于玲玲，李春玉，唐琳熙，張彩元，陳琦琦

(延邊大學 護理學院，吉林 延吉 133002)

伴隨人均壽命的延長以及生育率的降低，致使我國人口老齡化程度日益加深，由此導致我國居民慢性病的數(shù)量逐年遞增。研究[1]顯示，約80%的老人都患有2種以上的慢性病。慢性病的診斷及長期治療不僅給患者身心健康帶來了深遠的影響，同時也給整個家庭帶來了巨大的壓力[2]。配偶作為患者的主要照顧者，在承擔治療決策、促進患者康復方面起著至關重要的作用[3]。相關研究[4-6]指出，慢性病患者和配偶之間的二元應對不僅可以促進患者的身心健康，還可以減輕配偶的照顧負擔，從而提升雙方的生活質(zhì)量。隨著人們對夫妻應對壓力觀點的轉(zhuǎn)變，學者們開始將壓力源(如慢性病)的觀點轉(zhuǎn)變?yōu)椴粌H影響患者一個人，而是將夫妻兩者同時影響[7]。這種二元視角為人們對夫妻如何應對慢性病等重要壓力事件提供了全新見解。故本綜述就支持慢性病患者和配偶二元應對研究的相關理論進行總結，以期為我國護理領域積極開展“以夫妻為中心”的慢性病二元護理干預研究提供理論參考。

1 慢性病患者和配偶二元應對相關理論

1.1 一致性模型(the congruence model，CM) 該模型是于1985年由Barbarin等[8]開發(fā)，主要關注患者和配偶之間以問題或以情緒為中心的個人應對策略之間的一致性或不一致性程度，即患者和配偶之間應對反應的協(xié)調(diào)程度和相互支持程度。一致性模型包括相似性和互補性兩種應對策略，即夫妻雙方都可以使用以情緒或以問題為中心的應對策略，也可以是一個伴侶使用以情緒為中心而另一個伴侶使用以問題為中心的應對策略。Helgeson等[9]研究表明，當患者和配偶之間的應對策略相似時，他們的應對效果是協(xié)調(diào)和相互促進的，反之則會產(chǎn)生不良的心理、社會結果。雖然該模型認為夫妻雙方的應對策略是相互關聯(lián)的，但該模型仍然強調(diào)應對是一種個體現(xiàn)象，而不是夫妻雙方為應對共同壓力或伴侶對另一方壓力的應對反應而采取的聯(lián)合策略。也就是說一致性模型其獨特之處在于主要是通過檢查個體應對策略對夫妻功能的影響。該模型主要適用于在實際應對壓力時配偶支持度較高的伴侶中。

1.2 關系聚焦模型(the relationship-focused model，RFM) 該模型是于1986年由Coyne等[10]提出，他們是首次提出除了考慮以情緒或問題為中心的個人應對策略之外，還強調(diào)以關系為中心的應對策略，即“當夫妻雙方經(jīng)歷壓力事件(如慢性病)時，他們尋求應對策略，不僅用于管理自己的個人壓力而且還將其用于維持夫妻之間的良好關系”。Coyne和他的同事定義了三種以關系為中心的應對策略，即積極參與、保護性緩沖和過度保護。1996年，O’Brien等[11]在此基礎之上又進一步補充了積極和消極兩種應對策略：積極應對策略包括共情、提供支持和妥協(xié)；消極應對策略包括退出和敵意。在這兩種策略中O’Brien等特別強調(diào)使用以“共情”為重點的應對策略，即“一方試圖探索另一方的情感體驗，并以一種支持和關心的方式進行行為反應”。因此，該模型主要適用于自我效能較高、關系滿意度較高的夫妻中，同時也強調(diào)配偶的共情理解在促進患者康復以及減輕夫妻雙方負面情緒中的重要作用。

1.3 共同應對模型(the communal coping model，CCM) 該模型是于1998年由Lyons等[12]提出并將其理解為“伴侶雙方中的一個人將壓力源(如慢性病)視為‘我們的問題’并采取協(xié)作應對的過程”。該理論強調(diào)伴侶雙方的相互應對涉及三個組成部分。首先，關系中至少有一個人相信聯(lián)合應對對于處理壓力是有益的。其次，相互應對過程需要彼此分享壓力經(jīng)驗。最后，雙方合作制定策略以應對壓力源。共同應對模型注重患者和配偶在面對共同壓力時感知，溝通和應對對處理壓力的益處[13]。不同于下文提到的系統(tǒng)-交易模型和發(fā)展-情境應對模型所關注的共同和協(xié)作應對策略，Rentscher[14]認為,共同應對模型強調(diào)了患者和配偶評估個體壓力因素(如慢性病)作為“共同問題”或“我們的問題”的程度。因此，在夫妻慢性病的背景下研究共同應對時，護理人員可同時對患者和配偶進行評估，制定二元護理目標，促進雙方協(xié)作應對壓力的能力，進而提高患者、配偶以及整個家庭的生活質(zhì)量。

1.4 系統(tǒng)-交易模型(the systemic-transactional model，STM) 該模型是于1995年由Bodenmann[15]提出，在該模型中Bodenmann將二元壓力概念化為總是涉及伴侶雙方的壓力事件或遭遇，要么是壓力事件對伴侶雙方的共同影響，要么是間接的當壓力源最初可能與一個伴侶有關，但出現(xiàn)以下三種情況即：(1)當壓力累積時；(2)當壓力嚴重且長期時；(3)當壓力超過個人應對資源時或個人應對策略功能失調(diào)時；壓力就會擴散到關系中進而影響到另一個伴侶。在系統(tǒng)-交易模型中，Bodenmann將二元應對概念化為一個涉及夫妻共同評估壓力和應對的互惠系統(tǒng)。Bodenmann指出，在該理論中伴侶雙方對壓力源(如慢性病)的反應過程是一個循環(huán)的過程，并且是通過壓力溝通觸發(fā)這一過程。其中，伴侶A通過語言或非語言形式向另一個伴侶B傳達他/她的壓力體驗；而另一個伴侶B對這些壓力信號進行感知、編碼和評估，并以積極或消極應對策略回應壓力的伴侶A。有研究[16-17]指出，該理論中的二元應對有兩種功能：首先，它可以降低患者和配偶雙方的總體壓力水平；其次，它能夠促進夫妻內(nèi)部的團結、信任和親密感。

系統(tǒng)-交易模型將二元應對分為積極和消極2個維度，積極維度包括壓力溝通、支持、委托和共同應對，消極維度包括敵對、矛盾和表面應對。Staff等[18]研究表明，積極應對被認為可以為面對壓力的伴侶恢復一定程度的動態(tài)平衡，而消極應對則會減弱伴侶對壓力源的調(diào)整；同時系統(tǒng)-交易模型是突出將壓力溝通作為二元應對維度的模型之一。因此，在將該理論應用到慢性病患者和配偶中時，醫(yī)護人員應鼓勵患者和配偶間多進行自我表露，讓患者和配偶同時了解彼此的壓力，并有效指導患者和配偶采取積極應對，避免消極應對，以強化夫妻雙方共同努力戰(zhàn)勝疾病的重要性，從而提高患者和配偶雙方的生活質(zhì)量，改善雙方的健康結局。

1.5 關系文化應對模型(the relational-cultural coping model，RCCM) 該模型是于2007年由Kayser等[19]提出，該模型概念化的二元應對側重于在癌癥經(jīng)歷的每一個階段(如診斷、治療和治療結束后)所遇到的多重壓力源。該模型不僅關注夫妻的應對策略，還關注影響這些策略的因素。在關系方面，關系文化應對模型提出了三個關系因素分別為：關系意識、真實性和相互性，他們處于二元應對的核心地位，并影響夫妻從最初的壓力評估到壓力管理的整個過程[20]。在文化方面，Kayser等[21]認為文化在塑造夫妻適應壓力情境的方式中同樣起著重要作用，與亞洲國家的夫妻相比西方國家的夫妻可以開放的談論疾病,因而更易采取支持和共同應對策略，而亞洲國家的夫妻由于受集體主義影響更易采取保護性緩沖的應對策略，重視非語言的支持。關系文化應對模型是第一個試圖從關系和文化的視角下研究影響夫妻壓力和應對過程的二元應對模型，提示癌癥等慢性病相關研究中要充分考慮研究對象所處的地域、民族及文化背景，以制定出適合我國夫妻應對慢性疾病的二元護理干預方法。

1.6 發(fā)展-情境應對模型(the developmental contextual coping model，DCCM) 該模型是于2007年由Berg等[22]專門針對夫妻應對慢性疾病而開發(fā)的。發(fā)展-情境應對模型強調(diào)在實際應對策略之前壓力評估的重要性，包括對應對策略和應對情況所需資源進行評估；其中夫妻對慢性病的評估和應對會隨著時間的推移而發(fā)生不同變化并且是雙向影響的過程。Badr等[23]認為，發(fā)展-情境應對模型還強調(diào)發(fā)展和背景因素在評估壓力源和應對反應中的作用。在發(fā)展方面，該理論認為應對疾病會隨著時間的推移在疾病和生命周期的不同階段而發(fā)生不同變化。在背景因素方面，該模型強調(diào)了背景因素(如文化、性別、婚姻質(zhì)量和慢性病的需求等)在夫妻應對慢性病過程中的作用。發(fā)展-情境應對模型概念化的二元應對策略從參與不足到過度參與，共包括4個維度，即不參與、支持、協(xié)作和控制[24]。發(fā)展-情境應對模型的獨特之處在于其認為夫婦的應對策略會因疾病和生命周期的不同階段而異；但鑒于患者和配偶在共同應對壓力的同時，也有其各自獨特的壓力源，而該應對模型并未直接解決個體應對和二元應對的相互關系。

2 二元應對相關理論模型的比較

在上文所提到的六種模型中：(1)一致性模型與關系聚焦模型之間的差異主要體現(xiàn)在夫妻間應對壓力的側重點不同，一致性模型側重于夫妻間所采取應對策略的一致性程度是否能減輕夫妻雙方自身的壓力，而關系聚焦模型則強調(diào)夫妻一方使用那些應對策略以幫助另一方應對壓力。(2)共同應對模型與關系聚焦模型之間的差異主要為在面對壓力時夫妻雙方是否共同應對壓力，而關系聚焦模型并不包括夫妻雙方共同應對壓力。(3)系統(tǒng)-交易模型與關系聚焦模型之間的相似性為兩模型均將二元應對分為積極和消極兩種應對策略，都認為積極應對策略會減輕夫妻雙方的壓力，而消極應對策略會減弱夫妻雙方對壓力的調(diào)整。(4)與關系聚焦模型和共同應對模型相比，系統(tǒng)-交易模型提供了一個更廣泛的框架，既包括每個伴侶在應對壓力方面做出的努力，也包括伴侶雙方在遇到壓力時共同應對的問題。(5)關系文化應對模型與系統(tǒng)-交易模型之間的差異主要體現(xiàn)在應對壓力的范圍不同，關系文化應對模型主要通過增加關系和文化成分來擴展系統(tǒng)-交易模型，且主要應用于夫妻在應對癌癥的每個階段時所遇到的壓力。(6)發(fā)展-情境應對模型與系統(tǒng)-交易模型之間的相似性為兩模型均強調(diào)了支持應對在夫妻應對壓力時的重要作用，但與之不同的是發(fā)展-情境應對模型重點強調(diào)了夫妻可以隨著時間的推移做出不同的應對反應，即使在處理相同的壓力源時也是如此。因此，在慢性疾病的背景下研究夫妻二元應對時，主要有以下兩種方法。一是關注夫妻關系中個人應對策略之間的匹配程度，以及這些策略的相互作用是否對每個伴侶及其關系都是有益的，此種方法主要體現(xiàn)在一致性模型中。另一種方法是超越個人應對策略，專注于一個伴侶如何幫助另一個伴侶應對壓力以及共同應對的過程，主要體現(xiàn)在關系聚焦模型、共同應對模型、系統(tǒng)-交易模型、關系文化應對模型和發(fā)展情境應對模型上。因此，研究者可根據(jù)研究對象的特點和不同研究目的選擇合適的模型。六種理論模型的比較見表1。

表1 二元應對相關理論模型的比較

3 小結

慢性病患者和配偶二元應對相關理論的大部分觀點都是將壓力和應對視為夫妻間相互依存和相互關聯(lián)的過程，認為消極的二元應對形式會對個人健康及夫妻關系帶來不利的影響。但每種理論都對慢性病患者和配偶的二元應對概念化及應對策略提出了其獨特的見解。因此，在將二元應對理論應用到慢性病患者和配偶的研究和實際疾病控制和管理工作中時，醫(yī)護人員應準確評估并合理使用這些理論模型，以制定有效的“以夫妻為中心”的慢性病二元應對護理干預措施，其重點在于將患者和配偶視為一個整體，不僅要注重提高患者個人的應對技能，還要注重夫妻之間二元應對技能的提高，這對促進患者康復，減輕照顧負擔，提高患者和配偶雙方的身心健康及生活質(zhì)量具有重要的意義。