改良膨脹萎陷法界定肺段間交界面的精確性評(píng)估

魏海星 朱燚寧 王琦 陳亮 吳衛(wèi)兵

肺癌是威脅人類健康最常見的惡性腫瘤[1]，手術(shù)是可切除腫瘤的主要治療方法。對(duì)于直徑≤2 cm的磨玻璃密度影（ground-glass opacity, GGO）為主的早期肺癌，大量回顧性文獻(xiàn)認(rèn)為亞肺葉切除可獲得和肺葉切除相同的腫瘤學(xué)療效[2,3]，并且具有保護(hù)肺功能的優(yōu)點(diǎn)[4]。解剖性肺段切除術(shù)是亞肺葉手術(shù)的主要術(shù)式，存在諸多難點(diǎn)，段間交界面的精準(zhǔn)界定是肺段切除術(shù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)膨脹萎陷法認(rèn)為在離斷靶段支氣管后全肺通氣，靶段會(huì)保持萎陷狀態(tài)，余肺膨脹形成段間交界。然而靶段支氣管離斷后，手控氣囊膨肺難以精準(zhǔn)控制，膨肺壓力小則保留段無法完全膨脹，壓力大時(shí)，由于側(cè)枝通氣導(dǎo)致靶段也膨脹，所形成的膨脹萎陷交界線不能準(zhǔn)確反映段間交界。本中心在傳統(tǒng)膨脹萎陷法基礎(chǔ)上提出“改良膨脹萎陷法”界定段間交界面[5]，即在離斷靶段支氣管、血管后，術(shù)側(cè)肺全肺膨脹，等待一段時(shí)間后，靶段膨脹而余肺萎陷形成清晰可見的段間交界。

擴(kuò)大肺段或亞段切除術(shù)是治療肺段間或亞段間結(jié)節(jié)的常用方法，為獲得充足的切緣，肺段間、亞段間交界面的界定準(zhǔn)確性非常重要。肺段間靜脈行走在相鄰肺段之間，回流相鄰肺段的靜脈血流，是肺段交界的客觀分界線。本研究應(yīng)用改良膨脹萎陷法，結(jié)合術(shù)前三維CT支氣管血管成像（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography, 3D-CTBA）和術(shù)中識(shí)別行擴(kuò)大肺段、肺亞段切除術(shù)治療肺段間、亞段間結(jié)節(jié)，以此評(píng)估改良膨脹萎陷法界定段間交界面的精確性和對(duì)擴(kuò)大切除確保安全切緣寬度的有效性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科2014年12月-2019年11月行擴(kuò)大肺段、亞段切除術(shù)的83例患者的資料，其中男26例，女57例，年齡27歲-78歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：位于肺實(shí)質(zhì)外周1/3的磨玻璃狀結(jié)節(jié)（ground-glass nodules, GGN），直徑≤2 cm , 結(jié)節(jié)內(nèi)GGO≥50%。所有患者術(shù)前均行肺結(jié)節(jié)CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）檢查，應(yīng)用“DeepInsight”軟件行3D-CTBA重建，顯示結(jié)節(jié)累及段間靜脈。根據(jù)三維重建模擬手術(shù)路徑確定切除范圍，擴(kuò)大切除結(jié)節(jié)所屬的優(yōu)勢(shì)肺段或亞段，無法確定優(yōu)勢(shì)肺段、亞段時(shí)，選擇較為簡單的肺段、亞段切除方式。手術(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：確保切除肺段標(biāo)本切緣寬度≥2 cm，或切緣寬度≥腫瘤最大徑。

1.2 手術(shù)操作 患者全身麻醉后，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，健肺通氣。胸腔鏡途徑，采用三孔、兩孔或單孔法。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，部分患者術(shù)前采用CT引導(dǎo)Hook-wire穿刺聯(lián)合亞甲藍(lán)染色定位結(jié)節(jié)。在術(shù)前3D-CTBA重建指導(dǎo)下，應(yīng)用 “錐式肺段切除術(shù)”技術(shù)解剖性分離切斷靶段支氣管、動(dòng)脈和靶段內(nèi)靜脈，保留段間靜脈[6]。應(yīng)用改良膨脹萎陷法界定肺段間、亞段間交界面，即麻醉師吸痰后恢復(fù)雙肺通氣，純氧膨肺，手動(dòng)控制氣道壓維持在15 cmH2O-20 cmH2O至術(shù)側(cè)肺完全膨脹。隨后健側(cè)肺單肺通氣。5 min-15 min后，保留肺段、亞段完全萎陷呈暗紅色，待切除靶段部分膨脹呈粉紅色。膨脹的靶段與周圍萎陷的肺段、亞段在胸膜表面形成清晰可見的不規(guī)則邊界，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)即為肺段間、亞段間的交界面。應(yīng)用“stapler tailoring”法（縫合器裁剪法）在距離膨脹萎陷交界線2 cm-3 cm擴(kuò)大切除部分相鄰肺段或亞段肺組織[7]（圖1）。嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化等原因，導(dǎo)致膨脹萎陷交界線不清晰的患者，術(shù)中根據(jù)段間靜脈為段間標(biāo)志，進(jìn)行擴(kuò)大切除。

胸腔注入溫滅菌水測(cè)漏。在明顯漏氣的創(chuàng)面覆蓋生物組織材料，噴灑生物蛋白膠。應(yīng)用“改良式雙胸管引流”，即在腋前線主操作孔置入一根16 F乳膠管，外接負(fù)壓吸引球引流；腋中線胸腔鏡孔放置一根24 F胸管引流[8]。

入組患者切除標(biāo)本術(shù)中均行冰凍切片病理檢查。惡行病例行肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)采樣。肺結(jié)節(jié)冰凍病理為浸潤性腺癌，行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。采樣淋巴結(jié)為癌轉(zhuǎn)移，改行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。收集入組患者圍手術(shù)期資料。測(cè)量標(biāo)本中結(jié)節(jié)距離膨脹萎陷交界線的最短距離，記錄標(biāo)本中的切緣寬度、結(jié)節(jié)位置、病理診斷、腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumornode-metastasis, TNM）分期。

圖 1 研究流程示意圖。以右上肺擴(kuò)大尖段（S1）切除為例。A：CT橫斷面顯示右上肺一直徑0.9 cm的GGO為主肺結(jié)節(jié)（藍(lán)色箭頭所示）；B：矢狀位重建示，結(jié)節(jié)緊鄰靜脈（黃色箭頭所示），位置較深，不適合楔形切除；C：3D-CTBA重建肺血管、支氣管，顯示結(jié)節(jié)緊鄰靜脈（黃色箭頭所示）為右上肺尖段（S1）和后段（S2）的段間靜脈（V2a），結(jié)節(jié)位于S1和S2交界處，S1為結(jié)節(jié)所屬優(yōu)勢(shì)肺段，擬行擴(kuò)大右肺S1切除術(shù)；D：改良膨脹萎陷法顯示S1、S2交界線（白色星號(hào)線所示）后，距交界線2 cm擴(kuò)大切除相鄰S2部分肺組織；E：沿膨脹萎陷交界線切開標(biāo)本，顯示膨脹萎陷交界面，段間靜脈（黃色箭頭所示）位于交界面內(nèi)，肺結(jié)節(jié)（藍(lán)色箭頭所示）緊鄰段間靜脈。Fig 1 Flow diagram of the study. Take the extended S1 of right upper lobe resection as an example. A: The CT cross-sectional view of the right upper lung displayed a GGO nodule with the diameter of 0.9 cm (shown by the blue arrow); B: The sagittal reconstruction of the lung showed that the nodule was close to the vein (the yellow arrow) and was too deep for wedge resection; C: 3D-CTBA revealed that the vein (the yellow arrow)which the nodule was adjacent to was the intersegmental vein (V2a) of the S1 and S2. The operation was designed to extendedly remove the S1 with the GGN involved; D: After the boundary line between the S1 and S2 (shown by the white star line) was defined by the modified inflation-deflation method, resected the adjacent part tissue of S2 by 2 cm around the boundary line; E: The specimen was cut along the inflation-deflation boundary line to show the inflation-deflation border. The intersegmental vein (the yellow arrow) was located within the border, and the nodule (the blue arrow) was adjacent to the intersegmental vein. CT: computed tomography; GGO: ground-glass opacity; 3D-CTBA: three-dimensional computed tomography bronchography and angiography; GGN: ground-glass nodules.

2 結(jié)果

應(yīng)用改良膨脹萎陷法行擴(kuò)大肺段切除術(shù)56例，擴(kuò)大肺亞段切除術(shù)27例（表1）。病灶位于右上肺29例，右下肺18例，左上肺20例，左下肺16例。采用術(shù)前CT引導(dǎo)穿刺定位34例，免穿刺定位49例。術(shù)中出現(xiàn)可辨膨脹萎陷交界線79例，占入組患者95.2%。肺結(jié)節(jié)平均直徑（0.9±0.3）cm。術(shù)后常規(guī)病理示良性病變5例，原位腺癌12例，微浸潤腺癌34例，浸潤性腺癌31例，肺部轉(zhuǎn)移癌1例。平均切緣寬度（2.1±0.4）cm，平均淋巴結(jié)切除數(shù)目（4.5±3.1）個(gè)，組數(shù)（3.4±1.7），均為陰性。無術(shù)后30 d死亡和重大并發(fā)癥（表2）。

表 1 擴(kuò)大肺段、亞段切除術(shù)手術(shù)方式Tab 1 Features of extended segmentectomies and extended subsegmentectomies

在出現(xiàn)可辨膨脹萎陷交界線的標(biāo)本中，解剖觀察發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)累及膨脹萎陷交界線55例，其余24例結(jié)節(jié)距交界線的最小距離（0.6±0.3）cm，平均切緣寬度（2.1±0.3）cm。出現(xiàn)可辨膨脹萎陷交界線的時(shí)間（13.6±6.5）min。

3 討論

GGO為主（GGO成分≥50%）的早期肺癌惡性程度較低，鮮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后及生存較好。對(duì)于直徑≤2 cm的GGO為主的早期肺癌，大量回顧性文獻(xiàn)認(rèn)為亞肺葉切除可獲得和肺葉切除相同的腫瘤學(xué)療效。目前亞肺葉切除的主要術(shù)式為楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)。肺段切除術(shù)為解剖性切除，較楔形切除術(shù)具有肺內(nèi)淋巴結(jié)采樣和更寬大切緣的優(yōu)點(diǎn)[9,10]。而對(duì)于GGO為主的亞厘米肺癌，在保證切緣的前提下兩者腫瘤學(xué)療效并無差異[11,12]。楔形切除術(shù)和肺段切除術(shù)手術(shù)方式的選擇依據(jù)之一是：結(jié)節(jié)在肺實(shí)質(zhì)所處的位置[13]，在確保安全切緣前提下，位于淺表的GGN可選擇楔形切除術(shù)，位置較深的選擇肺段切除術(shù)；位于肺段或亞段中央的GGN選擇解剖性肺段或亞段切除術(shù)，位于肺段或亞段交界的可選擇聯(lián)合亞段切除術(shù)或擴(kuò)大的肺段、亞段切除術(shù)。聯(lián)合亞段切除術(shù)技術(shù)要求高，難度大，所以對(duì)于位置較深的肺段、亞段交界結(jié)節(jié)，在確保安全切緣前提下擴(kuò)大的肺段、亞段切除術(shù)也是可選方案之一。

肺段切除術(shù)作為精準(zhǔn)外科手術(shù)之一，其基礎(chǔ)是精準(zhǔn)解剖。但由于肺的支氣管、血管變異較多，解剖繁雜，且肺段之間沒有明確界限。施行解剖性肺段切除手術(shù)存在重多難點(diǎn)。其中段間交界面的精準(zhǔn)界定是精準(zhǔn)肺段手術(shù)的關(guān)鍵[14]。交界面的精準(zhǔn)界定可以為肺段間的裁剪提供指引，實(shí)現(xiàn)肺段解剖性切除。段間交界面不精準(zhǔn)，靶段切除不足對(duì)于深部肺癌結(jié)節(jié)極有可能會(huì)造成安全切緣不足，影響腫瘤學(xué)療效。相鄰肺段切除過多會(huì)破壞余肺形態(tài)，導(dǎo)致余肺通氣、換氣功能受影響，造成肺功能不必要的損失。

肺內(nèi)靜脈是解剖性肺段切除術(shù)的重要解剖標(biāo)志。肺段間靜脈走形于相鄰肺段之間，回流相鄰肺段的靜脈血，是肺段間邊界的天然分界線。同理亞段間靜脈走形于相鄰亞段之間，是亞段間分界線。本研究利用肺內(nèi)靜脈的解剖學(xué)原理，在3D-CTBA重建圖像上根據(jù)結(jié)節(jié)與靜脈的關(guān)系確定結(jié)節(jié)是否為段間或亞段間結(jié)節(jié)。應(yīng)用改良膨脹萎陷法界定段間交界面，如果肺結(jié)節(jié)位于差異性邊界內(nèi)，說明該方法準(zhǔn)確。

本次研究應(yīng)用改良膨脹萎陷法行擴(kuò)大肺段、亞段切除術(shù)治療肺段間、亞段間結(jié)節(jié)83例。入組患者術(shù)前均行3D-CTBA重建，顯示結(jié)節(jié)累及段間靜脈。術(shù)中出現(xiàn)可辨膨脹萎陷交界線79例，術(shù)后解剖標(biāo)本，觀測(cè)顯示段間結(jié)節(jié)累及膨脹萎陷交界線55例，其余24例結(jié)節(jié)距交界線的最小距離（0.6±0.3）cm，平均切緣寬度（2.1±0.3）cm。說明改良膨脹萎陷法能夠精準(zhǔn)界定段間交界面，且此方法界定的段間交界面維持時(shí)間久，為精準(zhǔn)解剖性分離段間平面提供充足時(shí)間。同時(shí)此方法可以確保擴(kuò)大肺段、亞段切除術(shù)治療段間早期肺癌的安全切緣。此方法離斷靶段支氣管、血管后，純氧膨肺至全肺完全膨脹，健側(cè)肺單肺通氣稍作等待后即可出現(xiàn)精準(zhǔn)段間交界面，交界面持續(xù)時(shí)間長，便于精準(zhǔn)分離段間交界面，操作安全、簡便、重復(fù)性好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

本中心在開展肺段切除術(shù)治療GGN的早期階段，術(shù)前常規(guī)采用CT引導(dǎo)下Hook-wire穿刺定位結(jié)節(jié)。隨著經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)3D-CTBA應(yīng)用越來越成熟，術(shù)前規(guī)劃非常精準(zhǔn)，鑒于穿刺定位的有創(chuàng)性，大部分病例采用免穿刺定位。本次研究中59.0%患者采用了免穿刺定位，免穿刺定位就是基于改良膨脹萎陷法的精確性，不再依賴穿刺針的引導(dǎo)，完全以膨脹萎陷交界線作為段間、亞段間交界的依據(jù)。由于嚴(yán)重肺氣腫等原因，4.8%的患者無法出現(xiàn)清晰可辨的膨脹萎陷交界線，術(shù)中以段間靜脈為標(biāo)志行擴(kuò)大切除術(shù)，還可以結(jié)合其他方法精準(zhǔn)界定段間交界面。

Author contributions

Wei HX, Chen L and Wu WB conceived and designed the study. Wei HX and Zhu YN performed the experiments. Wei HX and Zhu YN analyzed the data. Wei HX and Wang Q contributed analysis tools. Wei HX, Zhu YN, Wang Q, Chen L and Wu WB provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.