細菌性肝膿腫致感染性休克的危險因素與護理

郭明鳳，陳玲玲

(1.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護室，江蘇 淮安 223300；2.南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 風濕免疫科)

細菌性肝膿腫(bacterial liver abscess，BLA)是一種肝臟急性化膿感染性病變，好發(fā)于亞洲地區(qū)，大多數位于中國地區(qū)[1]。隨著醫(yī)療科技的迅猛發(fā)展，BLA的病死率從上世紀初的80%已下降到10%以下[2]，但是近數年來流行病學統計[3]發(fā)現，BLA的發(fā)病率、死亡率較前明顯上升，且一旦患者合并感染性休克，其病情將進展迅猛。現有研究[4]顯示，發(fā)生感染性休克后55.6%的患者死亡。本研究主要是回顧性分析某院收治的312例BLA患者臨床數據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年11月至2019年11月在某院收治的312例BLA患者的臨床資料。其中男191例、女121例；年齡33～83歲，平均(57.91±10.76)歲。納入標準：符合下列條件之一即可[5]。(1)經肝穿刺出膿液，或經外科手術證實；(2)有典型的彩超、CT或MRI等肝膿腫影像學改變；(3)無典型的影像學及病原學證據時，患者經抗生素治療后，膿腫縮小、消失，且癥狀得到好轉。排除標準[5]：(1)阿米巴肝膿腫、結核性肝膿腫等其他肝臟炎性病變者；(2)BLA作為非主要診斷者；(3)治療過程不完整者；(4)臨床病例資料不完整。此研究通過本院倫理委員會審批。

1.2 方法 根據感染性休克的診斷標準[5]，將患者分為非感染性休克組和感染性休克組。根據相關研究文獻[2,3,5]，將性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、膽道感染、身體質量指數(body mass index,BMI)水平、白細胞計數、降鈣素原、總膽紅素、谷丙轉氨酶、白蛋白(albumin,ALB)、糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c,HbA1c)、尿素、肌酐、膿腫直徑、膿腫個數、膿腫部位作單因素分析，并將有意義的因素納入多元回歸方程。同時，分析感染性休克病例的臨床特征，并總結護理方法和轉歸。

2 結果

2.1 影響B(tài)LA致感染性休克的單因素分析情況 312例BLA患者發(fā)生感染性休克20例，發(fā)生率為6.41%。單因素分析顯示，不同BMI指數、白蛋白水平、糖化血紅蛋白水平、膿腫直徑以及是否發(fā)生膽道感染、糖尿病的BLA患者，在是否發(fā)生感染性休克上的差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.2 影響B(tài)LA致感染性休克的多因素分析 以是否發(fā)生感染性休克為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的項目為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示：膽道感染、糖尿病、較高的BMI指數、膿腫直徑≥10 cm是影響感染性休克發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，其中糖尿病是最為顯著的獨立危險因素(OR=15.078)，見表2。

表1 影響B(tài)LA致感染性休克的單因素分析(N=312)

*：對于多發(fā)膿腫，膿腫直徑指的是多個膿腫直徑之和;A組為非感染性休克組；B組為感染性休克組

表2 影響B(tài)LA致感染性休克的多因素分析

2.3 BLA患者的微生物學分析結果 312例BLA患者中，膿液培養(yǎng)和/或血培養(yǎng)的陽性率為73.40%。其中肺炎克雷伯菌的致病率為74.64%，其次為大腸埃希菌為17.22%。感染性休克組患者均檢出致病微生物，而非感染性休克組有83例未檢出致病微生物，占28.42%，差異有統計學意義(P=0.003)。但兩組患者在檢出的致病微生物種類上的差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 BLA合并感染性休克患者的治療及轉歸 20例BLA合并感染性休克的患者最終死亡6例，總體死亡率為30%。主訴癥狀以發(fā)熱為主的16例，腹痛為主的4例；行彩超定位置管引流9例，行彩超定位置管引流治療效果不佳后續(xù)行手術治療5例、手術治療3例、藥物治療3例。

表3 BLA患者的微生物學分析結果[N=312,n(%)]

A組為非感染性休克組；B組為感染性休克組

3 討論

3.1 BLA致感染性休克的危險因素

3.1.1 膽道感染 膽道是BLA的三個主要致病途徑之一，尤其是肝內膽管結石反復發(fā)作患者，其形成的膿腫可能會穿破周圍的血管小分支，細菌入血即誘發(fā)休克，這早已被相關臨床實踐[5]所證實。本研究顯示，膽道感染是BLA誘發(fā)感染性休克的獨立危險因素。非感染性休克患者中膽道感染發(fā)生率為31.17%，而感染性休克患者中膽道感染發(fā)生率為60.00%，后者是前者的1.93倍(P=0.008)。但是值得進一步警惕的是，目前亦有關于肝臟有創(chuàng)傷性的診療導致BLA合并感染性休克的報道[4]，因為創(chuàng)傷使膽道和血管之間形成臨時通道，且大多數行肝臟有創(chuàng)傷性診療的患者為腫瘤性病變，患者的免疫力下降更易誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。本研究20例感染性休克中有2例即為肝癌介入治療后發(fā)生院內感染引起B(yǎng)LA所致，最終有1例死亡。

3.1.2 糖尿病 有研究[3]發(fā)現，BLA的發(fā)病率及死亡率主要集中在糖尿病群體中。有研究[6]顯示，糖尿病患者導致BLA的風險是普通人群的3.6～11倍，而BLA合并感染性休克的死亡患者中糖尿病率高達90%，這可能與糖尿病患者持續(xù)的高血糖狀態(tài)相關。本研究也證實糖尿病、較高的HbA1c水平是影響B(tài)LA發(fā)生感染性休克的相關危險因素，其中糖尿病更是最為顯著的獨立危險因素(OR=15.078)。

3.1.3 BMI指數水平 指南[7]指出，非酒精性脂肪性肝病患者的肝細胞出現脂肪變及竇周纖維化后易導致肝臟的免疫反應狀態(tài)下調，更易致BLA的患者誘發(fā)感染性休克。本研究也發(fā)現，BLA非肥胖患者發(fā)生感染性休克的風險為3.98%，而相對肥胖患者的風險則上升到12.79%，后者是前者的3.21倍(P=0.009)。且BMI指數較高更易加重糖尿病患者的高血糖狀態(tài)，進一步誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。

3.1.4 膿腫大小 文獻[1,3]報道，膿腫直徑≥10 cm是BLA死亡的高風險因素，患者的膿腫越大不僅代表細菌毒力越強，也代表肝功能損傷越重，會導致肝臟合成功能下降而產生低蛋白血癥，進一步誘發(fā)感染性休克的發(fā)生。本研究也證實了非感染性休克患者中膿腫直徑≥10 cm者占35.62%，而感染性休克患者中膿腫直徑≥10 cm者占60.00%，后者是前者的1.68倍(P=0.029)。

3.2 BLA護理干預措施 BLA導致感染性休克的患者往往預后不良，在短期內就可危及患者的生命，其死亡率高達50%以上[8]。本研究表明，BLA合并感染性休克的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，而認知上述危險因素，提前做好充分的護理干預，可明顯降低感染性休克的發(fā)生率和死亡率，因此在臨床護理中應采取以預防為主的綜合干預措施?，F從護理的角度提出如下?？谱o理策略：

3.2.1 早期識別 專科護理人員應學習掌握BLA合并感染性休克的危險因素，能早期識別出患者，為其早治療爭取時間，從而改善預后。如：肝內膽管結石反復發(fā)作的患者、血糖控制不佳不明原因發(fā)熱的患者，這部分患者來院后?？谱o士應高度警惕有無BLA的發(fā)生，甚至是否已經合并了感染性休克。?？谱o士首先要監(jiān)測患者的生命體征，其中尿量、脈壓差、脈搏、呼吸、血壓的變化是早期診斷休克的重要指標。如遇患者生命體征不平穩(wěn)時，應立即予以粗靜脈穿刺或行深靜脈置管，至少保證有2條或以上的靜脈通道，同時報告醫(yī)生進行抗休克治療。

3.2.2 加強評估 對于BLA患者入院時，?？谱o理人員應評估患者的BMI指數和血糖水平，將這兩項指標作為BLA的?？谱o理重點，進而為患者提供個體化的膳食指導及功能鍛煉，尤其是血糖水平應盡量控制在空腹水平9 mmol/L以下，對于血糖波動較大的患者，我們建議早期使用胰島素泵治療，這樣可以快速、安全的控制血糖。

3.2.3 巨大膿腫患者的護理 對于巨大膿腫的患者，護理人員要每隔兩天使用NRS2002營養(yǎng)風險篩查表[9]進行營養(yǎng)狀態(tài)評估。指導患者選擇高蛋白、低脂類、高熱量的食物，以提高患者的白蛋白水平、增加營養(yǎng)儲備、減輕肝臟負擔；還可以采取白蛋白、血漿靜脈滴注來增強患者自身的免疫力。

3.2.4 合并感染性休克BLA患者的護理 該類患者的?？谱o理不能僅局限于液體復蘇等常規(guī)護理，護士更應熟練掌握床旁彩超定位置管引流術的護理配合，其要點是術前進行良好的呼、吸、屏氣訓練，因為患者術中隨意呼吸或發(fā)生咳嗽等情況時，容易造成手術醫(yī)生肝穿刺失敗，甚至刺傷肝臟；此類患者多病情兇險、變化復雜，患者易出現焦慮、恐懼等不良情緒，護士應以鎮(zhèn)定的態(tài)度、溫和的表情、嫻熟的技術給予患者安全感和信任感，并主動與家屬進行溝通，告知病情和治療進展，從而解除他們的顧慮，一起給予患者關心和鼓勵，獲得他們的支持和理解。尤其是在護理治療過程中操作動作應輕、穩(wěn)、準、快，盡可能減少患者身體暴露的次數和時間，以減輕患者的生理和心理不適感。

3.3 本研究的不足之處 雖然本研究的病例樣本量較大(312例)，但采取的是單中心回顧性研究，可能存在病例選擇的偏倚；其次肝膿腫還包括阿米巴性肝膿腫，本研究結果是否適用于阿米巴肝膿腫引起的感染性休克，這有待于進一步的驗證。