丁治國，孟慶慧，唐魯，李剛，張林祺，趙華強

(1.濰坊醫(yī)學院 護理學院，山東 濰坊 261053；2.解放軍第960醫(yī)院 口腔門診，山東 濟南 250031；3.空軍軍醫(yī)大學 口腔醫(yī)學院，陜西 西安 710032；4.陸軍軍醫(yī)大學 士官學校，河北 石家莊 050081；5.山東大學 口腔醫(yī)學院，山東 濟南 250012)

目前，國外口腔科輔助人員包括不能進行口內(nèi)操作的人員(口腔技工、口腔護士和口腔預(yù)防人員)和可以進行操作的人員(口腔治療師和口腔衛(wèi)生士)兩類[1]。而口腔衛(wèi)生士是提供口腔保健服務(wù)、滿足口腔保健需求[2]的預(yù)防性口腔保健專業(yè)人員[3]，其不等同于口腔?？谱o士，但在口腔疾病的預(yù)防和治療過程中發(fā)揮著重要作用。本文將美國、日本、荷蘭的口腔衛(wèi)生士的發(fā)展歷程、教育體系、工作內(nèi)容、資格認證辦法等做一綜述，以期為我國口腔衛(wèi)生士崗位制度的建立及口腔護理專業(yè)發(fā)展的方向提供參考。

1 口腔衛(wèi)生士的角色定位及發(fā)展歷程

1.1 口腔衛(wèi)生士的角色定位 由于不同國家口腔科輔助人員的構(gòu)成不同，口腔衛(wèi)生士的崗位角色和工作分工在不同的國家不盡相同。在大多數(shù)歐美國家，口腔衛(wèi)生士在口腔醫(yī)療領(lǐng)域扮演輔助口腔醫(yī)生完成復雜的口腔疾病治療操作及獨立完成簡單防治操作角色[4]，主要從事口腔軟組織檢查、X線拍攝及解釋說明、口腔疾病診斷測試、明確患者口腔衛(wèi)生保健需求、預(yù)防性口腔衛(wèi)生治療、涂氟、窩溝封閉、齦上及齦下牙石清除、潔牙、拋光、提供飲食咨詢服務(wù)等工作[5-6]。口腔衛(wèi)生士與口腔科護士存在一定的差異，在大多數(shù)國家口腔科護士也可通過額外的技能培訓在牙醫(yī)開具處方前提下拍攝X線片、給予口腔衛(wèi)生指導、輔助牙醫(yī)工作、治療環(huán)境準備及記錄病史等工作，但口腔科護士主要提供臨床及其他支持性服務(wù)，大多數(shù)國家不允許其進行疾病診斷評估及制定治療計劃等口腔衛(wèi)生士執(zhí)行的操作[5]。而在我國，由于口腔科輔助人員成分單一，僅設(shè)有口腔科護士，諸如口腔衛(wèi)生宣教、潔牙、取模、拍片等口腔衛(wèi)生士的類似職能實際上由口腔科護士承擔[4，7]。由于口腔科護士沒有經(jīng)過專業(yè)的相關(guān)職能培訓以及相關(guān)機構(gòu)的專業(yè)資格認證，工作質(zhì)量良莠不齊且沒有合法化資質(zhì)，存在種種隱患[8]。隨著口腔預(yù)防保健和輔助崗位專業(yè)人員日漸緊缺、培養(yǎng)口腔衛(wèi)生士從事特定醫(yī)療輔助服務(wù)的重要性日益凸顯，我國口腔衛(wèi)生士崗位設(shè)置有望近年實現(xiàn)[9-10]。但在現(xiàn)有條件下，要提高口腔科護理工作質(zhì)量以及口腔操作資質(zhì)合法化的要求，必須對目前護士所承擔的部分口腔衛(wèi)生士相關(guān)工作進行專業(yè)培訓。

1.2 美國口腔衛(wèi)生士的發(fā)展 口腔衛(wèi)生士起源于美國，擁有100多年的歷史。20世紀初期，F(xiàn)ones[11]提出“口腔衛(wèi)生士”這一專業(yè)稱謂，并且提出由婦女、護士以及牙科助手為兒童提供口腔衛(wèi)生預(yù)防保健工作。1906年，F(xiàn)ones聘請他的助手為患者進行預(yù)防工作，其助手由此成為第一個從事口腔預(yù)防工作的非專業(yè)婦女。1913年，F(xiàn)ones開始培訓潔牙等預(yù)防性操作的專職人員，并取名為“口腔衛(wèi)生士”。這群人來源于老師、護士、家庭主婦以及牙科助手等。1917年，口腔衛(wèi)生士正式得到法律認可。1923年，美國口腔衛(wèi)生士協(xié)會(the American Dental Hygienists’ Association，ADHA)成立。1952年，美國各州先后通過立法承認口腔衛(wèi)生士專業(yè)作為口腔醫(yī)學亞專業(yè)[4]。據(jù)美國勞工部數(shù)據(jù)[12]顯示，截至2018年，口腔衛(wèi)生士就業(yè)人數(shù)為219 800人，與口腔醫(yī)師人數(shù)比例約為1.42∶1。目前，美國口腔衛(wèi)生士學會在各州共設(shè)有50個分會，承擔各州的繼續(xù)教育、提供就業(yè)機會以及執(zhí)照更新等工作[13]。

1.3 日本口腔衛(wèi)生士的發(fā)展 在日本，口腔衛(wèi)生士已取代口腔科護士成為唯一的輔助人員，屬于可進行操作的輔助人員，又稱齒科衛(wèi)生士[1]。1948年，日本《齒科衛(wèi)生士法》從法律層面明確預(yù)防口腔疾病、輔助診療及保健指導等三個工作范疇[14]。1950年，日本最早的齒科衛(wèi)生士誕生。1955年，《齒科衛(wèi)生士法》被修訂，并拓展齒科衛(wèi)生士的執(zhí)業(yè)范圍，認定其工作職責是對齲齒和牙周病進行預(yù)防性治療[15]。2006年，日本齒科衛(wèi)生學會成立。2008年開始?？讫X科衛(wèi)生士認定制度，認定齒科衛(wèi)生士為具備齒科特定專業(yè)知識和技術(shù)的衛(wèi)生士。厚生勞動省數(shù)據(jù)[16-17]顯示，截至2018年，日本就業(yè)的齒科衛(wèi)生士為132 635人，與口腔醫(yī)師比例約為1.26∶1。截至2019年，日本在北海道東北部、關(guān)東、中信越中部、關(guān)西、四國島和沖繩6個地區(qū)共有171所學校培養(yǎng)齒科衛(wèi)生士[18]。

1.4 荷蘭口腔衛(wèi)生士的發(fā)展 1931年，荷蘭學習美國的口腔衛(wèi)生士培訓模式對口腔科護士進行培訓[19]。1964年，明確口腔衛(wèi)生士扮演口腔衛(wèi)生護理及口腔疾病預(yù)防的角色[19]。1968年，第一個培訓課程在荷蘭烏得勒支開始，有5名學生參加，為期2年[20]。1970年第一批口腔衛(wèi)生士畢業(yè)，同年成立荷蘭口腔衛(wèi)生士協(xié)會(Nederlandse Vereniging van Mondhygienisten，NVM)[19]。20世紀80年代，隨著公眾對牙周疾病的關(guān)注增加，口腔衛(wèi)生士的工作重點逐漸向牙周病的預(yù)防和治療方向轉(zhuǎn)變[19]。截至2010年，荷蘭共有2700名口腔衛(wèi)生士。2010年以來，荷蘭口腔衛(wèi)生士專業(yè)實踐的重點已由牙周病的預(yù)防轉(zhuǎn)向口腔健康及整體健康[19]。

2 口腔衛(wèi)生士的教育體系

2.1 美國口腔衛(wèi)生士的教育體系 1939年，在美國密西根大學首次建立口腔衛(wèi)生士本科項目[6]，培養(yǎng)時間根據(jù)教育目標的不同分為2年制繼續(xù)教育和3～4年制學歷教育[21]。兩年制畢業(yè)生授予副學士學位；四年制畢業(yè)生授予副學士學位或?qū)W士學位[22]。早在2005年，美國口腔衛(wèi)生士協(xié)會提出，20年內(nèi)設(shè)立口腔衛(wèi)生博士學位的目標，促進高層次人才的培養(yǎng)[23]。如今，美國已建立口腔衛(wèi)生專業(yè)的專職、學士、碩士教育的多層次培養(yǎng)體系[4]。2015-2016年的335個認可課程中，有277個課程項目只提供副學士學位、49個提供學士學位、21個提供碩士學位[22]。美國口腔衛(wèi)生士課程內(nèi)容[24]包括通識教育、生物醫(yī)學、牙科科學、口腔衛(wèi)生科學(見表1)。

表1 美國口腔衛(wèi)生士教育課程簡介

2.2 日本口腔衛(wèi)生士的教育體系 1949年，日本招收齒科衛(wèi)生士，實施第一個全日制口腔衛(wèi)生士培訓項目，學制1年。1958年，日本開始了口腔衛(wèi)生士的兩年制教育課程[25]，2004年開辦四年制學士學位課程[26]。2005年起，四年制大學和學院的口腔衛(wèi)生項目不斷增加，3～4年培養(yǎng)模式變?yōu)橹髁?。三年制教育模式主要培養(yǎng)臨床工作者，四年制教育模式主要培養(yǎng)教育者、科研工作者[6]。2015年，日本厚生勞動省最新修訂法案[27]規(guī)定，課程內(nèi)容包括基礎(chǔ)課程、專業(yè)基礎(chǔ)課程、口腔衛(wèi)生科學(見表2)。

表2 日本齒科衛(wèi)生士教育課程簡介

2.3 荷蘭口腔衛(wèi)生士的教育體系 1968年，荷蘭創(chuàng)辦第一個口腔衛(wèi)生士培養(yǎng)方案，學制2年，課程內(nèi)容主要涉及預(yù)防醫(yī)學、窩溝封閉術(shù)、牙周病學、齲齒診斷、簡單義齒或修復體的磨改、拍攝X線片等[28]。1992年，學制從2年延長至3年，課程內(nèi)容增加實踐訓練和局部麻醉[28]。2002年起，荷蘭的口腔衛(wèi)生士課程延長至4年，增加早期齲病的診斷與治療、科研研究等課程[28]，且學士/碩士課程納入荷蘭口腔衛(wèi)生士培訓課程，學生畢業(yè)時授予學士或碩士學位，畢業(yè)后，獲得口腔衛(wèi)生士職稱和健康學士學位[19]。

3 口腔衛(wèi)生士的工作內(nèi)容

國際口腔衛(wèi)生士聯(lián)盟(International Federation of Dental Hygienists，IFDH)提供的各國口腔衛(wèi)生士工作內(nèi)容歸納分析發(fā)現(xiàn)[29-31]，口腔健康宣教、口腔預(yù)防性治療(數(shù)據(jù)收集、口腔癌篩查、涂氟、窩溝封閉)、牙周潔治為三個國家共有(見表3)。在美國，口腔衛(wèi)生士可以拆線、取放敷料、參與科室管理；在日本，齒科衛(wèi)生士主要是協(xié)助牙醫(yī)從事口腔疾病預(yù)防、牙科輔助診療及口腔保健指導三方面工作；在荷蘭，口腔衛(wèi)生士能進行齲病的診斷及治療、根面刮治術(shù)，可以擁有獨立的診所，2006年法律規(guī)定口腔衛(wèi)生士可直接接診患者，不需要醫(yī)生轉(zhuǎn)診[32]。

表3 美日荷三國口腔衛(wèi)生士工作內(nèi)容比較

4 口腔衛(wèi)生士的資格認證辦法

Johnson[6]比較19個國家口腔衛(wèi)生士概況發(fā)現(xiàn)，美國資格認證要求口腔衛(wèi)生士需畢業(yè)于認可的學校，取得執(zhí)照并定期更新。荷蘭資格認證要求是口腔衛(wèi)生士需畢業(yè)于認可的學校，無需再持有其他執(zhí)照。日本資格認證要求口腔衛(wèi)生士需畢業(yè)于受認可的學校，并取得執(zhí)照，但不需定期更新。其中，美國口腔衛(wèi)生教育項目是由牙醫(yī)評審委員會(Commission on Dental Accreditation，CODA)認證。2015-2016年，美國共有335項口腔衛(wèi)生士培訓項目通過CODA審核。日本厚生勞動省每年組織實施國家考試，考試合格將予以登記注冊，并獲得口腔衛(wèi)生士執(zhí)照[14]。在荷蘭，目前有4所大學提供口腔衛(wèi)生士課程培訓，分別是荷蘭應(yīng)用科學大學、格羅寧根大學、漢恩應(yīng)用科學大學、烏得勒支應(yīng)用科學大學[32]。

5 對我國口腔護理發(fā)展的啟示

5.1 培養(yǎng)口腔科護士使其擔負起口腔衛(wèi)生士類似職能 在美國，口腔衛(wèi)生士最初的培養(yǎng)對象來源于老師、護士、家庭主婦以及牙科助手等。在日本和荷蘭，其最初的培養(yǎng)對象主要為口腔科護士。他們主要通過1～2年的課程培訓，成為口腔衛(wèi)生士。美日荷三國成立了口腔衛(wèi)生士協(xié)會，并獲取政府認證、制定法律法規(guī)，最終形成教育培訓體系和資格認證方式。而國內(nèi)，口腔科輔助人員嚴重缺乏，且國內(nèi)尚未設(shè)置口腔衛(wèi)生士崗位。因此，亟需積極借鑒國外口腔衛(wèi)生士教育制度和發(fā)展經(jīng)驗，通過專業(yè)的知識和技能，培養(yǎng)口腔科護士，使其真正擔負起口腔衛(wèi)生士的類似職能。

5.2 明確口腔科護士執(zhí)業(yè)范圍并規(guī)范操作流程 根據(jù)美日荷三國課程內(nèi)容分析發(fā)現(xiàn)，口腔衛(wèi)生士培養(yǎng)內(nèi)容主要包括通識教育、專業(yè)基礎(chǔ)課程以及口腔衛(wèi)生專業(yè)課程。三個國家口腔衛(wèi)生士的職業(yè)范圍中共有口腔健康宣教、口腔預(yù)防性治療(數(shù)據(jù)收集、口腔癌篩查、涂氟、窩溝封閉)、牙周潔治等。在美國，不同地區(qū)的口腔衛(wèi)生士工作內(nèi)容存在差異，例如在阿拉斯加州，口腔衛(wèi)生士擁有開處方、進行窩溝封閉、氯已定或類似沖洗液的權(quán)利[33]；在華盛頓州，口腔衛(wèi)生士可在牙科醫(yī)生的全面監(jiān)督下，制取印模，制作個性化涂氟托盤，以預(yù)防齲病[34]。而在荷蘭，口腔衛(wèi)生士能進行齲病的診斷及治療、根面刮治術(shù)，在牙醫(yī)的診療及監(jiān)督下，給予局部麻醉、拍攝X線片等[31]。相對而言，我國沒有明確規(guī)定口腔科護士臨床工作范圍，在不同地域、性質(zhì)、層級的醫(yī)院中，口腔科護士的職業(yè)范圍和崗位角色差異較大。因此，建議借鑒國外口腔衛(wèi)生士執(zhí)業(yè)范圍與課程內(nèi)容，根據(jù)口腔科護士實際臨床工作，明確且不斷拓展口腔科護士執(zhí)業(yè)范圍，規(guī)范操作流程，以滿足操作資質(zhì)合法化的要求。而且，我國口腔科輔助人員單一，口腔科護士將是我國口腔衛(wèi)生士培養(yǎng)的重要人員來源。

5.3 促進口腔衛(wèi)生士崗位的建立與發(fā)展 我國口腔衛(wèi)生人員構(gòu)成簡單，主要由口腔醫(yī)生和口腔科護士共同承擔，許多簡單重復的口腔治療操作花費口腔醫(yī)生大量的時間，導致資源浪費。有研究[9]建議，借鑒國外成熟的口腔衛(wèi)生士教育制度，結(jié)合我國的實際國情，建立我國的口腔衛(wèi)生士培養(yǎng)制度、資格認證標準。2018年，中華口腔醫(yī)學會口腔衛(wèi)生士在職培訓工作委員會成立大會暨第一次工作會議的召開標志著中華口腔醫(yī)學會啟動了我國口腔衛(wèi)生士繼續(xù)教育培養(yǎng)的相關(guān)工作[10]。隨著口腔預(yù)防保健和輔助崗位專業(yè)人員日漸緊缺、培養(yǎng)口腔科護士承擔口腔衛(wèi)生士類似職能從事特定醫(yī)療輔助服務(wù)的重要性日益凸顯以及國家相關(guān)政策的出臺，我國口腔衛(wèi)生士政策呼之欲出。因此，結(jié)合我國國情和臨床發(fā)展狀況，明確其職業(yè)歸屬及學科范圍，發(fā)展我國口腔衛(wèi)生士，促進口腔衛(wèi)生專業(yè)在國內(nèi)形成與發(fā)展，有利于完善口腔科輔助人員配置，優(yōu)化利用口腔醫(yī)療資源，符合國際口腔輔助人員發(fā)展趨勢。應(yīng)積極借鑒國外口腔衛(wèi)生士發(fā)展與使用經(jīng)驗，促進口腔科護士向口腔衛(wèi)生士轉(zhuǎn)變，建立適合我國國情的以口腔科護士素質(zhì)提升為主導的口腔衛(wèi)生士人才培養(yǎng)辦法。