林開(kāi)斌 黃冬 王延鵬 李京波

通常情況下，在經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)的過(guò)程中，心電生理檢查及導(dǎo)管消融需要依靠X 線透視進(jìn)行導(dǎo)管的放置，所以此類操作對(duì)于孕婦這類特殊群體提出了巨大挑戰(zhàn)，尤其是高齡妊娠的患者。目前，隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)完全零射線的“綠色”消融已成為可能。筆者報(bào)道本中心針對(duì)高齡孕婦反復(fù)發(fā)作無(wú)法終止的PSVT，通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)零射線導(dǎo)管消融4例，探討采用三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下對(duì)高齡妊娠合并PSVT 進(jìn)行零射線射頻消融治療心動(dòng)過(guò)速的可行性、安全性與臨床前景。

4例患者，其中2例年齡大于35歲。2例患者孕前既往有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作1～2次，持續(xù)數(shù)秒，最長(zhǎng)時(shí)間約1 min，之后自行恢復(fù)。4例患者在妊娠狀態(tài)下心動(dòng)過(guò)速發(fā)作次數(shù)增多，入院前1月內(nèi)均曾發(fā)作心動(dòng)過(guò)速3～5次不等，發(fā)作時(shí)口服維拉帕米心動(dòng)過(guò)速有所改善。

一例為擬行剖宮產(chǎn)術(shù)前1天突發(fā)心悸、胸悶，發(fā)作時(shí)心率介于200～240次/分，血壓一度降至70/50 mm Hg，給予維拉帕米或三磷酸腺苷(ATP)治療后有所改善，但仍反復(fù)發(fā)作。其余3例為突發(fā)胸悶、心悸3 h至3 d，1例患者同時(shí)伴頭暈、視物模糊而入院，維拉帕米、艾司洛爾、ATP治療后難以終止轉(zhuǎn)入我科治療。4例患者一般情況見(jiàn)表1。4例患者入院心電圖均提示PSVT(圖1)。

表1 4例孕婦的基本資料、臨床特點(diǎn)以及術(shù)后母兒結(jié)局

4例患者術(shù)前常規(guī)檢查，在治療全過(guò)程中給予吸氧，并進(jìn)行連續(xù)的心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)，術(shù)前和術(shù)后均進(jìn)行多普勒胎心監(jiān)測(cè)。手術(shù)過(guò)程：穿刺股靜脈成功后放置6F鞘管。首先以體表心電圖為參考電極，BARD 藍(lán)把加硬消融導(dǎo)管進(jìn)行建模標(biāo)測(cè)，輕柔操作，使其順利到達(dá)心腔。通過(guò)這根導(dǎo)管，在EnSite Nav X 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的指導(dǎo)下構(gòu)建髂靜脈、下腔靜脈、上腔靜脈、右房、右室、三尖瓣環(huán)。通過(guò)借助三維影像的指導(dǎo)和心腔內(nèi)電位圖的特征，分別放置10極冠狀靜脈竇(BARD，美國(guó))電極，和兩根4 極標(biāo)測(cè)電極(St.Jude，美國(guó))。之后在三維背景圖上，借助以往的電生理檢查方法，最后診斷為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(慢-快型)。見(jiàn)圖2。

圖1 入院時(shí)急診PSVT 心電圖

圖2 患者心內(nèi)電生理檢查圖

之后在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，成功交換SR0長(zhǎng)鞘管，然后經(jīng)長(zhǎng)鞘管送入射頻消融導(dǎo)管(BARD 藍(lán)把加硬，美國(guó))。見(jiàn)圖3。借助EnSite示蹤行慢徑消融，最后行原相同刺激方案行電生理檢查，心動(dòng)過(guò)速不再誘發(fā)及房室結(jié)跳躍現(xiàn)象消失為消融終點(diǎn)(圖4)。全程零射線，平均耗時(shí)50 min。

術(shù)后囑咐穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，同時(shí)行心電、血壓及氧飽和度檢查，并于次日復(fù)查產(chǎn)科超聲。出院后我院門診隨訪均無(wú)胸悶、心悸等癥狀發(fā)生。同時(shí)對(duì)孕產(chǎn)婦在圍手術(shù)期及新生兒的情況進(jìn)行追蹤隨訪，結(jié)果見(jiàn)表1。

討論因?yàn)閄 線在導(dǎo)管消融操作的中的重要作用，孕婦等特殊人群出現(xiàn)嚴(yán)重的快速性心律失常藥物治療效果不佳一直是臨床治療中的難題，為此人們一直探索減少X 線在導(dǎo)管消融手術(shù)中的應(yīng)用。既往學(xué)者發(fā)現(xiàn)伴隨著X 線的暴露時(shí)間減少，甚至零X 線暴露，相關(guān)導(dǎo)管操作的并發(fā)癥，包括過(guò)度貼靠所致的心包壓塞、貼靠不良所致消融不成功易復(fù)發(fā)等發(fā)生率較高，為此零射線實(shí)現(xiàn)射頻消融一直為此領(lǐng)域的一大瓶頸[1]。截至目前，EnSite與Carto等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的問(wèn)世為零射線射頻消融的廣泛開(kāi)展提供了可能。術(shù)者根據(jù)其三維電場(chǎng)或磁場(chǎng)確定在心血管腔內(nèi)電極導(dǎo)管的大概位置，結(jié)合腔內(nèi)電圖確定其精確位置，通過(guò)連續(xù)采集電極導(dǎo)管在心血管腔內(nèi)的移動(dòng)軌跡，構(gòu)建血管、心臟三維幾何結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)顯示電極導(dǎo)管所處的位置及其運(yùn)動(dòng)，精確引導(dǎo)手術(shù)操作繼而代替X 線的指引。與此同時(shí)，術(shù)者可以全程實(shí)時(shí)觀察，必要時(shí)可以采取凍結(jié)、回放，觀察分析瞬間的電極位移與局部電位及其關(guān)系;除此之外，該方法也實(shí)現(xiàn)了從任意視角觀察導(dǎo)管的空間位置，并可同時(shí)數(shù)個(gè)視角觀察，因而能更準(zhǔn)確地標(biāo)測(cè)確定消融靶點(diǎn)[2]。而在妊娠狀態(tài)下，進(jìn)行“綠色消融”同樣也無(wú)需特殊操作處理。

圖3 借助EnSite Nav X 系統(tǒng)在右前斜30°(RAO)和左前斜45°(LAO)實(shí)現(xiàn)零射線的電極放置

圖4 EnSite Nav X 系統(tǒng)指導(dǎo)下的消融圖像

女性在妊娠狀態(tài)下血容量會(huì)增加30%～50%，而血容量的增加刺激心肌細(xì)胞，誘發(fā)心肌細(xì)胞早期去極化，不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)速度減慢，潛在折返環(huán)長(zhǎng)度延長(zhǎng)，增加了相關(guān)心律失常的發(fā)生概率[3]。對(duì)于高齡產(chǎn)婦而言，心臟儲(chǔ)備功能明顯下降，其耐受心動(dòng)過(guò)速的能力降低。在妊娠基礎(chǔ)上若伴發(fā)PSVT 影響孕婦生活質(zhì)量的同時(shí)，更容易發(fā)生孕婦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，引起子宮的血流量減少，胎兒相對(duì)缺氧，引起胎兒窘迫、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、低體重兒等一系列不良情況。因此，如不及時(shí)治療，孕婦和胎兒都將面臨生命危險(xiǎn)。目前對(duì)于PSVT 發(fā)作的高齡孕婦群體，仍然首要采取藥物的保守治療。但糟糕的是，部分患者在藥物治療下PSVT 仍然反復(fù)發(fā)作。如遇到此類情況，需及時(shí)考慮“綠色消融”根治PSVT。

目前零射線射頻消融技術(shù)在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅速，屈百鳴等[4]最早借助EnSite Nav X 系統(tǒng)進(jìn)行PSVT 的零射線射頻消融，而梁梅等[5]最近更是通過(guò)結(jié)合Cartosound系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了房顫的零射線射頻消融。同時(shí)國(guó)內(nèi)褚黎等[6]已證實(shí)少量放射線和零射線射頻消融對(duì)于妊娠在合并快速性心律失常時(shí)不為一種安全、有效的治療方法。

本中心本次行的是完全零射線電生理檢查和導(dǎo)管消融，再次提供了新證據(jù)：對(duì)于妊娠合并PSVT 的患者在藥物治療無(wú)效，反復(fù)發(fā)作，血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況下，即使患者為高齡孕婦的情況下均可考慮完全零射線的導(dǎo)管消融，以此保障孕婦安全順利度過(guò)妊娠期和分娩期。截至目前，大量證據(jù)表明該技術(shù)具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)與潛在的臨床效益。