梁繼丹

摘 要：整體審察、四診合參、病證結合是中醫(yī)診斷的基本原則，也是中醫(yī)“以人為本”診療思想的集中體現(xiàn)。本文分析了它們的概念，闡述了臨床該如何應用，同時也探究了它們的發(fā)展趨勢，旨在實現(xiàn)更精準的診斷。

關鍵詞：整體觀;四診合參;病脈證結合

一、整體審察

整體審察是中醫(yī)診斷思維的核心，它包括以下三個方面。

（一）有機整體

在生理情況下，人體各部分是一個有機聯(lián)系、相互作用的整體。“心者，生之本，神之變也;其華在面，其充在血脈?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的藏象學說生動全面的闡述了五臟與五官九竅、皮肉筋骨的聯(lián)系。在病理情況下，身體各部分又按照一定的規(guī)律相互傳變、相互影響。比如《傷寒論》的六經(jīng)傳變;《溫病條辨》中三焦之間的傳變;以及《溫熱論》中“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌l(wèi)之后方言氣，營之后方言血”等論述都從疾病的角度反映了這種整體性。

又如“心藏神兮脾意智，肺魄肝魂腎志精……”體現(xiàn)了五臟與情志的一一對應關系，也即形神統(tǒng)一觀。生命形質(zhì)是神產(chǎn)生與依存的物質(zhì)載體，形生則神生，形存則神存，形衰則神衰，形亡則神亡;而神對形有能動性，能起到主宰性、統(tǒng)帥性的反作用，正所謂“神為形之主”。在診斷中，通過望患者的兩目、面色、神情及體態(tài)可以了解對方神的盛衰，如兩目反應靈敏、瞳神靈活、精彩內(nèi)含、炯炯有光，為有神;若兩目反應遲鈍、目光暗淡、瞳神呆滯、昏不識人，為無神。反之，我們還可以通過觀察患者的情緒以測知何臟可能受損以及損傷程度。

（二）天人合一

人與環(huán)境是命運共同體，我們的生命活動時時刻刻都在受到自然界的影響。氣候的寒熱溫涼會使得我們體內(nèi)的陰陽之氣升降浮沉、此消彼長，從而引起脈象的變化，即春浮、夏洪、秋毛、冬石。地理環(huán)境亦會給個體帶來生理上的差異。比如北方嚴寒，人們?nèi)菀孜迮K受寒而生腹?jié)M等病;中原地帶物產(chǎn)豐富，人們普遍雜食，進而損傷脾胃功能而出現(xiàn)痿、厥、寒熱等病;而在東部海濱城市，人們喜歡吃魚蝦等海產(chǎn)品，口味偏咸，此類食物往往會導致熱邪積聚于體內(nèi)，發(fā)為癰膿。此外，社會環(huán)境的變遷亦是個不可忽視的因素。無論是先貴后賤，還是先富后貧，都會給人的心理帶來巨大的壓力、沮喪等負面情緒，日久阻礙臟腑氣血的生產(chǎn)和輸布，從而造成脫營奪氣。

（三）時空統(tǒng)一

生命的不同階段有不同的表現(xiàn)，疾病亦有不同的發(fā)展進程。比如《素問》：女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子;七七而任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子。所以診病時要站在一個更廣闊的時間維度來審察，在明晰疾病不同階段的特性以及患者的病史、預后、現(xiàn)狀后，才能做出更精準的診療。

二、四診合參

《醫(yī)門法律》所說：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一?！彼脑\是采集病情資料的四種方式，各有千秋，互相補充。疾病是變化多端的，有的寒熱錯雜，有的寒熱真假，所以必須要對四診資料進行反復揣摩，綜合分析，比如，在陽盛格陰的癥狀中，若單純采用望診，會發(fā)現(xiàn)胸腹灼熱與四肢厥冷并見，癥狀自相矛盾，讓人不知所措。此時應結合脈診，根據(jù)脈滑數(shù)有力，初步判斷該病屬于熱證，再結合問診，得知患者平日煩渴欲飲、口鼻氣熱、大便干燥、小便短赤，那么真熱假寒的病機方能確定無疑。所以只有通過四診和參才能不斷去偽存真、識別病機。

（一）望診

《難經(jīng)》云：“望而知之謂之神?！笔侵羔t(yī)生運用視覺察看患者的神、色、形、態(tài)、舌象以及排出物等外在征象，收集病情資料，以了解病情的方法。望診是最為直觀方便的一種診療方法。

（二）聞診

《素問·陰陽應象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽，審清濁而知部分，視喘息聽音聲而知所苦?！甭勗\是通過聽聲音和嗅氣味以了解健康狀況、診察疾病的方法。

（三）問診

問診是了解患者癥狀信息的最主要來源，通過對患者或其陪診者進行有目的的詢問，以得知疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病相關的情況，從而診察疾病的方法。明代張景岳創(chuàng)作的《十問歌》較全面地歸納總結了問診的內(nèi)容、順序及其辨證意義。

（四）切診

切診是醫(yī)生用手對就診者的某些部位進行觸、摸、按、壓，從而了解人體狀態(tài)、診察病情的方法?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“凡用針者，必先察其經(jīng)絡之實虛，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之?！?/p>

（五）AI與四診

四診具有很大的隨機性，同一種疾病會出現(xiàn)很多種脈象，比如瘧疾有弦緊脈、弦數(shù)脈、浮大脈、小緊等脈象，這細微的差別增加了醫(yī)生的診療難度;另一方面，面對同一種病證，不同醫(yī)生限于自身經(jīng)驗而診斷不一。AI與四診的融合形成了舌診儀、脈診儀、色診儀等多種中醫(yī)診斷儀器，它使中醫(yī)在面色、舌質(zhì)、舌苔、語音、脈搏等方面的癥狀信息實現(xiàn)了客觀化，在問診主觀癥狀方面實現(xiàn)了規(guī)范化和定量化，同時為診斷技術數(shù)據(jù)化、智能化應用奠定了重要的基礎，也為辨證論治的療效評價提供了技術手段。

三、病證結合

（一）概念分析

辨病是探求疾病發(fā)展全過程的發(fā)展規(guī)律，它關注身體的基本矛盾;辯證是識別疾病某一階段的主要病理特征，它強調(diào)當前的主要矛盾。一者為經(jīng)，一者為緯，二者相合，才能對疾病有個立體全面的認識。病、脈、證三位一體的診療模式是中醫(yī)診療的最大特色，它既考慮了病的連續(xù)性、特異性，又照顧了證的階段性、非特異性。在診斷中，辨病是前提，辯證是關鍵，若能將病證了然于胸，則疾病的治法迎刃而來。

（二）應用例舉

在張仲景的《金匱要略》中，涉及到疾病診治的章節(jié)題目上都冠有‘病脈證并治的字眼，可謂是病癥結合理論運用的典范。在具體的條文中，同一疾病依其各個階段表現(xiàn)出來的不同癥狀而差異化論治。如濕病篇，設有頭中寒濕、寒濕在表、以及風濕在表、風濕兼氣虛、風濕兼陽虛等不同證型，并分別列有白術附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯等方劑。當然不同疾病也可能出現(xiàn)相似的癥狀，即擁有相同的證候，這就要求我們異病同治。如當歸生姜羊肉湯既可用于寒疝病，治療患者因陰寒凝結而導致的腹痛、脅痛里急等情況，又可用于產(chǎn)后病篇，治療婦人血虛復感寒邪引起的腹中絞痛;同理五苓散既可治療小便不利病篇的微熱、消渴癥狀，又可用于痰飲病篇，治療患者因水停下焦而導致的臍下動悸、吐涎沫和癲眩等癥狀。

（四）現(xiàn)代研究

健康科學的發(fā)展，經(jīng)歷了從轉化醫(yī)學到個體化醫(yī)學再到精準醫(yī)學的轉變，西方科學亦經(jīng)歷了從“點”到“面”到“系統(tǒng)”的思維認識上的“相位移動”。精準醫(yī)學是應用高新技術，結合患者的生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類、診斷與評估，并制定具有針對性的疾病預防、治療和康復方案。它摒棄了以往‘一刀切的做法，更重視在同一種疾病的不同階段中個體的差異和在同一疾病的同一階段中不同個體所反應出來的差異，這與中醫(yī)的病證結合的治療思想殊途同歸。中醫(yī)長于宏觀思考，而西醫(yī)長于微觀診察，若能將中醫(yī)的病證與西醫(yī)依據(jù)基因組、轉錄組、代謝組的信息和影像學做出的診斷相結合，將會建立一個更為人接受和讓人受益的精準診療系統(tǒng)。

四、小結

無論是四診儀的出現(xiàn)，還是精準醫(yī)學的興起，中醫(yī)在傳統(tǒng)診斷理論的基礎上，正借助新的力量實現(xiàn)更標準、客觀、精準的診療。精準醫(yī)學是當代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，中醫(yī)的精準化勢在必行。

參考文獻：

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