顏氏降脂方治療脾虛痰瘀型血脂異常的臨床療效及對(duì)患者頸動(dòng)脈斑塊的影響※

劉 珺 王 博 顏瓊枝 孔令越 郭樂(lè)杭 王 莉 范俊飛 韓天雄 夏 韻 顏乾麟

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200072)

血脂異常是臨床常見(jiàn)的一類脂質(zhì)代謝異常疾病。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，血脂異常的發(fā)病率也逐漸升高，且發(fā)病年齡趨向年輕化[1]。血脂異常的臨床癥狀雖不甚明顯，但卻是冠心病、原發(fā)性高血壓、腦血管病、糖尿病等疾病的獨(dú)立的、重要的危險(xiǎn)因素[2-4]。血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的重要因素，而AS在心腦血管事件中起到至關(guān)重要的作用。降脂治療是穩(wěn)定斑塊的主要措施，也是心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防的基石。西醫(yī)降脂藥療效肯定，但仍有一定的不良反應(yīng)。國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授創(chuàng)立“氣血學(xué)說(shuō)”理論，提出從氣血辨證論治血脂異常，認(rèn)為血脂異常的基本病機(jī)為“脾虛痰瘀”，并自創(chuàng)顏氏降脂方，經(jīng)數(shù)十年臨床實(shí)踐證實(shí)，其在調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊方面有較好效果，不良反應(yīng)少，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少。2016-01—2018-03，我們采用顏氏降脂方治療脾虛痰瘀型血脂異常60例，并與血脂康膠囊治療60例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者頸動(dòng)脈斑塊的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院中醫(yī)科門診(56例)及住院(64例)血脂異?；颊撸凑针S機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男35例，女25例；年齡26～65歲，平均(57.12±7.79)歲；病程0.58～4.83年，平均(2.98±0.95)年；有頸動(dòng)脈斑塊31例。對(duì)照組60例，男27例，女33例；年齡39～65歲，平均(57.82±5.91)歲；病程1.00～5.75年，平均(2.66±0.91)年；有頸動(dòng)脈斑塊29例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[5]確診。在正常飲食情況下，檢測(cè)禁食12～14 h后的血脂水平，血清膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L，或血清甘油三酯(TG)≥2.26 mmol/L，或血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，或血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L。參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]辨證為脾虛痰瘀型。主癥：眩暈，倦怠乏力，肢體沉重；次癥：頭重如裹，形體肥胖，胸悶，口淡；舌苔薄白或滑膩，舌質(zhì)紫黯，邊尖見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀或滑。具備主癥2項(xiàng)、次癥≥1項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)、次癥≥2項(xiàng)，參照舌脈確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)血脂異常診斷及中醫(yī)脾虛痰瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～65歲；曾服用調(diào)脂藥物，且停藥2周以上，但血脂水平仍達(dá)“升高”標(biāo)準(zhǔn)；患者對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 家族性血脂異常者；因其他疾病或藥物引起的繼發(fā)性血脂異常者；曾有腦血管意外、急性心肌梗死，或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后等需長(zhǎng)期服用降脂藥物者；合并有嚴(yán)重心律失常者；合并心力衰竭，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上者；控制不良的高血壓3級(jí)者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>31；正在使用甲狀腺素、肝素以及其他影響血脂代謝藥物者；有嚴(yán)重或不穩(wěn)定性心、腎、肝、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌等內(nèi)科疾病者；有酒精、藥物依賴，精神病、惡性腫瘤或糖尿病者；妊娠期或哺乳期婦女；計(jì)劃在試驗(yàn)期間懷孕或使其配偶懷孕者；過(guò)敏體質(zhì)者；3個(gè)月內(nèi)參與其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予顏氏降脂方治療。藥物組成：黃芪15 g，蒼術(shù)9 g，白術(shù)9 g，生蒲黃(包煎)12 g，丹參15 g，海藻9 g，虎杖9 g。日1劑，水煎2次共取汁360 mL，分早、晚2次服。

1.3.2 對(duì)照組 予血脂康膠囊(北京北大維信生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950029)0.6 g，日2次口服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療12周后統(tǒng)計(jì)臨床療效。2組均保持原飲食習(xí)慣及生活方式，且試驗(yàn)期間不使用其他影響血脂代謝的藥物。出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)跟蹤處理，若不能繼續(xù)接受試驗(yàn)者，予以終止，并記錄原因。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后TC、TG、HDL-C、LDL-C水平，中醫(yī)證候，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)、頸動(dòng)脈斑塊面積，以及不良反應(yīng)情況。①治療前后抽取靜脈血，抽血前1 d禁煙酒及高脂飲食，空腹12～14 h，次日晨起抽取靜脈血，2 500 r/min離心10 min，取血清，采用酶法(試劑盒均購(gòu)自羅氏公司)，全自動(dòng)生化分析儀(羅氏Cobas c701)檢測(cè)TC、TG、HDL-C、LDL-C。②中醫(yī)證候情況參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分》[6]制訂，將主要癥狀眩暈、倦怠乏力、肢體沉重，次要癥狀頭重如裹、形體肥胖、胸悶、口淡，按癥狀輕重程度分為正常、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定。③IMT及頸動(dòng)脈斑塊面積采用美國(guó)GE公司LOGIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定，探頭頻率為6～13 MHz。患者取仰臥位，頭部偏向檢查區(qū)對(duì)側(cè)，充分暴露檢查側(cè)頸部，依次測(cè)量頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分叉部，觀察血管走向分布、管徑、管壁及斑塊大小。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈主干部和頸動(dòng)脈壺腹部3個(gè)位置的雙側(cè)共6處進(jìn)行檢測(cè)，每側(cè)分別取3處，平均值作為IMT。本研究將粥樣硬化斑塊定義為局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔[8]，IMT≥1.3 mm。斑塊面積簡(jiǎn)單計(jì)算方法[9]:取最大斑塊或距頸動(dòng)脈分叉處最近斑塊最長(zhǎng)徑與最大厚度的乘積(mm2)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)血脂指標(biāo)檢查恢復(fù)正常，或達(dá)到以下任一項(xiàng)者，即TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L，LDL-C下降≥20%；有效：以下任一項(xiàng)達(dá)標(biāo)者，即TC下降≥10%、<20%，TG下降≥20%、<40%，HDL-C上升≥0.104 mmol/L、<0.26 mmol/L，LDL-C下降≥10%、<20%；無(wú)效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P>0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組臨床療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后TC、TG、LDL-C及HDL-C水平比較 見(jiàn)表2。

治療組(n=60)治療前治療后對(duì)照組(n=60)治療前治療后TC5.46±1.254.09±1.20?5.33±1.084.33±1.08?TG3.13±1.522.07±0.79?△3.55±2.152.81±1.82?LDL-C3.12±1.221.58±0.58?3.01±1.071.64±0.68?HDL-C1.13±0.331.75±0.47?1.04±0.281.60±0.47?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療后2組TC、TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C均升高(P<0.05)，且治療組TG低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療后TC、LDL-C、HDL-C組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候變化比較 見(jiàn)表3。

表3數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療后治療組眩暈、倦怠乏力、肢體沉重、頭重如裹、形體肥胖、胸悶、口淡癥狀均較本組治療前改善(P<0.05)，治療后對(duì)照組眩暈、倦怠乏力、肢體沉重、頭重如裹、胸悶、口淡癥狀均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組眩暈、倦怠乏力、肢體沉重、頭重如裹、胸悶、口淡改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候變化比較 例

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組治療前后頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈斑塊面積比較 見(jiàn)表4。

治療組(n=31)治療前治療后對(duì)照組(n=29)治療前治療后頸動(dòng)脈IMT(mm)1.82±0.441.66±0.381.72±0.481.68±0.47頸動(dòng)脈斑塊面積(mm2)25.64±8.6023.37±7.4226.77±7.6023.83±7.57

由表4可見(jiàn)，2組治療前后頸動(dòng)脈IMT、頸動(dòng)脈斑塊面積組間、組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組安全性評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)情況 2組尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖均無(wú)異常，均未見(jiàn)嚴(yán)重肝腎功能損害。對(duì)照組出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高2例，胃腸道不適5例，頭暈加重1例，口干2例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.7%；治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

血脂異常導(dǎo)致血液黏度增加，脂質(zhì)可附著于紅細(xì)胞和血小板表面，使細(xì)胞間黏附性、紅細(xì)胞聚集性增加，從而導(dǎo)致血流緩慢，形成AS，甚則造成血栓形成，導(dǎo)致心腦血管終點(diǎn)事件發(fā)生。在長(zhǎng)期持續(xù)的血脂異常情況下，大量血漿TC及LDL-C直接損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，改變白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面的特性[4]。研究證實(shí)，血漿LDL、極低密度脂蛋白(VLDL)水平的持續(xù)升高和HDL水平的降低與AS的發(fā)生呈正相關(guān)[5]。研究表明，血清TG升高與缺血性心臟病有關(guān)，而高TG水平與小而密LDL形成有關(guān)，抑制小而密LDL可穩(wěn)定AS，即TG升高亦是導(dǎo)致早期AS的危險(xiǎn)因素[10]。因此，通過(guò)適當(dāng)?shù)亟档蚑C、TG，升高HDL，可改善及延緩AS的程度。頸動(dòng)脈是人體重要的供血?jiǎng)用}之一，其中IMT是早期頸動(dòng)脈AS的指標(biāo)，不僅能夠反映局部頸動(dòng)脈AS情況，同時(shí)也被認(rèn)為是早期全身AS的指標(biāo)[11-12]。頸部血管超聲檢查是臨床觀察動(dòng)脈管壁病理變化的主要手段，也是準(zhǔn)確率較高的一種無(wú)創(chuàng)檢查。超聲直接測(cè)量頸動(dòng)脈IMT和頸動(dòng)脈斑塊面積，不僅能夠精確評(píng)估頸動(dòng)脈管狹窄程度，而且能夠按照表面特征和內(nèi)部回聲對(duì)AS定性分類。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)血脂異常的病名，大多散見(jiàn)于“眩暈”“痰濁”“胸痹”“中風(fēng)”“心悸”等病的記載中。首屆國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授指出“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”，提出了“怪病必瘀，久病必瘀”的新觀念，進(jìn)一步創(chuàng)立了“以衡法調(diào)氣血”治療疑難雜癥的新治則，為中醫(yī)學(xué)理論的傳承及發(fā)展提出了新的切入點(diǎn)[13-15]。顏德馨教授提出，血脂異常為本虛標(biāo)實(shí)之證，脾(氣)虛為本，痰瘀為標(biāo)。血脂異?；颊邚氖履X力勞動(dòng)者居多，該類患者多嗜食肥甘，或飲食偏嗜，缺少鍛煉，形體肥胖，加之工作勞累或思慮太過(guò)，損傷脾氣。脾虛失其健運(yùn)，水谷精微不能正?；?，變生痰濕，注入血脈，痰濕痹阻血脈經(jīng)絡(luò)，且氣虛運(yùn)血無(wú)力而血瘀，痰瘀互結(jié)是血脂異常的主要病理因素，一旦形成又能反過(guò)來(lái)阻滯氣機(jī)，妨礙氣血。痰瘀阻于腦絡(luò),清陽(yáng)不升,則眩暈、頭重如裹、頭痛；阻于胸中則胸悶、胸痛、心悸氣短、舌質(zhì)紫黯、瘀斑瘀點(diǎn)；停于經(jīng)絡(luò)，則氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)肢體沉重、麻木，甚至偏癱中風(fēng)。故臨床血脂異常雖以痰瘀為表象，但痰瘀的產(chǎn)生是脾失健運(yùn)的結(jié)果，從脾論治血脂異常有固本清源之意。從氣血辨證血脂異常，以調(diào)氣活血為核心的衡法論治，在血脂異常的診療中更緊貼臨床實(shí)際[16]。本研究采用血脂康膠囊作為對(duì)照藥物，其為“紅曲”提取物，具有除濕祛痰、活血化瘀、健脾消食作用，其以祛痰活血為主，健脾為輔，適用于脾虛痰瘀阻滯型血脂異常。2組針對(duì)證型相同，故具有可比性。但顏氏降脂方以健脾為主，兼顧痰瘀，更體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本特色。

顏氏降脂方方中黃芪為補(bǔ)氣之要藥，健脾補(bǔ)氣，氣充則血行；蒼術(shù)為運(yùn)脾要藥，朱丹溪謂其能治“六郁”，《本草正義》說(shuō)其善行，“能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲”，其藥性走而不守；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，以補(bǔ)為主，守而不走。黃芪、白術(shù)伍蒼術(shù)健脾行氣燥濕，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯，復(fù)脾升清降濁之能，可謂治本。生蒲黃、丹參活血化瘀；海藻軟堅(jiān)化痰，三者配合可祛痰消瘀，是謂治標(biāo)。全方體現(xiàn)了標(biāo)本兼治的治療思路。現(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)具有保肝、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用[18]；白術(shù)具有抗炎、保肝作用，并能調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C[19]；生蒲黃含有較多的植物固醇，可與膽固醇競(jìng)爭(zhēng)脂化酶，減少膽固醇的吸收[20]。

本研究結(jié)果表明，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組臨床療效相當(dāng)。治療后2組TC、TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C均升高(P<0.05)，且治療組TG低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組眩暈、倦怠乏力、肢體沉重、頭重如裹、胸悶、口淡改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明顏氏降脂方對(duì)血脂異?；颊吲R床癥狀有較好的改善作用，且不良反應(yīng)少，可增加患者治療的信心并提高依從性，達(dá)到持久穩(wěn)斑的治療目的。在治療期間，顏氏降脂方組患者頸動(dòng)脈IMT及頸動(dòng)脈斑塊面積較治療前降低，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，推測(cè)可能與治療療程較短有關(guān)。

綜上所述，顏氏降脂方可有效改善血脂異常，安全性好，是較為有效安全的降血脂藥物之一。本研究未發(fā)現(xiàn)其有逆轉(zhuǎn)斑塊的作用，推測(cè)與用藥時(shí)間較短有關(guān)。今后本課題組將進(jìn)一步完善長(zhǎng)期用藥條件，觀察顏氏降脂方穩(wěn)定斑塊的療效。