有氧訓練前后心率及血壓沒有明顯變化。

綜上所述，有氧訓練可為心肌梗死后慢性心衰患者提供一個有效、安全、無副作用的訓練方法，但什么樣的有氧訓練、多大的訓練程度才能產(chǎn)生對心臟更好的保護作用，而不引起副作用，需要接下來更多的研究及關注，而且有氧訓練可能存在閾值和極值，運動量低于閾值不能產(chǎn)生保護效應，高于閾值就可能導致?lián)p傷，因此接下來探明有氧訓練的強度將是我們面臨的新挑戰(zhàn)，由于此次研究了心肌梗死后的慢性心衰，因此在今后的研究中可將心肌肥大型、酒精性心肌病型及心肌炎型等各種非缺血性型導致的慢性心衰患者納入繼續(xù)探討。

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（收稿日期：2020-01-21）