劉 敏，張俊濤，王艷萍，關(guān)海云，張金春

急性腎盂腎炎是指腎盂黏膜及腎實(shí)質(zhì)急性感染所產(chǎn)生的疾病，為常見的妊娠期并發(fā)癥，發(fā)病率占所有孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的0.5%～8.0%[1]。妊娠期急性腎盂腎炎可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、膿毒癥、感染性休克等不良事件，危及母嬰安危[2]。若急性腎盂腎炎治療不徹底，病情可反復(fù)發(fā)作，部分患者發(fā)展為慢性腎盂腎炎，極少數(shù)患者發(fā)展為腎衰竭[3]。因此，早期對(duì)妊娠期急性腎盂腎炎高危人群進(jìn)行篩查、干預(yù)，可以改善預(yù)后[4]。本研究總結(jié)妊娠期急性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，以引起臨床醫(yī)師的重視，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月—2018年7月遵化市人民醫(yī)院收治的妊娠期急性腎盂腎炎214例作為觀察組，其中初產(chǎn)婦194例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；年齡21～38(27.6±2.2)歲；孕次1～3(2.3±1.1)次；孕周11～35(26.2±6.1)周；妊娠分期為早期42例，中晚期172例；休息時(shí)常用體位為右側(cè)臥位43例，左側(cè)臥位171例；職業(yè)為務(wù)農(nóng)141例，非務(wù)農(nóng)73例；文化程度為初中及以下143例，高中及以上71例；急性腎盂腎炎發(fā)病時(shí)間1～11(3.12±0.75)d。選取同期來遵化市人民醫(yī)院正常孕檢的未發(fā)生急性腎盂腎炎的孕婦150例作為對(duì)照組，其中初產(chǎn)婦129例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；年齡22～37(27.1±2.0)歲；孕次1～3(2.2±1.0)次；孕周10～34(25.1±5.7)周；妊娠分期為早期63例，中晚期87例；休息時(shí)常用體位為右側(cè)臥位132例，左側(cè)臥位18例；職業(yè)為務(wù)農(nóng)57例，非務(wù)農(nóng)93例；文化程度為初中及以下69例，高中及以上81例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2急性腎盂腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]①全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及全身酸痛；②泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛及腰痛；③細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿培養(yǎng)陽性；④尿常規(guī)檢查：尿白細(xì)胞、紅細(xì)胞水平升高；⑤體格檢查：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)肋脊角壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。符合①～④任意1項(xiàng)再加上⑤即可診斷急性腎盂腎炎，或同時(shí)具備①～③亦可診斷急性腎盂腎炎。

1.3觀察指標(biāo) 觀察妊娠期急性腎盂腎炎的臨床特征，比較兩組年齡、職業(yè)、文化程度等一般資料，分析妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1妊娠期急性腎盂腎炎臨床特征

2.1.1臨床表現(xiàn)：①癥狀：214例均有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉酸痛等不同程度的全身癥狀，體溫37.8～40.3℃；伴有食欲減退、惡心、嘔吐等消化系癥狀111例，伴有腹痛99例，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等泌尿系癥狀151例。②體征：右側(cè)腎區(qū)叩擊痛85例，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛64例，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛48例，無腎區(qū)叩擊痛17例；尿路刺激征陽性8例；可見肉眼血尿12例。

2.1.2實(shí)驗(yàn)室檢查：214例均行血尿常規(guī)檢查，結(jié)果顯示，血白細(xì)胞(12～20)×109/L；血中性粒細(xì)胞所占比例0.707～0.922；血紅蛋白80～132 g/L，其中貧血(血紅蛋白<110 g/L)141例；血白蛋白28～41 g/L，其中低蛋白血癥(血白蛋白<30 g/L)106例；出現(xiàn)白細(xì)胞尿(尿白細(xì)胞數(shù)>5/HP)199例；出現(xiàn)鏡下血尿(尿紅細(xì)胞數(shù)>3/HP)171例；尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性39例。

2.1.3影像學(xué)檢查：214例均行泌尿系超聲檢查，結(jié)果顯示，右腎積水62例，左腎積水4例，雙側(cè)腎積水36例，未見異常112例；并發(fā)腎結(jié)石33例；腎臟呈不同程度增大并回聲改變14例。

2.1.4病原菌分布：214例入院后均留取清潔中段尿液行尿培養(yǎng)，結(jié)果顯示，尿培養(yǎng)陽性121例，共分離菌株142株，以大腸埃希菌最多見，其次為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 妊娠期急性腎盂腎炎病原菌分布情況

2.1.5治療及預(yù)后：依據(jù)尿培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及臨床診療經(jīng)驗(yàn)，214例均選用第3代頭孢菌素類抗生素靜脈滴注，并囑患者采取左右輪流側(cè)臥位、多飲水等措施以盡快疏通積尿，同時(shí)給予加強(qiáng)補(bǔ)液、堿化尿液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，規(guī)范治療1～3 d后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，腎區(qū)叩擊痛和尿路刺激征等臨床表現(xiàn)逐漸消失，治療5～7 d后改為敏感抗生素口服維持治療，治療1周后復(fù)查尿培養(yǎng)均陰性，尿常規(guī)檢測(cè)無異常，遂出院。

2.2兩組一般資料比較 兩組在職業(yè)、文化程度、貧血、妊娠分期、休息時(shí)常用體位、低蛋白血癥及并發(fā)癥方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 是否發(fā)生急性腎盂腎炎的孕婦兩組一般資料比較

注:觀察組為發(fā)生急性腎盂腎炎的孕婦，對(duì)照組為未發(fā)生急性腎盂腎炎的孕婦

2.3影響妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)生的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，職業(yè)為務(wù)農(nóng)、文化程度為初中及以下、妊娠中晚期、并發(fā)腎積水、并發(fā)腎結(jié)石、伴貧血、伴低蛋白血癥、休息時(shí)左側(cè)臥位是妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 影響妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1發(fā)病原因 急性腎盂腎炎是一種常見的妊娠期并發(fā)癥，若不及時(shí)治療或治療不徹底，可使胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)或引起神經(jīng)發(fā)育障礙等。妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)病原因可能如下：①妊娠期雌激素、孕激素生理性分泌增加，其中高水平的雌激素使腎盂、腎、輸尿管及膀胱肌層肥厚，而高水平的孕激素可使輸尿管平滑肌松弛，降低輸尿管蠕動(dòng)頻率，減弱輸尿管蠕動(dòng)強(qiáng)度，導(dǎo)致尿潴留，進(jìn)而使輸尿管擴(kuò)張，有利于細(xì)菌繁殖；②隨著妊娠期的延長(zhǎng)，子宮體積不斷增大，壓迫輸尿管，加之妊娠中晚期盆腔淤血加重，子宮及胎先露部位壓迫膀胱，形成不同程度的機(jī)械性梗阻，引起排尿不暢、膀胱殘余尿量增多，為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖和上行感染創(chuàng)造了良好條件；③隨著妊娠期延長(zhǎng)，子宮右旋，使右側(cè)輸尿管擴(kuò)張、扭曲更加明顯，增加了細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)；④子宮增大使膀胱位置改變(向上推移)，引起排尿不暢、尿潴留或尿液反流至輸尿管，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件；⑤妊娠期因生理、飲食、孕激素等因素影響，孕婦糖耐量異常，加之尿液中葡萄糖、氨基酸及水溶性維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)排泄增加，出現(xiàn)生理性糖尿，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖；⑥女性尿道短，尿道口距離肛門較近，細(xì)菌易沿尿道上行感染腎盂、腎、輸尿管等部位[6]。

3.2臨床特征 妊娠期急性腎盂腎炎典型臨床表現(xiàn)包括全身癥狀和泌尿系癥狀。全身癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛及食欲減退、惡心、嘔吐等消化系癥狀，其中發(fā)熱多為38～39℃，部分患者>40℃[7]。泌尿系癥狀多為腰痛、尿頻、尿急、尿痛、急迫性尿失禁、排尿不暢等膀胱刺激癥狀，其中腰痛多為鈍痛或酸痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹部絞痛[8]。本文觀察組均有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身肌肉酸痛等不同程度的全身癥狀，體溫37.8～40.3℃；伴有食欲減退、惡心、嘔吐等消化系癥狀111例，伴有腹痛99例，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢等泌尿系癥狀151例，與上述報(bào)道相符。由于妊娠中晚期孕婦尿路梗阻較早期嚴(yán)重，常引起膀胱輸尿管反流，推測(cè)妊娠中晚期急性腎盂腎炎的發(fā)病率更高。本文觀察組妊娠早期42例，妊娠中晚期172例。

妊娠期急性腎盂腎炎患者可出現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛及尿路刺激征，其中腎區(qū)叩擊痛可單側(cè)亦可雙側(cè)。有文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)妊娠期急性腎盂腎炎患者出現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛，少數(shù)患者尿路刺激征陽性[9]。本文觀察組右側(cè)腎區(qū)叩擊痛85例，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛64例，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛48例，無腎區(qū)叩擊痛17例；尿路刺激征陽性8例。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)多數(shù)妊娠期急性腎盂腎炎患者血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平升高，血紅蛋白及血白蛋白水平降低，尿白細(xì)胞陽性率達(dá)96.7%[9]。本文觀察組血白細(xì)胞(12～20)×109/L，血中性粒細(xì)胞所占比例0.707～0.922，貧血(血紅蛋白<110 g/L)141例，低蛋白血癥(血白蛋白<30 g/L)106例，出現(xiàn)白細(xì)胞尿(尿白細(xì)胞數(shù)>5/HP)199例，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。此外，妊娠期急性腎盂腎炎患者行泌尿系超聲檢查可發(fā)現(xiàn)部分腎臟增大，可伴有腎積水或腎結(jié)石。本文觀察組行泌尿系超聲檢查發(fā)現(xiàn)14例腎臟呈不同程度增大并回聲改變，102例并發(fā)腎積水，33例并發(fā)腎結(jié)石，與上述報(bào)道相符。

尿培養(yǎng)是診斷尿路感染首選檢測(cè)方法。有文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠期急性腎盂腎炎致病菌主要是非特異性細(xì)菌，其中以大腸埃希菌最多見，其次是葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和糞鏈球菌等，偶見真菌[10]。本文觀察組均行尿培養(yǎng)，121例尿培養(yǎng)陽性，共分離菌株142株，以大腸埃希菌最多見，其次為肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，與上述研究結(jié)果一致。

3.3危險(xiǎn)因素 有研究顯示，妊娠期急性腎盂腎炎患者往往文化程度較低、工作或居住環(huán)境較差，此類患者產(chǎn)前保健開展時(shí)間較晚，導(dǎo)致急性腎盂腎炎發(fā)生的可能性較高[11]。隨著妊娠期的延長(zhǎng)，子宮體積不斷增大并壓迫輸尿管，加之盆腔淤血加重，使妊娠中晚期發(fā)生急性腎盂腎炎的可能性較妊娠早期升高[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，妊娠中晚期發(fā)生急性腎盂腎炎的患者腎結(jié)石、腎積水的發(fā)生率高達(dá)17.2%、19.6%，遠(yuǎn)超過未發(fā)生急性腎盂腎炎的妊娠中晚期人群的4.1%、6.5%[11]，提示妊娠期并發(fā)泌尿系結(jié)石或積水的患者易發(fā)生急性腎盂腎炎。此外，貧血亦是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，正常孕婦貧血發(fā)生率為50%[13]。孕婦孕期常因食欲減退、惡心、嘔吐而導(dǎo)致貧血及營(yíng)養(yǎng)不良，使血紅蛋白及血白蛋白水平降低，造成機(jī)體免疫功能下降，細(xì)菌易入侵并引發(fā)感染[14]。隨著妊娠期的延長(zhǎng)，子宮不斷增大并右旋，加之長(zhǎng)時(shí)間左側(cè)臥位導(dǎo)致機(jī)械性壓迫左側(cè)輸尿管并升高腹壓，引發(fā)尿潴留，為細(xì)菌生長(zhǎng)提供了有利條件[15]。本文多因素Logistic回歸分析顯示，妊娠中晚期、并發(fā)腎積水、并發(fā)腎結(jié)石、伴貧血、伴低蛋白血癥、休息時(shí)左側(cè)臥位是妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.4預(yù)防措施 妊娠期急性腎盂腎炎重在預(yù)防，為了降低妊娠期急性腎盂腎炎的發(fā)生率，結(jié)合本文研究結(jié)果，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)具體預(yù)防措施如下：①加強(qiáng)會(huì)陰部清潔，多飲水，忌憋尿；②加強(qiáng)農(nóng)民工生育健康教育和孕前健康篩查意識(shí)，爭(zhēng)取早期進(jìn)行孕期保??；③孕期注意適當(dāng)鍛煉，合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，積極糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；④對(duì)于超聲檢查發(fā)現(xiàn)并發(fā)腎結(jié)石和腎積水的孕婦，應(yīng)積極給予相應(yīng)治療；⑤囑孕婦左右輪流側(cè)臥位休息，不宜長(zhǎng)時(shí)間單側(cè)臥位，以減少子宮壓迫[16]。

綜上，急性腎盂腎炎是妊娠期較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)病時(shí)間多為妊娠中晚期，血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平常升高，血紅蛋白及血白蛋白水平多降低，白細(xì)胞尿檢出率明顯升高，致病菌多為大腸埃希菌，且職業(yè)為務(wù)農(nóng)、文化程度為初中及以下、妊娠中晚期、并發(fā)腎積水、并發(fā)腎結(jié)石、伴貧血、伴低蛋白血癥、休息時(shí)左側(cè)臥位是妊娠期急性腎盂腎炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提請(qǐng)臨床醫(yī)師早期對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，及早預(yù)防并合理治療，以改善患者預(yù)后。