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摘要 目的：通過(guò)觀(guān)察化痰祛瘀法聯(lián)合黃體酮膠囊口服治療子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后患者（痰濕瘀結(jié)證）的臨床癥狀改善及復(fù)發(fā)情況，評(píng)估中西結(jié)合治療的療效，為子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后患者的防治提供新的診療思路及方法。方法：選取2016年1月至2018年12月中山市黃圃人民醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后患者（痰濕瘀結(jié)證）60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組30例。觀(guān)察組患者在術(shù)后口服黃體酮膠囊的基礎(chǔ)上給予化痰祛瘀法（中藥桂枝茯苓湯加減）治療，對(duì)照組單純予以黃體酮膠囊治療，比較2組的臨床療效。結(jié)果：觀(guān)察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組在改善子宮內(nèi)膜厚度方面效果相當(dāng)，觀(guān)察組對(duì)月經(jīng)異常改善的情況優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在不良反應(yīng)方面，觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在改善中醫(yī)證候方面，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：子宮內(nèi)膜息肉患者經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后的防治，予以化痰祛瘀中藥聯(lián)合黃體酮膠囊口服，優(yōu)于單純使用黃體酮膠囊。

關(guān)鍵詞 化痰祛瘀法;子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后;復(fù)發(fā);痰濕瘀結(jié)證;桂枝茯苓湯加減;黃體酮膠囊

Abstract Objective：To study the improvement of clinical symptoms and relapse in patients after endometrial polyp surgery after oral treatment with dissipating phlegm and stasis method combined with progesterone capsule，to evaluate the efficacy of Chinese and Western combined treatment methods，and to provides new diagnosis and treatment ideas and methods of prevention for patients after endometrial polyp operation.Methods：A total of 60 patients，admitted to Huangpu People′s Hospital of Zhongshan with endometrial polyp after hysteroscopy surgery （phlegm and dampness stasis syndrome） were randomly divided into 2 groups，with 30 cases in each group.The treatment group was treated with dissipating phlegm and stasis method （modified Guizhi Fuling Decoction） on the basis of oral progesterone capsules after surgery，and the control group was treated solely with progesterone capsules.The clinical effects of the 2 groups were compared.Results：The recurrence rate of treatment group was lower than that of control group，but there was no significant difference（P>0.05）.The 2 groups had the same effects in improving the thickness of the endometrium.The treatment group was superior to the control group in improving the abnormal menstrual period.The difference between the 2 groups was statistically significant（P<0.05）.In terms of side effects，the treatment group was significantly lower than the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05） In the improvement of TCM symptoms，the treatment group was superior to the control group.Conclusion：The treatment of endometrial polyp patients after hysteroscopic surgery was better than the sole use of progesterone capsules.

Keywords Dissipating phlegm and stasis method; After endometrial polyp surgery; Relapse; Recurrence of phlegm and dampness stasis syndrome; Modified Guizhi Fuling Decoction; Progesterone capsule

目前宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)為治療子宮內(nèi)膜息肉的主要方法，但宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]，因此術(shù)后多用激素藥物進(jìn)行輔助治療，但存在較多不良反應(yīng)。而中醫(yī)治病求本，著重從整體改善患者的癥狀和體征，達(dá)到治病防病的目的。對(duì)于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)術(shù)后的患者可考慮運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行防治，中醫(yī)治療疾病因人制宜，因地制宜，因時(shí)制宜，根據(jù)患者所處的地理位置及飲食生活習(xí)慣的不同，辨證論治。因中山地處嶺南地區(qū)，氣候炎熱并且潮濕，人們喜食冷飲、涼茶及糖水，根據(jù)本地的氣候及人們的飲食生活習(xí)慣，患者多有痰濕瘀結(jié)證，故采取化痰祛瘀法進(jìn)行治療，本次研究采用中藥方劑桂枝茯苓湯加減配合黃體酮膠囊口服對(duì)子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)后患者（痰濕瘀結(jié)證）進(jìn)行治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月中山市黃圃人民醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后患者（痰濕瘀結(jié)證）60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組30例。詳細(xì)記錄患者一般情況及生育、月經(jīng)情況。2組患者在年齡、病程長(zhǎng)短、病情輕重程度、中醫(yī)證候等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照謝幸主編的人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版教材有關(guān)子宮息肉的診斷;2）中醫(yī)診斷及中醫(yī)證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》（張玉珍主編的普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材）中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合子宮內(nèi)膜息肉西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡大于18周歲而且有性生活者;3）均采用宮腔鏡手術(shù)治療的患者;4）自愿參加此項(xiàng)研究，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;2）合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎等內(nèi)科疾病者;3）嚴(yán)重傳染病者;4）無(wú)法配合調(diào)查研究者，如患有嚴(yán)重認(rèn)知障礙（癡呆）、精神障礙性疾病等;5）依從性差不愿配合調(diào)査者;6）資料不全影響統(tǒng)計(jì)者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療過(guò)程中患者不能耐受藥物治療主動(dòng)退出者;2）治療過(guò)程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病，不能繼續(xù)參與此研究者;3）其他原因退出本研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀(guān)察組 觀(guān)察組的給藥方法：術(shù)后第1次月經(jīng)周期第16天起開(kāi)始服用黃體酮膠囊，200 mg/d，睡前1次口服，連服10 d，同時(shí)在口服黃體酮膠囊的基礎(chǔ)上口服中藥桂枝茯苓湯加味（方藥組成：茯苓20 g、制鱉甲15 g、桃仁15 g、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)各12 g，赤芍、桂枝、昆布、海藻、牡丹皮各9 g），可根據(jù)患者具體情況加減一到兩味藥物，囑患者自術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮前7 d開(kāi)始服用，連服15 d，1劑水煎取汁300 mL分2次服用，由康美藥業(yè)統(tǒng)一煎煮，早晚飯后半小時(shí)溫服，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。

1.6.2 對(duì)照組 對(duì)照組術(shù)后第1次月經(jīng)周期第16天起開(kāi)始服用黃體酮膠囊，200 mg/d，睡前1次口服，連服10 d，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。治療期間2組同時(shí)進(jìn)行常規(guī)健康教育。治療期間不服用其他藥品，以免影響療效判斷。

1.7 觀(guān)察指標(biāo) 2組患者分別于治療前、治療3個(gè)月后及停藥3個(gè)月后、9個(gè)月后跟蹤隨訪(fǎng)，觀(guān)察2組患者臨床復(fù)發(fā)情況、子宮內(nèi)膜厚度變化、月經(jīng)異常情況、中醫(yī)證候改變和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)臨床癥狀和宮腔鏡檢查確定患者子宮內(nèi)膜息肉臨床復(fù)發(fā)率，凡在術(shù)后3～12個(gè)月宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉者為復(fù)發(fā)。通過(guò)彩超檢查子宮內(nèi)膜厚度，正常子宮內(nèi)膜厚度5～10 mm。患者中醫(yī)證候改善通過(guò)中醫(yī)望聞問(wèn)切綜合判斷。月經(jīng)異常通過(guò)問(wèn)診調(diào)查，凡出現(xiàn)不規(guī)則子宮出血和閉經(jīng)定為月經(jīng)異常?；颊卟涣挤磻?yīng)通過(guò)隨訪(fǎng)檢查得出結(jié)論，凡治療后出現(xiàn)胃脘部不適、惡心、頭暈、突破性出血、陰道點(diǎn)狀出血、乳房腫脹等癥狀，排除其他病因定為藥物不良反應(yīng)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 2組患者手術(shù)治療后3個(gè)月內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)，6個(gè)月后對(duì)照組有1例復(fù)發(fā)，12月后觀(guān)察組和對(duì)照組各有1例復(fù)發(fā)。觀(guān)察組總復(fù)發(fā)率為3.33%，對(duì)照組為6.67%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度比較 治療后2組患者子宮內(nèi)膜厚度均小于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者治療后月經(jīng)異常情況度比較 手術(shù)前觀(guān)察組月經(jīng)異常率為93.33%，對(duì)照組月經(jīng)異常率為90.00%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月觀(guān)察組無(wú)月經(jīng)異常者，對(duì)照組月經(jīng)異常有2例;術(shù)后12個(gè)月，觀(guān)察組經(jīng)異常者有2例，對(duì)照組經(jīng)異常者4例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者治療后中醫(yī)證候改善情況 中醫(yī)證候主要是從患者的月經(jīng)情況、舌象、脈象等3個(gè)方面作比較，經(jīng)治療后觀(guān)察組中醫(yī)證候的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較 患者術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月，同時(shí)觀(guān)察不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)惡心、頭暈癥狀4例，出現(xiàn)突破性出血、陰道點(diǎn)狀出血3例，出現(xiàn)乳房腫脹1例，其心、肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，停藥后癥狀均消失，未予以藥物治療，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%;觀(guān)察組出現(xiàn)胃脘部不適、惡心癥狀2例，未予以藥物治療，停藥后癥狀消失，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%;2組患者心、肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)均在正常范圍。觀(guān)察組不良反應(yīng)低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉[2]是子宮局部?jī)?nèi)膜過(guò)度生長(zhǎng)所致，主要由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成。在AUB原因中20%～39%為子宮內(nèi)膜息肉。它可以發(fā)生于生育期的任何年齡，可引起月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則流血及不孕。極少數(shù)可引起惡變。其發(fā)病高危因素有：1）內(nèi)分泌因素：子宮內(nèi)膜息肉的形成與雌激素水平過(guò)高密切相關(guān);2）炎性反應(yīng)因素：長(zhǎng)期婦科炎癥刺激、宮腔異物刺激、手術(shù)操作或機(jī)械刺激等都可引起子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生;3）年齡的增長(zhǎng)、高血壓、肥胖、糖尿病等也是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的高危因素。目前診療手段不斷提高，可較早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。在治療該疾病中，西醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的治療目的主要是祛除病灶，消除或改善癥狀，避免復(fù)發(fā)。目前宮腔鏡[3-8]是治療子宮內(nèi)膜息肉最常用的手段。但是在術(shù)后具有一定的復(fù)發(fā)情況。近年來(lái)有大量研究說(shuō)明術(shù)后口服激素類(lèi)藥物在改善月經(jīng)量色質(zhì)、子宮內(nèi)環(huán)境及內(nèi)膜厚度、術(shù)后復(fù)發(fā)等方面有一定療效，但是激素類(lèi)藥物僅僅是針對(duì)性的激素調(diào)整，不可兼顧患者個(gè)體的體質(zhì)的不同及整體癥狀的調(diào)整，而且有較多的不良反應(yīng)，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在改善患者癥狀及體質(zhì)方面有優(yōu)勢(shì)[9-10]，如何使宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合孕激素及中藥治療發(fā)揮最大的療效，值得臨床研究。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)明確的子宮內(nèi)膜息肉病名，根據(jù)其不同的臨床表多見(jiàn)于“月經(jīng)過(guò)多”“崩漏”“癥瘕”等異常陰道流血的疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[11-13]本病發(fā)病機(jī)制主要由腎、肝、脾三臟功能失調(diào)所致沖任的損傷為“本”，痰瘀互結(jié)為“標(biāo)”，病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。因中醫(yī)[14]治病強(qiáng)調(diào)整體觀(guān)，因地制宜，因人制宜，人的體質(zhì)及生活習(xí)慣與疾病的發(fā)生密切相關(guān)，根據(jù)不同的證候、體質(zhì)辨證論治。由于中山地區(qū)處于嶺南地區(qū)全年氣候多半潮濕炎熱，脾屬土，喜燥而惡濕，長(zhǎng)期居住在此脾胃易受濕氣困阻，失于健運(yùn)，則易生痰濕;目前隨著生活水平的不斷提高，飲食肥甘厚膩，亦容易傷及脾胃;嶺南地區(qū)由于氣候炎熱，室內(nèi)生活工作場(chǎng)所多配空調(diào)冷氣，人們喜食冷飲、習(xí)慣飲降火苦寒涼茶易傷脾胃之陽(yáng)?，F(xiàn)在生活壓力較多，生活節(jié)奏較快，諸多患者飲食生活欠規(guī)律，易傷脾腎。脾腎二臟之陽(yáng)受損，水濕聚而成瘀，痰飲留阻于胞宮，日久不化則成癥瘕，則易形成息肉。由于以上諸多因素的作用，患者多為痰濕瘀結(jié)證。而化痰祛瘀中藥可有助于恢復(fù)患者內(nèi)環(huán)境的平衡，減少痰濕的形成的同時(shí)活血化瘀消癥瘕，可降低子宮內(nèi)膜息肉再次復(fù)發(fā)的機(jī)率。本研究的方藥中赤芍、桃仁、莪術(shù)、牡丹皮、當(dāng)歸可活血化瘀，鱉甲、海藻、昆布軟堅(jiān)散結(jié)，桂枝、茯苓溫通血脈、健脾化濕。本方組方特點(diǎn)：1）辛甘同行，溫涼并用。辛能散能行，具有行氣活血、開(kāi)郁散結(jié)的作用，有祛瘀消癥之效;甘味藥可緩，和中，在峻攻的藥物中既能扶正，又可緩和藥物的峻烈之性;溫能通行，暢通經(jīng)脈，涼可清郁之伏火。2）痰瘀同治，側(cè)重血分。癥瘕多為血瘀夾痰。瘀與痰在本病之中雖有先后側(cè)重，但病程較長(zhǎng)，日久則互相膠結(jié)，相互為病，互為因果。本方以辛溫行血藥物入血分以活血化瘀，佐以海藻、鱉甲、昆布以軟堅(jiān)散結(jié)化痰，使瘀去而痰化，以收痰瘀同治之效。3）攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。治療中注意培補(bǔ)脾腎，調(diào)整月經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究顯示：赤芍、桃仁、莪術(shù)、牡丹皮、當(dāng)歸、鱉甲、海藻、昆布等都具有：改善血液循環(huán)作用，抗血栓形成及抗血液凝固作用，能抑菌并增強(qiáng)免疫功能的作用?；钛龅乃幬颷15]可以從根本上改變子宮內(nèi)膜血液循環(huán)狀態(tài)，改善月經(jīng)情況并降低息肉的復(fù)發(fā)率。茯苓藥性平和，利濕而不傷正氣。具有抗腫瘤、抗癌作用。本研究結(jié)果顯示，以化痰祛瘀為治療大法，調(diào)理改善子宮內(nèi)環(huán)境，配合黃體酮膠囊口服能夠有效改善患者癥狀和體征，調(diào)理月經(jīng)，降低復(fù)發(fā)。運(yùn)用化痰祛瘀中藥健脾祛痰濕兼顧活血化瘀可以達(dá)到防治疾病的目的，而且采用中西醫(yī)結(jié)合治療，使用中藥可減少黃體酮膠囊的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)明顯減少，并且使中醫(yī)學(xué)得到繼承發(fā)展和創(chuàng)新，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2019-03-02收稿 責(zé)任編輯：王楊）