段玲 周鳳玲

【摘? 要】總結(jié)中長導(dǎo)管靜脈輸液治療的護理。認為護理重點是置管前做好患兒及家屬解釋，消除患兒恐懼，取得家屬的同意及患兒的配合;置管時嚴(yán)格無菌操作、動作輕柔及助手的配合;置管后做好更換敷料、沖管、封管工作，妥善固定防止導(dǎo)管脫出，強調(diào)健康教育，重視并發(fā)癥的預(yù)防及護理，正確拔管。50例中置管時間最長92 d、最短11 d，發(fā)生穿刺點出血3例、靜脈血栓1例。

【關(guān)鍵詞】靜脈輸液;導(dǎo)管;護理

兒科監(jiān)護室的患兒病情危重，療程長，因肥胖、水腫、消化道疾病或其它疾病因素較長時間禁食，需長期大量輸液，輸注液體中許多成分對靜脈刺激大，加上反復(fù)穿刺，造成靜脈變硬、變細，使穿刺難度增加或穿刺失敗。中長導(dǎo)管較PICC導(dǎo)管價格便宜，使用塞丁格技術(shù)穿刺成功率高，便于家屬接受及臨床推廣。為保護靜脈通道，減輕患者痛苦，2016年10月至2017年10月，我科對50例患兒選用中長導(dǎo)管行靜脈輸液，現(xiàn)將應(yīng)用及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組50例，男34例，女16例;年齡10月一14歲，平均年齡7歲;重癥肺炎25例，上消化道出血3例，嚴(yán)重感染伴NEC6例，急性胰腺炎2例，重癥腦炎5例，先心伴肺動脈高壓7例，重癥腎病綜合癥2例;置管靜脈：貴要靜脈37例，肱靜脈9例，頭靜脈2例，大隱靜脈2例; 1次性置管成功40例，6例因患兒不配合穿刺誤差導(dǎo)致導(dǎo)絲送人失敗，改為另1靜脈重新穿刺，置管成功;輸注藥物：前列地爾，多巴胺等血管活性藥物，胺碘酮，鈣劑，TPN，電解質(zhì)，甘露醇等，其中31例需24 h維持用藥。

1.2用物準(zhǔn)備：常規(guī)物品，外加中長導(dǎo)管，尖端可裁剪。塞丁格穿刺套件包。B超儀及無菌超聲保護套。

1.3操作人員

由工作5年以上具有靜療?？瀑Y質(zhì)的主管護師及具備相關(guān)資質(zhì)。

1.4操作步驟

1.4.1操作前評估

由醫(yī)生評估病情，跟家屬解釋置管目的，簽署置管同意書并下達醫(yī)囑，靜療護士評估患者血管及有無置管禁忌癥，向患兒及家屬行置管宣教，取得其配合。

1.4.2確定穿刺點

用超聲探頭對患者進行雙側(cè)上肢血管評估，預(yù)穿刺點血管內(nèi)徑需大于導(dǎo)管內(nèi)徑的3倍，預(yù)穿刺點在肘上2～5cm，首選貴要靜脈，其次肱靜脈，正中靜脈，頭靜脈，不需步行患兒可選擇下肢大隱靜脈進行穿刺。

1.4.3測量導(dǎo)管置入長度與臂圍

患兒排便排尿后去枕平臥位，穿刺側(cè)手臂與軀干成90°。測量置入長度：從預(yù)穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下返折至第三肋間的長度[1]，測臂圍：用軟尺在肘窩上5cm[2]（根據(jù)患兒手臂實際情況而定，需注明測量方法）處，繞上臂一圈松緊適宜。

1.4.4局部皮膚消毒

助手用2%洗必泰以穿刺點為中心從內(nèi)到外螺旋式摩擦消毒皮膚各3遍，面積大于20 cm2×20cm2（過小或不配合患兒消毒整個包括指尖的手臂），待干。

1.4.5最大化的無菌屏障及無菌物品準(zhǔn)備

操作者戴口罩洗手戴手套、穿手術(shù)衣，無菌治療巾及壓脈帶墊于患兒消毒后的手臂下，不配合患兒需一助手戴手套固定消毒手臂。鋪手術(shù)巾、洞巾，保證最大無菌屏障。用無菌生理鹽水浸泡導(dǎo)管，打開中長導(dǎo)管穿刺針塞丁格4.5 F套件包，備齊用物有序放置。彩超探頭涂好藕合劑后，助手協(xié)助及套上無菌保護套。

1.4.6操作中

操作者取坐位，2%利多卡因局部麻醉穿刺點，左手持無菌探頭，右手持塞丁格穿刺針，視線直視超聲屏幕，穿刺成功見回血，送導(dǎo)絲10cm—15cm，穿刺點采用破皮器無創(chuàng)破皮后將外鞘一起沿導(dǎo)絲送入，拔出導(dǎo)絲及內(nèi)鞘，通過置管鞘置入中長導(dǎo)管至預(yù)穿刺長度，抽回血，B超下檢查頸內(nèi)及鎖骨下靜脈導(dǎo)管影像。導(dǎo)管正常位置時，拔出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，常規(guī)藻酸鹽止血，無菌敷料妥善導(dǎo)管后采用內(nèi)外棉球交叉固定法[3]的改良九折紗布塊十字交叉加壓止血。對于不配合的患兒全程需助手固定穿刺手臂及肩胛，必要時遵醫(yī)囑口服水合氯醛等鎮(zhèn)靜方式。

1.4.7導(dǎo)管位置篩查

操作者用10 mL NS沖洗導(dǎo)管，同時助手用超聲探頭篩查頸內(nèi)靜脈有無水花，導(dǎo)管亮點，判斷導(dǎo)管有無異位頸內(nèi)靜脈。

1.4.8操作后

注明置管日期，完善操作記錄。向患兒及家屬交代注意事項。X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。

2 結(jié)果

本組置管時間11?92 d（48均在出院時拔出導(dǎo)管，2例完成治療療程后拔出導(dǎo)管），X線檢查均在上腔靜脈。無靜脈炎，1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病綜合癥發(fā)生血栓，3例發(fā)生穿刺點滲血。

3 護理

3.1置管前護理

置管前向患兒家屬講解長期大量輸液、藥物的刺激可增加對靜脈的損害，使血管脆性和透性增高，易發(fā)生血管痙攣、靜脈炎、滲出等引起劇烈疼痛[4]。反復(fù)多次靜脈穿刺對血管造成損傷，給再次穿刺及一次穿刺成功帶來困難，而使用中長導(dǎo)管置管，液體通過導(dǎo)管進入血管，被迅速稀釋，從而有效保護了上肢血管網(wǎng)，減輕了藥物對外周血管的損傷，減少化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。告知家屬應(yīng)用中長導(dǎo)管輸液可能發(fā)生的并發(fā)癥及費用情況，同意置管后簽署置管同意書。

3.2置管時護理

置管操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，注意保暖;送導(dǎo)絲及導(dǎo)管遇阻力時不可強行送管，適當(dāng)調(diào)整患兒穿刺側(cè)肢體位置，使上肢肌肉放松，或稍作停頓后再送管，仍無效應(yīng)更換血管置入。

3.3置管后護理

3.3.1更換敷料 導(dǎo)管置入后第48h之內(nèi)更換敷料，以后每周更換1 ～2次，有滲血、敷料卷邊打濕后及時更換。本組均在穿刺后第2天更換敷料，以后每周更換1次;3例出血后及時更換敷料。

3.3.2沖管? 靜脈輸液量較少的患者在每次輸液前及輸液后沖管;如24 h持續(xù)靜脈輸注及TPN長時間輸注，每8h沖管;輸注血液制品后及時沖管。沖管液采用10 mlNS，用脈沖式?jīng)_洗，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于將導(dǎo)管內(nèi)的殘留物沖洗干凈。沖管時如果推注阻力較大，可增加NS用量。本組在輸液前后用10mlNS脈沖式?jīng)_管，31例需24 h維持用藥者，每8h沖管1次。

3.3.3封管? 采用脈沖式正壓封管的方法，防止血液回流入導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。用10ml以上注射器抽取0U一10U/ml肝素液3ml一5ml，將針頭斜面退至肝素帽，采用脈沖式推注封管液，當(dāng)注射器中剩0.5ml一1ml時，采用邊退邊推（推的速度大于退的速度）正壓封管方法，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液。

3.3.4防止導(dǎo)管脫出? 每班觀察導(dǎo)管有無脫出并交接班;給患兒護理及治療時，不牽拉導(dǎo)管;囑患兒衣服宜寬松袖口不宜過緊，穿脫衣服時注意先穿置管側(cè)，后脫置管側(cè)：敷料潮濕卷邊松動及時更換;勿做劇烈的手臂運動。本組無導(dǎo)管脫出。

3.3.5并發(fā)癥的預(yù)防及護理

3.3.5.1穿刺點出血? 置管置入鞘較粗、患兒凝血功能欠佳、穿刺后局部按壓時間不夠及穿刺24h內(nèi)置管側(cè)手臂活動過度是造成置管后出血的主要原因。置管時，導(dǎo)管送入拔出插管鞘時，立即在局部按壓止血，按壓時間根據(jù)患者的凝血情況而定。在置管后1～2d有少量滲血為正?，F(xiàn)象，大部分患者在置管后第2天不會再有滲血。本組因采用無創(chuàng)破皮技術(shù)，敷料外用九折紗布十字交叉法加壓固定，僅有3例穿刺后第2天穿刺點仍有少量出血，予更換敷料并加壓包扎，減少置管肢體大力牽拉等活動，穿刺點未再出血。

3.3.5.2感染? 目前認為，引起靜脈置管穿刺點局部感染與患者抵抗力低下、操作者未嚴(yán)格無菌操作、導(dǎo)管材質(zhì)、穿刺部位、留置時間有關(guān)[5]。穿刺前評估患兒病情及正確選擇穿刺部位并嚴(yán)格消毒，穿刺過程中最大無菌屏障鋪巾及嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)格每周一次導(dǎo)管維護，肝素帽或無針正壓接頭每周更換1次，輸入血液制品及TPN后或取下時肝素帽時及時更換，穿刺處有滲血滲液、敷料潮濕卷邊松動及時更換，維護時消毒范圍大于敷料范圍。當(dāng)發(fā)生可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)做外周及導(dǎo)管雙份學(xué)培養(yǎng)。本組未發(fā)生感染。

3.3.5.3導(dǎo)管堵塞機械性堵管的原因有導(dǎo)管扭曲、打折等;血栓性堵管因患兒疾病的原因?qū)е卵吼こ矶雀?、血液反流、?dǎo)管維護不當(dāng)?shù)?非血栓性導(dǎo)管堵塞多是由藥物導(dǎo)致的，如：藥物結(jié)晶沉積，粘稠度高黏附沉積于管壁而未按要求沖管，某些特殊藥物需要專用的沖管液而未使用沖管液或沖管方法不當(dāng)[6]。導(dǎo)管堵塞處理在確保導(dǎo)管沒有打折、患兒體位恰當(dāng)時進行，用20ml注射器緩慢回抽，嘗試抽出血凝塊或回血（不可用暴力，防止導(dǎo)管破裂），或用10000 U/ml的尿激酶通管。本組未發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

3.3.5.4機械性靜脈炎? 由于反復(fù)的靜脈穿刺或?qū)Ч苣Σ领o脈血管內(nèi)膜所致，好發(fā)于穿刺點上方8cm一10cm處[7]。穿刺前選擇導(dǎo)管型號為滿足靜脈治療最小型號的導(dǎo)管;穿刺時動作輕柔、準(zhǔn)確，減少對血管的機械性刺激和損傷;避開關(guān)節(jié)處血管穿刺。本組未發(fā)生機械性靜脈炎。

3.3.5.5導(dǎo)管相關(guān)性血栓? 指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。跟患兒的疾病或用藥，導(dǎo)管型號過大、數(shù)目過多、材質(zhì)、尖端位置及感染，操作者的責(zé)任心、規(guī)范操作及熟練程度有關(guān)。穿刺前對病人的整體評估、選擇正確的導(dǎo)管、合適的穿刺血管及穿刺部位、規(guī)范的操作及一次性穿刺成功以及充分的健康教育（置管側(cè)肢體的功能鍛煉及充足的飲水量）是預(yù)防血栓的關(guān)鍵。如果患兒手臂腫脹超過置管前2cm，結(jié)合臨床實驗室檢查結(jié)果可以確診。發(fā)生血栓時，立即抬高患肢制動，邀請血管外科會診并遵醫(yī)囑抗凝治療。本組一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病患兒發(fā)生附壁血栓，分析原因是患兒血液黏稠度高，功能鍛煉少，置管側(cè)肢體的受壓以及穿刺者操作不熟練造成。予以抬高患肢制動，低分子肝素抗凝兩周后出院前拔管，未發(fā)生肺栓塞等。全程仍使用導(dǎo)管輸液。

3.3.6拔管? 拔管前向患兒講述拔管過程，緩解患者的緊張心理?；颊呷∑脚P位，置管側(cè)上肢充分外展與軀體成90°，緩慢拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管是否完整，按壓穿刺點10min，并用無菌紗布覆蓋穿刺點24 h，指導(dǎo)患者拔管后24 h內(nèi)盡量減少置管肢體活動，以防止出血。

4 小結(jié)

中長導(dǎo)管價格便宜，B超引導(dǎo)下賽丁格置管成功率高，并發(fā)癥少。置管前取得患兒合作，置管時嚴(yán)格無菌操作及適當(dāng)?shù)闹w固定，置管后正確更換敷料、沖管、封管，預(yù)防穿刺點出血、感染、導(dǎo)管堵塞、機械性靜脈炎，導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥發(fā)生，是成功留置中長導(dǎo)管的關(guān)鍵，保證了治療的連續(xù)性及有效性。

參考文獻

[1] 喬愛珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理.北京：人民軍醫(yī)出版社.2010，9（1）：42--43.

[2] 朱洪琪，穆傳紅.超聲引導(dǎo)配合改良塞丁格技術(shù)在小兒 PICC 置管中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（18）.

[3] 吳玉芬.內(nèi)外交叉固定棉球應(yīng)用于PICC加壓止血效果觀察.護理學(xué)雜志，2009，16期.

[4] 許晶芳.化療患者外周靜脈損傷的評估及護理進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007， 16（18）：2635-2636.

[5] 李變娥，張蓉.預(yù)防中心靜脈置管后穿刺部位感染的護理方法[J].家庭護士，2007， 5 （11 ）：30.

[6] 吳玉芬，陳利芬.靜脈輸液并發(fā)癥預(yù)防及處理指引.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016，11（1）327-334.

[7] 張愛琴，曹鳳，劉勤彩.PICC置管后使用電熱墊熱療預(yù)防靜脈炎的觀察l月.中國實用護理雜志，2009，25（4）：59-60.