葉海森 武凱歌 張湘斌

摘要 目的：探究醒腦開竅針刺法對血管性癡呆（VD）患者的簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評分、Barthel指數(shù)及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的影響。方法：選取2017年1月至2018年1月湖南省腦科醫(yī)院收治的血管性癡呆患者共110例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組55例。對照組采用常規(guī)針刺療法;觀察組采用醒腦開竅針刺療法，2組療程均為4周。比較2組患者治療后治療有效率及治療前后MMSE、Barthel指數(shù)及MMP水平。結(jié)果：觀察組、對照組的治療有效率分別為92.72%和78.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組患者M(jìn)MSE和Barthel指數(shù)均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組患者的MMP-2和MMP-9值均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察者組患者的MMP-2和MMP-9低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：醒腦開竅針刺法對VD患者療效顯著，能夠有效緩解癡呆癥狀。

關(guān)鍵詞 醒腦開竅針;血管性癡呆;簡易智能狀態(tài)量表;基質(zhì)金屬蛋白酶

Abstract Objective：To explore the effects on MMSE scores， Barthel indexes and matrix metalloproteinase （MMP） in patients with vascular dementia （VD） by using acupuncture method of inducing resuscitation.Methods：A total of 110 patients with VD in Hunan Brain Hospital were randomly divided into an observation group （55 cases） and a control group （55 cases）.The control group was treated with routine acupuncture method while the observation group was treated with acupuncture method of inducing resuscitation.There were 2 weeks of treatment for the 2 groups.The total effective rates， MMSE scores， Barthel indexes and levels of MMP were compared between the 2 groups.Results：The total effective rates in the observation group and the control group were 92.72 % and 78.18 %， respectively， with significant difference （P<0.05）.After treatment， the MMSE scores and Barthel indexes in the 2 groups increased significantly （P<0.05）， and those in the observation group were higher than those in the control group， with significant difference （P<0.05）.After treatment， the levels of MMP-2 and MMP-9 in the 2 groups decreased significantly （P<0.05）; Moreover， those in the observation group were lower than those in the control group， with significant difference （P<0.05）.Conclusion：Acupuncture method of inducing resuscitation is an effective therapy in treating VD patients and can effectively relieve the symptoms of dementia， which is worthy for further promotion and application.

Keywords Acupuncture method of inducing resuscitation; VD; Barthel Indexes; MMP

隨著我國人口老齡化的加劇，腦血管病已經(jīng)成為我國致死率首位疾病[1]。作為腦血管病的主要后遺癥之一[2]，血管性癡呆（Vascular Dementia，VD）為缺血性或出血性腦血管病所引起的獲得性認(rèn)知功能障礙性疾病[3]，近年來發(fā)病率逐年升高。目前西醫(yī)采用擴(kuò)張腦血管、營養(yǎng)腦神經(jīng)及相關(guān)降壓調(diào)脂等保守治療起效緩慢，難以恢復(fù)認(rèn)知功能，耽誤了VD的黃金治療期，不利于患者預(yù)后[4]。如何在VD早期進(jìn)行有效的干預(yù)以逆轉(zhuǎn)癡呆進(jìn)程，是近年來腦血管病領(lǐng)域的棘手問題。隨著中醫(yī)學(xué)的興起，針灸對腦血管病及其并發(fā)癥的療效越來越受到肯定，具有無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)，起效迅速，標(biāo)本兼治等優(yōu)點(diǎn)，本研究選用醒腦開竅針刺法治療VD取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月湖南省腦科醫(yī)院收治的VD患者110例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組中男29例，女26例;年齡58～72歲，平均年齡（68.47±8.76）歲;其中腦損傷部位為單純左側(cè)者14例，單純右側(cè)者16例，雙側(cè)者25例;缺血性腦損傷31例，出血性腦損傷24例;合并高血壓17例，糖尿病10例，冠心病9例。對照組中男27例，女28例;年齡61～73歲，平均年齡（69.56±8.05）歲;其中腦損傷部位為單純左側(cè)者17例，單純右側(cè)者19例，雙側(cè)者19例;缺血性腦損傷29例，出血性腦損傷26例;合并高血壓19例，糖尿病11例，冠心病8例。2組患者性別、年齡、出血部位、疾病性質(zhì)及并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（倫理審批號：2018022）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

綜合參考美國精神病學(xué)會精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊-5（DSM-IV）、美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會制定的NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)[5]。診斷思路為先確診癡呆，再確診腦血管病，最后確定癡呆與與腦血管病的相關(guān)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙，智力、記憶力、定向力障礙及人格情感異常[6];2）CT及MRI檢查結(jié)果支持診斷[7];3）癡呆發(fā)生在腦血管病之后1月以上;4）有VD相關(guān)臨床特征，排除癲癇、阿爾茨海默病、帕金森病及其他原因引起的癡呆[8];5）對本研究知情同意并自愿參加。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）VD終末期患者;2）近期接受過神經(jīng)系統(tǒng)中、西醫(yī)治療者;3）合并心血管病、肝腎功能不全及惡性腫瘤者;4）意識障礙、聽說障礙等不能配合治療及研究數(shù)據(jù)采集者;5）顱內(nèi)活動(dòng)性出血期患者。

1.5 治療方法

2組患者入院后均給予相同的營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等基礎(chǔ)治療。觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用石學(xué)敏院士提出的醒腦開竅針法[9]：以提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合手法先刺主穴內(nèi)關(guān)、神門、三陰交及水溝;再以雀啄法加以瀉法刺入人中（以眼眶濕潤或流淚為宜）;再垂直旋轉(zhuǎn)針柄刺百會、四神聰;最后以捻轉(zhuǎn)手法刺入配穴極泉、風(fēng)池、完骨、天柱等（以明顯酸脹感為宜）[10]。對照組患者取觀察組患者所選穴位旁0.5 cm處的非經(jīng)非穴點(diǎn)。2組患者以上針灸治療30 min/次，1次/d，每周連續(xù)針灸6 d后休息1 d，療程為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

采用簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評價(jià)癡呆病情，該量表分為認(rèn)知、記憶、語言、運(yùn)用和視空間功能等30個(gè)項(xiàng)目，27～30分為正常，分?jǐn)?shù)越低表明癡呆越嚴(yán)重[11]。

通過Barthel量表評價(jià)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)，該量表主要考察患者獨(dú)立日?；顒?dòng)能力，反映了患者需要護(hù)理的程度，滿分100分，得分越低患者生活活動(dòng)功能越差[12]。

檢測基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）：MMP-2、MMP-9，治療前后取晨起靜脈血5 mL，離心后通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)療效指數(shù)進(jìn)行判定。顯效：療效指數(shù)≥20%;有效：12%≤療效指數(shù)<20%;無效：0≤療效指數(shù)<12%;惡化：-12%≤療效指數(shù)<0。療效指數(shù)=[（治療后MMSE積分-治療前MMSE積分）/治療前MMSE積分]×100%。治療有效率=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。MMSE值，Barthel指數(shù)、MMP等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。療效計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較

觀察組患者治療有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者M(jìn)MSE比較

與治療前比較，治療后2組患者的認(rèn)知、記憶、語言、運(yùn)用和視空間功能數(shù)值均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的認(rèn)知、記憶、語言、運(yùn)用和視空間功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察者組患者的認(rèn)知、記憶、語言、運(yùn)用和視空間功能顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者Barthel指數(shù)比較

治療前，2組Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，治療后2組患者的Barthel指數(shù)均上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察者組患者的Barthel指數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者M(jìn)MP-2和MMP-9比較

與治療前比較，治療后2組患者的MMP-2和MMP-9值均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的MMP-2和MMP-9值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察者組患者的MMP-2和MMP-9值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，VD屬于“癡呆”“健忘”“愚癡病”及“呆病”等范疇，其病位在腦，腦通于腎，腎乃藏精之所，腦乃藏神之所。病因病機(jī)為年老腎虛，腎精虛弱，血?dú)夂膿p不足以化精以填充腎臟，導(dǎo)致腎臟髓?？仗?或因思緒焦慮，傷及神藏，加之年邁陰盛陽虛，心神失養(yǎng);或因肺功失調(diào)，氣弱氣虛，邪濕瘀阻，聚濕生痰，痰滯血瘀，污濁清竅，神明失用等[13]。本研究采用補(bǔ)氣養(yǎng)血、醒腦開竅、補(bǔ)腎益神的醒腦開竅針為治療手段，結(jié)果顯示觀察組治療有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對VD腦竅阻閉，神明失用的核心病機(jī)，醒腦開竅針通過針刺作用，補(bǔ)益氣虛，調(diào)節(jié)元神之府;作用于腎藏，補(bǔ)腎強(qiáng)腎，充裕腎精以填補(bǔ)髓?？仗?對氣血撥亂反正，以血養(yǎng)神，以氣通竅，恢復(fù)神智清明;調(diào)節(jié)與心神相關(guān)的心、肝、脾、肺等其他器官功能，調(diào)理腑臟，兼治標(biāo)本[14]。該針法通過多重作用，降低患者神經(jīng)功能損害，加快心神恢復(fù)，提高了VD治療有效率。

作為大腦皮質(zhì)的高級活動(dòng)，認(rèn)知功能難以主觀評價(jià)，本研究選用的MMSE量表是目前臨床上科學(xué)評估認(rèn)知功能及智力水平的有效手段，也可以從側(cè)面反映患者癡呆嚴(yán)重程度;同時(shí)本研究還加入Barthel指數(shù)來評價(jià)患者生活活動(dòng)能力，綜合評價(jià)治療后患者認(rèn)知能力及生活能力的改善程度。研究結(jié)果顯示，雖然2組患者M(jìn)MSE評分及Barthel指數(shù)都顯著升高，但觀察組明顯高于對照組，進(jìn)一步肯定了醒腦開竅針的良好療效。針灸作為改善腦組織局部血液循環(huán)，增加血供氧供的有效手段，還具有一定的調(diào)節(jié)腦內(nèi)遞質(zhì)的作用，提高保護(hù)性因子的活性，抑制腦組織局部氧化反應(yīng)，減輕氧自由基對腦實(shí)質(zhì)的持續(xù)損傷破壞作用[15]。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)，作為腧穴之一，主管安神靜心，寧氣理氣，對神智調(diào)養(yǎng)恢復(fù)有重要作用;神門穴為手少陰心經(jīng)穴位，體內(nèi)經(jīng)脈的氣血物質(zhì)由此出離進(jìn)入體表經(jīng)脈，具有補(bǔ)益心血，安神定心的作用，可以有效調(diào)節(jié)自律神經(jīng)，對高血壓控制也有作用[16];三陰交顧名思義，為脾經(jīng)的濕熱之氣、肝經(jīng)的水濕之氣及腎經(jīng)的寒冷之氣相融交匯之處，對陰虛諸證皆有療效;作為督脈及手足陽明之會的水溝穴，主治腦中風(fēng)后神志昏迷，對神智調(diào)養(yǎng)及心神清明有重要幫助;人中作為急救重穴，主管恢復(fù)神智及癲狂諸證，以輕度雀啄法進(jìn)針，對癡呆患者認(rèn)知、智力及社會適應(yīng)均有改善;四神聰共有四穴，主治失眠健忘等神智病癥，以上主穴聯(lián)合作用，輔以極泉、風(fēng)池、完骨、天柱等配穴，可以起到醒腦提神、養(yǎng)血益腦的奇效[17]。同時(shí)，針刺刺激可以增加腦部供血，加快腦神經(jīng)元能量代謝，使神經(jīng)系統(tǒng)處于“元?dú)獬溆钡臓顟B(tài)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，提高神經(jīng)軸索興奮性，改善腦部不同功能區(qū)的聯(lián)系及恢復(fù)中樞系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，激活既往學(xué)習(xí)生活經(jīng)歷所形成的神經(jīng)記憶基礎(chǔ)，從源頭上降低腦損傷，逆轉(zhuǎn)癡呆進(jìn)程，改善患者生活活動(dòng)能力，為患者及其家庭減輕負(fù)擔(dān)[18]。

研究還發(fā)現(xiàn)，治療后2組患者M(jìn)MP-2和MMP-9值均下降，且觀察組低于對照組。MMPs多來源于炎性細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞，作為主要的蛋白水解酶之一，MMPs幾乎能降解破壞各種蛋白質(zhì)[19]，在VD患者神經(jīng)功能損害進(jìn)程中起到重要作用。醒腦開竅針的物理刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)后，限制大腦中應(yīng)激反應(yīng)物質(zhì)表達(dá)，從而降低MMP-2和MMP-9水平，避免其作用于β-淀粉肽和淀粉樣前體蛋白，減緩癡呆的進(jìn)展。另一方面，低水平的MMP-2和MMP-9不足以引發(fā)嚴(yán)重的自由基損傷，減少神經(jīng)元損傷通路的激活，保護(hù)血腦屏障，降低顱內(nèi)水腫及炎性反應(yīng)[20]。醒腦開竅針能夠有效降低MMP-2和MMP-9水平，降低其對維持神經(jīng)功能正常的蛋白質(zhì)的破壞作用，從細(xì)胞因子水平改善VD預(yù)后。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，醒腦開竅針刺療法可以限制MMP對腦組織的酶解作用，顯著提高VD治療有效率，改善癡呆癥狀，提高患者獨(dú)自生活活動(dòng)的能力。

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（2020-02-06收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）