許麗，婁未，李健

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 新生兒科，遼寧 沈陽(yáng)110016)

隨著靜脈留置針在臨床上的廣泛應(yīng)用，器械相關(guān)性壓力性損傷及靜脈炎等并發(fā)癥逐漸成為護(hù)理工作者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。有研究[1-2]顯示，靜脈留置針在使用過(guò)程中由于肝素帽螺紋口嵌壓在局部皮膚上，易引發(fā)皮膚壓力性損傷。機(jī)械性靜脈炎與導(dǎo)管移動(dòng)或?qū)Ч懿牧线^(guò)硬有關(guān)，應(yīng)使用固定裝置固定導(dǎo)管，敷料成為必不可少工具。目前，臨床上多采用透明敷料或水膠體敷料進(jìn)行留置針固定。劉花艷等[3]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)留置針使用方法導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率約為5.94%。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，透明敷料沒(méi)有預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷和靜脈炎的作用，而水膠體敷料的無(wú)粘膠設(shè)計(jì)易發(fā)生計(jì)劃外脫管。為了減少留置針相關(guān)不良事件發(fā)生，提高患者滿意度，本研究自行設(shè)計(jì)了留置針?lè)罅?以下簡(jiǎn)稱自研敷料，已獲得國(guó)家實(shí)用新型專利證書(shū)，專利號(hào)：ZL201520929869.4)，以防止留置針壓力性損傷及靜脈炎的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2018年10-12月在某院兒科、消化內(nèi)科、胸外科和老年病房干診二科的使用留置針患者404例作為研究對(duì)象。所有患者的穿刺途徑均為手背靜脈。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥3周歲；(2)病情相對(duì)平穩(wěn)，體溫正常、無(wú)循環(huán)障礙；(3)病情無(wú)需大量快速補(bǔ)液，未經(jīng)留置針靜脈輸注血管刺激性藥物、腐蝕性藥物；(4)同意參與本次研究，并簽寫知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有皮膚疾病、水腫、過(guò)敏、損傷患者；(2)有精神神經(jīng)癥狀患者；(3)營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病或惡性腫瘤化療患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

按照患者的住院時(shí)間將其分為3組，10月份收治患者為透明敷料組(134例)，11月份收治患者為水膠體敷料組(135例)，12月份收治患者為自研敷料組(135例)。三組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料(N=404)

1.2 方法

1.2.1 敷料的類別 三組患者均應(yīng)用同品牌留置針(規(guī)格型號(hào)分別為兒童24 G×19mm/Z-G，老年人22 G×19mm/Z-G，成人20 G×19mm/Z-G)，透明敷料組應(yīng)用同品牌防汗透明貼膜固定留置針，水膠體敷料組應(yīng)用同品牌水膠體貼膜固定留置針，自研敷料組使用自行設(shè)計(jì)的自研敷料固定留置針。觀察時(shí)間為5 d內(nèi)。

自研敷料整體為透明敷料，由透明、透氣聚氨酯材料組成。透明敷料中央為“T”型水膠體敷料，由水膠體敷料“一”和水膠體敷料“l(fā)”組成。水膠體敷料在穿刺點(diǎn)前方沿血管走形設(shè)計(jì)。透明貼膜與水膠體敷料“一”之間設(shè)置減壓縫隙，縫隙位于留置針體與留置針針座螺口連接中間處，敷料中預(yù)置一塊方形泡沫敷料，置于留置針底座與皮膚接觸處。見(jiàn)圖1。

1.泡沫敷料(1.0 cm×1.0 cm);2.水膠體敷料“一”(5.0 cm×1.0 cm) 3.減壓縫隙(0.2 cm×3.0 cm);4.水膠體敷料“l(fā)”(5.0 cm×寬1.0 cm) 5.透明敷料(7.0 cm×7.0 cm);6.正反雙面離型紙剝離口;7.防粘貼紙

1.2.2 使用方法 建立輸液團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行血管選擇評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、靜脈留置針置入操作標(biāo)準(zhǔn)及管理方法的培訓(xùn)及考核。透明敷料組及水膠體敷料組在靜脈穿刺成功后，采用無(wú)張力手法塑形后進(jìn)行敷料粘貼。而自研敷料組，使用前先去除透明貼膜下方防粘墊紙，將減壓窗置于留置針針座與針體之間，有效緩沖新型貼膜固定時(shí)產(chǎn)生的壓力；將水膠體敷料“l(fā)”部分沿著輸液血管走形覆蓋于留置針穿刺中心，并使透明貼膜置于穿刺處皮膚上方，按壓自研敷料與留置針接觸部分；將透明敷料表面離型紙從剝離口處打開(kāi)并取下，順勢(shì)按壓透明敷料，進(jìn)行留置針固定、塑形，使留置針、透明敷料與皮膚充分接觸；將方形泡沫敷料墊于留置針針座下方，去除水膠體敷料“一”下方防粘墊紙，對(duì)針柄部分進(jìn)行固定[4]。見(jiàn)圖2。

1.減壓縫隙;2.方型泡沫敷料;3.水膠體敷料“一” 4.水膠體敷料“l(fā)”;5.透明敷料

1.2.3 標(biāo)本收集及記錄 在本研究開(kāi)展前，由研究組成員對(duì)本院使用該貼膜的4個(gè)科室(消化內(nèi)科、胸外科、兒科和老年病房)護(hù)理人員進(jìn)行透明敷料、水膠體敷料和自研敷料使用方法的培訓(xùn)。每科室指派1名課題組?？谱o(hù)士進(jìn)行資料收集表的填寫，資料收集表分為一般資料和留置針使用登記兩個(gè)部分。其中一般資料主要包括患者年齡、性別、診斷。留置針使用登記表主要包括患者所使用留置針的種類、使用時(shí)間、相關(guān)不良事件類型。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.4.1 器械相關(guān)性壓力性損傷 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是指為了診斷和治療而有計(jì)劃地使用醫(yī)療器械，由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成患者皮膚和/或皮下組織(包括黏膜)的局部損傷，該損傷通常完全符合器械的式樣或形狀[5]。本研究中，以留置針針體、針?biāo)ㄅc患者皮膚接觸處出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛判斷為出現(xiàn)壓力性損傷。器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率(%)=發(fā)生留置針相關(guān)性壓力性損傷的患者例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)使用該種貼膜的患者總例數(shù)×100%。

1.2.4.2 靜脈炎 靜脈輸液部位輕微疼痛或靜脈輸液部位周圍輕微發(fā)紅即可判斷為靜脈炎，判斷時(shí)間從開(kāi)始用藥到患者自述輸液部位不適或者穿刺點(diǎn)可見(jiàn)紅腫為止[6]。靜脈炎發(fā)生率(%)=靜脈炎發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)使用該種貼膜的患者總例數(shù)×100%。

1.2.4.3 計(jì)劃外脫管 計(jì)劃外脫管是指從開(kāi)始同意置入靜脈留置針到置管有效期前，非導(dǎo)管相關(guān)性感染、非血栓堵塞、非靜脈炎等并發(fā)癥原因，靜脈留置針自行脫出或者患者無(wú)意識(shí)的拔出。計(jì)劃外脫管發(fā)生率(%)=計(jì)劃外導(dǎo)管脫落例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)使用該種貼膜的患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

器械相關(guān)性壓力性損傷最高為透明敷料組(發(fā)生率為13.4%)，其次為水膠體敷料組(發(fā)生率為8.1%)，最低為自研敷料組(發(fā)生率為3.7%)；靜脈炎最高為透明敷料組(發(fā)生率為14.9%)，其次為自研敷料組(5.9%)，最低為水膠體敷料組(5.2%)；計(jì)劃外脫管最高為水膠體敷料組(11.9%)，其次為自研敷料組(5.2%)，最低為透明敷料組(4.5%)。見(jiàn)表2。

表2 留置針相關(guān)不良事件發(fā)生率[N=404,n(%)]

a:P<0.05,與透明敷料組比較，b：P<0.05，與水膠體敷料組

3 討論

3.1 自研敷料可降低器械相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，自研敷料組器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生率低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明自研敷料可有效降低留置針對(duì)局部皮膚造成的壓力性損傷，這與其設(shè)計(jì)方式有關(guān)。器械相關(guān)性壓力性損傷的發(fā)生是由于器械或用于固定器械的固定物對(duì)皮膚產(chǎn)生的持續(xù)壓力而造成的[7]。在治療和護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士往往更加重視留置針置管及其維護(hù)，而忽視了器械相關(guān)性壓力性損傷，如透明敷料相對(duì)較薄，不利于減輕垂直壓力和吸收滲液。本研究采用雙重減壓設(shè)計(jì)：利用減壓縫隙，將軟質(zhì)的針體部分與硬質(zhì)突起的針尾部分開(kāi)固定，降低敷料整體對(duì)皮膚局部造成的壓力。研究[8]表明，醫(yī)療器械接觸局部使用非粘性敷料來(lái)緩解并進(jìn)行壓力重分布，能夠消除局部壓力,保護(hù)皮膚，因此推薦采用非粘性敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)，以有效避免壓力性損傷的發(fā)生[9]。泡沫敷料作為一種非粘性的多孔性敷料，透氣性好，能夠保證氣體交換，且含有羧甲基纖維素鈉成分，具有強(qiáng)大的吸濕功能，以保持受壓部位的潔凈。將方形泡沫敷料墊于留置針針座下方，可降低因針座或敷料粘貼壓力造成的器械相關(guān)性壓力性損傷。針尾部與泡沫敷料之間貼合緊密，留置針不易移位，避免了針梗直接摩擦皮膚而引起皮膚損傷[10]。

3.2 自研敷料可降低靜脈炎及計(jì)劃外脫管發(fā)生率 本研究顯示，自研敷料組與水膠體敷料組靜脈炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩者均低于透明敷料組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明自研敷料可有效降低靜脈炎發(fā)生率。自研敷料與透明敷料組計(jì)劃外脫管發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.821)，但水膠體敷料與自研敷料、透明敷料差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，分析其原因與本設(shè)計(jì)中水膠體敷料與3M透明敷料聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)。靜脈輸液會(huì)給外周血管造成不同程度的損傷，特別是管徑<3 mm的淺靜脈留置套管針時(shí)，4 d內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率可達(dá)100%[11]。臨床常用的3M透明敷料透明度好，有利于直觀觀察穿刺部位局部皮膚變化，且由于其超薄及高彈性，粘度較強(qiáng)，具有良好的固定性[12]，但缺少預(yù)防及治療靜脈炎的作用。本研究利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)原則進(jìn)行設(shè)計(jì)：(1)“T”型水膠體敷料的“l(fā)”部分沿著輸液血管走形覆蓋于留置針穿刺中心，減少材料浪費(fèi)，并利用水膠體敷料特性實(shí)現(xiàn)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，從而達(dá)到預(yù)防靜脈炎的目的[13]。(2)整體采用透明敷料覆蓋，使用無(wú)張力手法對(duì)敷料整體進(jìn)行塑形及留置針固定，按壓自研敷料與留置針接觸部分，使透明敷料、水膠體敷料、留置針針體與皮膚充分接觸，針尾部分由水膠體敷料“一”部分進(jìn)行固定，兩者固定作用相加，從而降低計(jì)劃外脫管的發(fā)生率。

本研究結(jié)合水膠體敷料、透明敷料及泡沫敷料的功能優(yōu)勢(shì)，自行設(shè)計(jì)的新型敷料，有效降低了器械相關(guān)性壓力性損傷、靜脈炎、計(jì)劃外脫管等不良事件的發(fā)生率。同時(shí)，根據(jù)患者反饋得知，自研敷料減少了穿刺局部皮膚瘙癢、疼痛等，間接提高了患者的舒適度，從而可以延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間，實(shí)現(xiàn)降低意外脫管發(fā)生率的目的。綜上可見(jiàn)，由透明敷料、水膠體敷料及泡沫敷料組合而成的復(fù)合型自研敷料，其設(shè)計(jì)及材料構(gòu)成均可以有效降低留置針相關(guān)性不良事件的發(fā)生率。