經腹和經腹膜后途徑腎上腺腫瘤切除術手術方式選擇及相關手術風險評估

武學虎, 張紅雙, 鮑國

腎上腺腫瘤包括功能性及非功能性腫瘤兩類,超過90%的腎上腺腫瘤為良性病變,但腎上腺作為人體重要的內分泌器官,過大或過多的功能性腫瘤都會影響器官分泌,因此需行手術干預[1-2]。但由于腎上腺所處位置較深,又緊鄰脾、肝等重要臟器,所以開放手術操作難度大,為獲得更好的手術視野時常會擴大手術切口,但容易出現(xiàn)肌肉及神經損傷[3-4]。自腹腔鏡技術在1991年被Clayman應用于腎根治性切除后便逐漸成為治療腎上腺腫瘤的首選方案[5-6]。其優(yōu)點在于創(chuàng)傷小,出血少,術后恢復快。目前國內外腎上腺腫瘤切除存在經腹腔途徑和經腹膜后途徑兩種方式,兩種途徑在實際臨床應用中的優(yōu)缺點仍存在爭議[7-8]。為比較經腹腔和經腹膜后途徑切除腎上腺腫瘤的臨床療效及安全性,本研究對淮南新華醫(yī)院47例腎上腫瘤切除術患者進行回顧性研究,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年11月到2019年9月在我院泌尿外科門診確診為腎上腺占位性病變并行腎上腺腫瘤切除術患者47例作為研究對象,納入標準:20～65歲;經MRI或CT檢查確診為腎上腺占位性病變;腎上腺功能性腫瘤或直徑3 cm以上非功能性腫塊;患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標準:既往有腹腔或腹膜后手術史及其他感染性疾病;合并心、肝、腎功能異常;腫瘤直徑超過10 cm;疑似腎上腺癌者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審查并批準施行。按手術方式不同將其分為經腹腔組(23例)和經腹膜后組(24例),兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2 手術方法 兩組術前均留置導尿管及胃管、全身麻醉及控制血壓,并行健側臥位。經腹腔組在鎖骨中線肋緣下、腋前線平臍及肚臍處進行穿刺套管(Trocar)穿刺,切開位于腎上腺處的后腹壁腹膜,經過肝腎韌帶右側切除右側腎上腺腫瘤,經過脾韌帶左側切除左腎上腺腫瘤;經腹膜后組在腋前、后線肋緣下及腋中髂嵴上2 cm進行Trocar穿刺,并通過擴張氣囊來建立氣腹從而置入腹腔鏡,沿腰方肌外緣將側錐筋膜、腰方肌筋膜切開,游離至膈肌下,在上半腎的腎周脂肪囊內找到腎上腺并切除腫瘤。兩組皆通過Hem-O-lok止血夾來控制血管,切斷腎上腺血管從而切除腫瘤。

1.3 觀察指標 ①觀察并記錄兩組患者手術時間、術中及術后總出血量、術后肛門首次排氣時間、中轉開放手術率及住院時間;②分別于手術前及術后24 h抽取患者空腹靜脈血15 ml,檢測血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎上腺素(E)和血清皮質醇(Cor);③觀察并記錄兩組術后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期觀察指標比較 兩組患者手術時間、中轉開放手術率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經腹膜后組出血總量、肛門首次排氣時間、住院時間均低于經腹腔組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者手術前后腎功能比較 兩組Scr、BUN、E、Cor水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組Scr、BUN、E、Cor組內對比術后均較手術前有明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 經腹腔組并發(fā)癥總發(fā)生率17.39%和經腹腔組20.83%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

3 討論

雖然大部分腎上腺腫瘤為良性,但直徑>3 cm的腫瘤仍需通過手術干預方式進行切除,以保護腎上腺正常內分泌[9]。近年來腹腔鏡技術不斷發(fā)展,臨床應用廣泛,利用腹腔鏡可切除絕大多數(shù)的腎上腺腫瘤。經腹腔途徑進行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術解剖標志清晰,而且操作空間較大,成為較普遍的操作術式,但在臨床實踐中易出現(xiàn)臟器損傷,增加手術風險,影響術后恢復,甚至增加中轉開放手術率,嚴重者可危及生命。而經腹膜后途徑操作雖然缺少清晰的解剖標志,但可以減少器官損傷風險[10]。李世杰等[11]對行后腹腔鏡腎上腺切除術的184例腎上腺腫瘤患者的回顧性分析顯示,后腹腔鏡腎上腺切除術具有術野清晰、出血少、手術時間短和并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

表1 兩組患者一般資料比較

注:*為連續(xù)性校正

表2 兩組患者圍手術期觀察指標比較

注:*連續(xù)性校正

表3 兩組患者手術前后腎功能比較

注:與手術前比較,*為P<0.05

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

本研究結果顯示,經腹膜后組出血總量、肛門首次排氣時間、住院時間均低于經腹腔組,而兩組手術時間、中轉開放手術率相比,差異無統(tǒng)計學意義。提示經腹膜后途徑切除腎上腺腫瘤出血更少、創(chuàng)傷小,且能加快術后恢復。傳統(tǒng)腹腔鏡切除腎上腺腫瘤都是經腹腔途徑操作,不僅增加手術難度,且存在術后腸麻痹、粘連性腸梗阻風險,影響術后腸功能恢復,更有可能增加中轉開放手術率[12]。而經腹膜后途徑只需沿腰大肌、腎脂肪囊外游離,從透明腎筋膜經過便能直接抵達腎上腺,不用擔心對腹腔臟器造成損傷,減少因臟器損傷帶來的手術出血。這與趙強等[13]關于經腹膜后與腹膜兩種途徑行腎部手術的Meta分析結果一致。

手術創(chuàng)傷會對腎功能造成一定影響,但本研究兩組Scr、BUN、E、Cor水平組間比較,差異無統(tǒng)計學意義,兩組Scr、BUN、E、Cor組內對比術后均較手術前下降。提示經腹膜后途徑行腎上腺腫瘤切除術不會增加手術對腎功能的損害。兩種入路方式皆為微創(chuàng)手術,對機體造成損傷較小,不會對腎小球濾過能力造成較大影響。E和Cor會在人體受到刺激和壓力時出現(xiàn)較高表達,在一定程度上受到腎上腺腫瘤的影響,術后釋放各種炎性介質會影響補體系統(tǒng)、花生四烯酸代謝途徑從而導致腎上腺分泌增加[14-15]。兩種手術途徑皆能使腎上腺激素分泌異常較快恢復。

經腹腔組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.39%與經腹膜后組20.83%相比,差異無統(tǒng)計學意義。提示從腹膜后途徑切除腎上腺腫瘤并不增加手術并發(fā)癥,安全性較好。值得一提的是,術后發(fā)現(xiàn)經腹膜后組出現(xiàn)少量尿血紅蛋白(RBC)數(shù)異常增多現(xiàn)象,可能是由于經腹膜后手術的牽拉、推移動作或者較長的游離時間導致對腎臟造成機械性損傷所致[16-17]。此外,在手術過程中還發(fā)現(xiàn)腫瘤位于腎上腺外側支時,經腹膜后途徑需游離更多路程等問題,都需要擴大研究樣本量來進一步研究證實經腹膜后途徑切除腎上腺腫瘤的臨床價值。

綜上,經腹腔及腹膜后途徑兩種方式切除腎上腺腫瘤療效相當,但經腹膜后途徑具有出血少、恢復快的特點,可優(yōu)先選擇。