潘奎安

急性闌尾炎是臨床工作中常見的外科疾病。得益于超聲波技術的提高，彩色高頻超聲在臨床診斷中的應用越來越廣，充分發(fā)揮高頻探頭分辨率高的優(yōu)點來彌補低頻探頭的不足，采用高低頻探頭聯(lián)合可以很好的顯示闌尾的形態(tài)，并根據不同類型的闌尾炎的聲像圖特點為臨床醫(yī)師提供最大限度的影像信息，提高臨床診斷的符合率，服務好臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2018年7月至2019年3月，通過超聲檢查診斷出闌尾炎的83例。其中男性51例，女性32例，年齡是在15～57歲。部分患者表現為臍周及右下腹壓痛，反跳痛，食欲減退，腹脹發(fā)熱，血液常規(guī)檢測多數白細胞總數明顯升高，中性粒細胞增高，具有下列初步診斷的患者：1.急性闌尾炎2.右下腹疼痛原因待查。

1.2 方法：使用飛利浦HD11XE型彩色多普勒超聲診斷儀，低頻探頭頻率為5-2MHZ，高頻探頭頻率為12-3MHZ，闌尾炎患者在診斷時采取仰臥位，膀胱可適度充盈。闌尾的位置變異比較大，首先在右下腹使用腹部的低頻探頭進行腎臟輸尿管的常規(guī)檢查，以此排除泌尿系統(tǒng)疾病的可能，以及排除腹腔的腫塊，腹腔內的游離液體以及擴張的輸尿管，對于女性需要排除子宮附件等一些疾病，另外注意和患者多交流，可以有針對性的問一些問題，曾經有一例張姓患者，男，36歲，當時以腹痛待診來的，常規(guī)闌尾探查未見異常，右側輸尿管結石、右側疝氣均不是，但是患者右下腹疼痛明顯，最后細致檢查后發(fā)現是血管夾層，從髂血管分叉處撕脫，延髂外血管向下，很少見的病例，最后手術也證實了上述診斷，很慶幸當時自己多問了問，探查闌尾時一定要認真觀察闌尾區(qū)和其他及周圍的改變，掃查闌尾時從右上腹到右下腹逐一掃查尋找結腸帶結腸帶消失的地方即為盲腸的部位，然后切換成高頻探頭，深度為4～6厘米，闌尾則開口于回盲部，如果患者腸氣干擾較多，則囑咐患者采取左側臥位探查闌尾位置，一般情況下可以較好的顯示闌尾，發(fā)現闌尾后應注意單一切面形成的假象，必須在此部位多個切面掃查，確定闌尾盲端的存在，因為腹腔只有一個有盲端的空腔臟器，就是闌尾，一旦確定了盲端的存在，也就找到了闌尾，觀察闌尾大小，形態(tài)邊界內部回聲管壁及周圍回聲的情況，并測量闌尾的長度及寬度，壁的厚度以及邊緣的銳利度，觀察腔內的回升是否與周圍鄰近組織有粘連。經手術證實得出診斷的符合率。

2 結果

在83例急性闌尾炎篩查患者中，單純性闌尾炎28例占34%，化膿性闌尾炎25例，占30%，壞疽性闌尾炎占16例占19%，闌尾周圍膿腫的14例占16%，低頻探頭診斷26例，診斷符合率31%，高頻探頭診斷71例，診斷符合率86%，低頻探頭超聲診斷集中在患急性闌尾炎及闌尾炎周圍膿腫的病例上。超聲對急性闌尾炎的診斷是確切的，尤其是高頻探頭對闌尾邊界、形態(tài)、內部回聲等細節(jié)顯示的更為清晰。

3 闌尾炎的聲像圖特點①。

3.1 單純性闌尾炎，右下腹腹腔內顯示闌尾呈長條狀或蚯蚓狀具有盲端的管狀結構，直徑大于7mm，大多數在10mm以下，闌尾有輕度腫脹。呈一個具有盲端的管狀結構，加壓探頭不變形。盲端管壁水腫呈低回聲，闌尾管壁完整，連續(xù)性未見中斷，厚約1.5～2mm，闌尾粘膜充血水腫，其周圍滲液較少或者不明顯。

3.2 化膿性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，粘膜層明顯增厚，因滲出與周圍組織粘連似有漿膜層的中斷，粘膜層大部分中斷，長軸切面呈明顯腫脹的長管狀或蚯蚓狀的結構，直徑大多在1cm以上，管壁呈雙層，橫切呈“同心圓”樣，厚2～6個毫米回聲不均勻，尾腔內充滿無回聲，可出現高低回聲不等的光點，透射性差，也可出現糞石強回聲團，后方伴有聲影，回盲部的腸系膜淋巴結腫大，右下腹腔內可見較多的游離液性區(qū)。

3.3 壞疽性闌尾炎，闌尾由于積膿，導致梗阻，闌尾正常形態(tài)消失，外形明顯腫脹失常，直徑20mm以上，管壁結構層次紊亂不清，腔內強弱不等，可見蜂窩狀的低回聲包回聲和周圍組織分界不清，相互粘連與化膿性闌尾炎較難區(qū)分，此時聲像圖上顯示闌尾管腔全部或者是部分壞死變形、結構消失，其周圍腹腔可見有較多的游離液區(qū)，則提示闌尾已經穿孔。

3.4 闌尾周圍膿腫，闌尾正常形態(tài)消失，結構辨認不清，多呈不對稱性的管壁增厚腫脹，回聲減低，管壁回聲連續(xù)中斷、破潰，闌尾區(qū)形成邊界模糊，回聲強弱不等大小不一的不規(guī)則液性暗區(qū)，部分其周圍可見大網膜高回聲包裹，該包塊活動度差，周圍腸管相互粘連，包裹超過水腫，增厚腸蠕動減弱，如果闌尾已經壞死，則在暗區(qū)內可發(fā)現不規(guī)則的條索狀氣體回聲，并常常伴有腸系膜的淋巴結腫大。

3.5 異位闌尾，較為少見，本文不做過多討論，筆者曾確診過一例高位闌尾，闌尾位于臍右上方約1.3cm處，患者表現極不典型，平素喜歡飲酒，臨床診斷考慮過：胃痙攣、胃炎、胰腺炎、腸痙攣等等，術后闌尾短而粗，闌尾長度只有1.3cm。這種情況下節(jié)段探查腸管聯(lián)合最痛點多方位尋找闌尾，找到回盲部，確定盲端的存在，即可確定闌尾。

4 討論：

正常人闌尾管腔連續(xù)完整，其結構在聲像圖上可分三層，從內向外第1層強回聲為粘膜層，第2層層弱回聲為肌層，第3層層強回聲為漿膜層。一端連于盲腸末端，另一端游離，管腔內可見少量的無回聲區(qū)，部分可見少許強回聲氣體及內容物，一般很少見到闌尾有蠕動的征象，正常闌尾一般情況下，橫斷面呈圓形或者是橢圓形，以圓形為多。平均直徑是5mm，腔內可無內容物也可見氣體液體及糞渣等。加壓可使闌尾滑動形態(tài)改變及腔內容物流動，因個體差異解剖變異及受到腸道氣體及內容物等相關因素的影響，導致正常狀態(tài)下的闌尾顯示相對比較困難。

急性闌尾炎的發(fā)病基本原因②是淋巴濾泡的明顯增生糞石異物、腫瘤、炎癥狹窄等等梗阻危急性闌尾炎發(fā)病的最基本的因素，其中，糞石梗阻最為常見，約占1/3，闌尾為一細長的管腔，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻，大量粘液在腔內儲留，使腔內壓力逐漸升高，過高的壓力可壓迫黏膜使其出現壞死及潰瘍，為細菌的入侵創(chuàng)造了有利的條件。如腔內壓力持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成、闌尾壁水腫及缺血，腔內細菌可滲透到腹腔，炎癥時動脈也受阻，使部分甚至整個闌尾發(fā)生壞死，與闌尾的周圍組織聲像圖差異明顯，闌尾炎可分為單純性闌尾炎，化膿性闌尾炎，壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫，單純性闌尾炎時表現為輕度腫脹的管壁結構粘膜和粘膜下局部的炎癥粘膜充血，所以超聲顯示已粘膜增厚為主，急性化膿性闌尾炎又稱蜂窩組織炎性闌尾炎，漿膜面高度充血水腫，內層較強回聲帶代表闌尾黏膜層，中間低回聲代表了水腫的闌尾壁的肌層，強回聲糞石后方可伴有身影，尤其是闌尾根部的腸結石，嵌頓時聲像圖更為典型。闌尾周圍因有少量炎性滲出液而呈現無回聲，有時可見到強回聲帶包裹，為腹腔大網膜。闌尾周圍腸蠕動減弱，回盲部腸管常水腫、增厚。急性壞疽性闌尾炎管壁已全層或部分壞死，表面及周圍有大量膿性滲出物，管壁明顯不均勻增厚、層次不清，回盲部腸管水腫明顯，相互粘連，闌尾穿孔時并發(fā)腹膜炎可引起腸麻痹。闌尾周圍膿膿腫時，由于低頻和高頻探頭均易發(fā)現混合性的包塊，形態(tài)不規(guī)則，周圍可見不規(guī)則高回聲包裹，位置相對固定較易診斷，超聲診斷急性闌尾炎的病理基礎是闌尾充血水腫，腔內液體滯留，從而引起一系列的超聲聲像圖的改變，高頻超聲在不同類型的闌尾炎診斷上也會出現不同的聲像圖，相對易于區(qū)分，與術后病理表現基本一致。為臨床工作提供了較好的診斷依據。

本組病例中需要注意以下幾點，1.闌尾一定要全程掃查，尤其是盲端的確定，另外很多闌尾炎近端都是正常的，僅僅在遠端發(fā)生一些炎癥和腫脹，一定要仔細觀察。2.掃查闌尾時要同時掃查右上腹，排除右側輸尿管結石的存在，女性要掃查附件，特別是右側髂窩發(fā)現積液時，一定要排除宮外孕、黃體破裂等疾病的可能。3.腹腔淋巴結的描述也是必要的，特別是兒童。4.闌尾顯示不清，使用逐漸加壓的方法來驅趕腸氣，必要時經側腹掃查結腸后位闌尾。5.確定闌尾炎后建議在體表做好標記，超聲描述中對闌尾深度進行描述，方便臨床。這樣可以加強和臨床的聯(lián)系，更好的為臨床提供診斷幫助。6.檢查過程中可以和患者進行一些針對性的交流，不要輕易否定患者的主觀癥狀，多多思考，例如本人遇到的那例也是唯一一例右側髂血管夾層患者。

綜上所述：高頻探頭探查闌尾準確性、特異性及敏感性均是比較高的，采用高低頻聯(lián)合尋找闌尾能夠直觀顯示闌尾的位置和炎癥的嚴重程度，而且能夠對容易混淆的胃腸道穿孔、右側輸尿管結石、右側宮外孕、黃體破裂等急腹癥做出準確的區(qū)分和判斷。

參考文獻

[1] 段宗文，王金銳 臨床超聲醫(yī)學（下冊），北京：科學技術文獻出版社，2017，1221-1223.

[2] 陳孝平，汪建平 外科學第八版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，385-386.