羅平平，韓小華，黃志勇，瞿國萍

（中山市中醫(yī)院超聲科 廣東 中山 528400）

肢體痙攣作為腦卒中患者康復(fù)期最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者后期肢體功能恢復(fù)的效果，也是治療過程中最棘手的難題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，毫火針治療通過直接刺激病灶及反射點，能加快受損組織和神經(jīng)的重新修復(fù)。目前，國內(nèi)外對肌痙攣程度的評價，主要是通過臨床量表評定，對醫(yī)生的主觀依賴性較強，無法較客觀地量化評估肌痙攣的病情變化及臨床治療效果。本研究擬針對毫火針治療腦卒中后上肢痙攣患者，通過檢測患者治療前、后雙側(cè)肱二頭肌肌腹楊氏模量值，分析實時定量剪切波彈性成像技術(shù)測量腦卒中患者雙側(cè)肱二頭肌楊氏模量值差異，以期尋找一種簡便可行的客觀評估毫火針治療療效的技術(shù)，一種新的定量檢測腦卒中患者肌張力狀態(tài)的評估方法，以供臨床使用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2019年10月在中山市中醫(yī)院康復(fù)科確診的腦卒中后上肢痙攣患者30例，均符合1995年全國第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有上肢屈伸障礙，發(fā)病2 周以上．年齡在20 ～75歲之間，無意識障礙，MAS 評定肌張力分級為2 ～3 級。其中男21例、女9例，年齡（62.8±15.1）歲。所有患者治療前患側(cè)、健側(cè)及治療后患側(cè)采用改良Ashworth 評分法（MAS）評定上肢肌張力。

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

采用東芝Aplio500 超聲診斷儀，探頭L5-14 線陣探頭，頻率5 ～14MHz，支持實時剪切波超聲彈性成像。

所有入選者采取仰臥位。雙上肢盡可能與身體水平，上臂伸直，處于松弛狀態(tài)。首先進行常規(guī)超聲檢查雙側(cè)肱二頭肌，觀察肌肉厚度、內(nèi)部回聲、肌紋理及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，然后切換至剪切波彈性成像模式，沿肌束方向，縱切面測量肱二頭肌肌腹楊氏模量值。感興趣區(qū)統(tǒng)一設(shè)置成（8 ～10mm）×（8 ～10mm）大小，距皮膚表面深約1.5 ～2.0cm，靜置3 ～5s，彈性成像圖像穩(wěn)定后凍結(jié)，描記時圓形分析區(qū)直徑統(tǒng)一設(shè)置為2 ～3mm，軟件自動測量出楊氏模量值（單位：kPa）（見圖）。每個患者每側(cè)肱二頭肌肌腹縱切面重復(fù)測量3次，取平均值。每個患者治療前、后均由同一治療師進行臨床評估肌張力，使用MAS 評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用縱向研究設(shè)計，采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件包，計量資料均以表示，治療前及治療后2 周比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者肱二頭肌長軸患側(cè)治療前、患側(cè)治療后及健側(cè)楊氏模量測量差異

腦卒中患者治療前患側(cè)、健側(cè)肱二頭肌肌腹長軸楊氏模量值分別為（58.7±20.1）kPa、（28.8±5.1）kPa?；紓?cè)肱二頭肌楊氏模量高于健側(cè)，P＜0．05（t=2.54，P=0.02），治療前肱二頭肌肌腹楊氏模量值高于治療后（38.7±24.0）kPa，P＜0.05（t=7.83，P=0.03），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如圖。

2.2 毫火針治療前、治療后腦卒中患者肱二頭肌楊氏模量測值與MAS 評定

治療前、治療后腦卒中患者患側(cè)肱二頭肌楊氏模量測值分別為（58.7±20.1）kPa、（38.7±24.0）kPa，治療前肱二頭肌肌腹楊氏模量值高于治療后P＜0.05（t=7.83，P=0.03），差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；紓?cè)肱二頭肌毫火針治療后肌張力較治療前減低，MAS 評定級別均有降低，3 級減低為2 級，有改善，見表。

表 腦卒中患者肱二頭肌毫火針治療前、治療后級健側(cè)楊氏模量測值

3 討論

肌張力是肌肉最基本的生理學(xué)特性，是人體維持姿勢和進行各種運動的基礎(chǔ)。正常的肌張力由外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)，并受到肌肉的特性影響[1]。腦卒中后很多患者會出現(xiàn)以抗重力肌張力增高的痙攣狀態(tài)，影響患者的預(yù)后和康復(fù)，對日常生活的自理帶來很大的障礙，也是臨床治療的難題。臨床需要能客觀、準(zhǔn)確地測量腦卒中后患者的肌張力狀態(tài)的方法，以對治療療效進行有效的評估[1]。本研究應(yīng)用了實時剪切波彈性成像技術(shù)，檢測腦卒中后上肢痙攣的患者肱二頭肌肌肉彈性的楊氏模量值，擬通過肌肉彈性特征反映出腦卒中后上肢痙攣患者的肌張力狀況。

剪切波彈性成像與以往的彈性成像技術(shù)比較，其實時、客觀、定量測量、可重復(fù)性較好，得到的楊氏模量值，可以直接反映組織彈性的指標(biāo)。有學(xué)者研究了剪切波超聲彈性成像技術(shù)在健康人身上測量被動運動過程中不同屈曲角度脛骨前肌的彈性值變化，為肌肉被動拉伸過程中的特征提供量化的可能[2]。還有學(xué)者研究了肱二頭肌松弛和緊張狀態(tài)下彈性模量值有差異[3]，李良芳等學(xué)者應(yīng)用剪切波彈性成像技術(shù)評估肌肉硬度及肌張力分級的相關(guān)性得到了一些初步的結(jié)果[4]?；谶@些研究，有學(xué)者把剪切波彈性成像用于評估帕金森病患者上肢肌張力，這項臨床研究研究顯示楊氏模量值與帕金森病患者肌強直臨床癥狀相一致，尤其肱二頭肌等表現(xiàn)明顯[5]。有研究通過實時彈性超聲成像技術(shù)顯示肉毒素注射后腦癱患者肌肉的彈性較治療前的改善情況[6]。

毫火針治療通過直接刺激病灶及反射點，能加快受損組織和神經(jīng)的重新修復(fù)。以毫火針治療中風(fēng)后上肢痙攣的患者，可降低MAS 及NDS（肩關(guān)節(jié)及手）的評分，不僅降低患肢肌張力，同時增加肌力，改善患肢肢體功能，臨床療效滿意[7]。

本研究結(jié)果提示腦卒中后上肢痙攣的患者患側(cè)肱二頭肌楊氏模量值大于健側(cè)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這一結(jié)果符合腦卒中后患側(cè)上肢肌張力增高的臨床癥狀特點。同時，還針對毫火針治療的腦卒中后上肢痙攣患者，通過檢測患者治療前、后肱二頭肌肌腹楊氏模量值，發(fā)現(xiàn)患側(cè)肱二頭肌肌張力均較治療前減低，MAS 評定級別均有降低，3 級減低為2 級，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。相對應(yīng)的治療后的楊氏模量值較治療前減低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），治療有效。同時，毫火針治療后患側(cè)肱二頭肌肌張力楊氏模量值下降，臨床有所改善，但是仍然高于健側(cè)，跟臨床MAS 評定一致。肌張力增高的楊氏模量值改變與MAS 評定相一致，有一定的臨床意義。

本研究有一定的局限性：1、因剪切波彈性成像受輻射能量的限制，較深在的組織產(chǎn)生的振動幅度較小，難以探測到楊氏模量值，因此要選取合適的切面，讓感興趣區(qū)域在檢測深度上，以此來增大輻射能量，增加振動幅度，因此本研究只選取了肱二頭肌，對于其他肌肉還有待研究。2、剪切波在組織中傳播會發(fā)生折射和反射等現(xiàn)象，當(dāng)肌肉呈比較復(fù)雜的幾何形狀時，將改變應(yīng)變波形，增大時間延遲測量結(jié)果的誤差，因此本研究選取肱二頭肌肌腹最大縱斷面為檢查切面，但是對于肌肉橫切面剪切波的應(yīng)用還待研究。

綜上所述，剪切波彈性成像技術(shù)在毫火針治療前、后腦卒中上肢痙攣的患者肌張力狀況評估與臨床常規(guī)應(yīng)用的MAS 評定相一致，而且剪切波實時、定量、準(zhǔn)確，可做為一種新的評估肌張力的方法，供臨床應(yīng)用。