盧晴晴 溫 杰 孟昭影 金春亭

1河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科，河北張家口，075000；2河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北張家口，075000

臨床資料患者，男，54歲。張家口市張北縣貨車司機。因右側(cè)臀部暗紅色斑塊6年，逐漸長大，伴瘙癢于2018年4月來我科就醫(yī)。6年前無明顯誘因患者右側(cè)臀部出現(xiàn)一個黃豆大丘疹，未予治療。丘疹逐漸變大、變硬形成斑塊，伴破潰、滲出，表面粗糙不平。近兩年來，曾間斷就診于多家縣醫(yī)院及市醫(yī)院，并按“體癬、濕疹”等治療，先后給予“灰黃霉素、制霉菌素、達(dá)克寧、皮炎平、曲安奈德益康唑軟膏、新腳氣膏” 等多種外用藥治療；也曾在當(dāng)?shù)卦\所用中草藥煎劑(具體藥方不詳)熏洗外敷等治療半個月，均未見明顯好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來，患者偶有咳嗽咳痰，常以春秋季節(jié)發(fā)作，無發(fā)熱盜汗、乏力、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、體重減輕等癥狀。既往體健，否認(rèn)結(jié)核及乙型肝炎病史，無藥物及食物過敏史，曾有不安全性接觸史。家族中無結(jié)核病及乙型肝炎患者。

體格檢查：一般情況好，心、肺、腹等系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：右側(cè)臀部可見一片狀不規(guī)則形暗褐色斑塊，約18 cm×20 cm大，表面粗糙，凹凸不平。斑塊基底部較寬，中央部有較深的皮溝相隔，其上覆有鱗屑及薄漿痂。鄰近肛門部分皮損有破潰及少量出血。皮損邊緣清楚，周邊散在大小不等結(jié)節(jié)(圖1)。雙側(cè)腹股溝捫及數(shù)個淋巴結(jié)，表面光滑、活動、無壓痛，與周圍組織無粘連。

實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、抗核抗體、梅毒血清學(xué)試驗、抗HIV均陰性。胸部X線示：(1)右肺及左肺下葉斑點及片狀陰影；(2)雙肺紋理增粗。多次晨起咳痰檢查結(jié)核桿菌均為陰性；心電圖及肝、膽、胰、脾B超均無異常；肛周皮損處醋酸白實驗結(jié)果陰性；真菌鏡檢陰性；PPD試驗為強陽性(+++)；TB-tspot陽性；腸鏡檢查未見明顯異常。皮損處取組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，棘細(xì)胞增生肥厚，皮突下延，局部伴炎細(xì)胞浸潤。真皮淺層水腫，有密集的淋巴細(xì)胞浸潤，偶見肉芽腫樣結(jié)構(gòu)及Langhans多核巨細(xì)胞(圖2a，2b)。

診斷：臀部皮膚結(jié)核。治療：給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，8個月后患者臀部病灶明顯縮小，表面疣狀結(jié)節(jié)萎縮變平，外側(cè)緣部分皮損趨于消退(圖3)。復(fù)查胸部X線示：右肺及左肺下葉纖維條索及鈣化灶。提示抗結(jié)核治療后肺部病變明顯改善?，F(xiàn)仍在隨訪中。

圖1治療前右臀部暗褐色斑塊結(jié)節(jié)圖22a:真皮淺層多個肉芽腫樣病變(HE，×100);2b:病灶內(nèi)可見Langhans型多核巨細(xì)胞(HE，×200)圖3治療后臀部皮損變平變小

討論結(jié)核病俗稱“肺癆”“癆病”，是一種古老的慢性傳染病，歷史上曾與天花、鼠疫、霍亂等烈性傳染病一樣在全球范圍內(nèi)廣為流行。自1882年Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌以來，人類與結(jié)核病的斗爭就從未停止過。目前結(jié)核病已經(jīng)成為全球的第九大死因，據(jù)WHO最新統(tǒng)計，結(jié)核病每年致死160萬人，每年新增結(jié)核病患者1000萬人，世界上大約四分之一的人口為潛伏感染[1]，中國仍然是肺結(jié)核流行的重災(zāi)區(qū)。

結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tubercullosis mtb)，它幾乎能夠侵犯人體的各個器官，包括肺、胃、腸、皮膚等，其中以肺結(jié)核最常見。皮膚結(jié)核的發(fā)病率占結(jié)核病的5%～10%，臨床表現(xiàn)多種多樣，病程遷延不愈，容易延誤診治。皮膚結(jié)核病的病因主要分為外源性感染和內(nèi)源性感染兩大類。外源性是指通過皮膚黏膜的輕微損傷而感染，如疣狀皮膚結(jié)核、結(jié)核性下疳等。內(nèi)源性是患者體內(nèi)或組織內(nèi)存在著結(jié)核病灶，在免疫力低下時，結(jié)核菌通過血行、淋巴系統(tǒng)或者由臨近病灶直接傳播到皮膚，如急性粟粒性皮膚結(jié)核、瘰疬性皮膚結(jié)核、丘疹壞死性皮膚結(jié)核、尋常狼瘡等，另外還可以經(jīng)由呼吸道、消化道將結(jié)核桿菌排至口腔或肛門附近，引起腔口皮膚結(jié)核[2,3]。

腔口皮膚結(jié)核又稱腔口結(jié)核性潰瘍，屬于罕見的結(jié)核病，多見于中老年人，約占皮膚結(jié)核的2%左右，通常以肺結(jié)核繼發(fā)腔口結(jié)核的形式出現(xiàn)[4-6]，而臀部腔口結(jié)核容易形成膿腫、竇道、潰爛，病情反復(fù)遷延不愈[7]。本例患者即為潛伏感染，存在肺部的活動性病灶，自身接種于肛門處皮膚黏膜，皮損逐漸浸潤擴大，造成局部增生斑塊、潰瘍萎縮、瘢痕形成等癥狀，經(jīng)過充分的抗結(jié)核治療后，皮損及肺部病灶均已明顯改善。

本例病灶在臀股部，呈環(huán)形不斷增大，常被誤診為“股癬”。股癬是指發(fā)生于腹股溝、會陰、肛周和臀部的皮膚癬菌感染，皮損為境界清楚，環(huán)形或多環(huán)形大片紅斑，且邊緣常有丘疹、丘皰疹和水皰，瘙癢顯著。真菌涂片鏡檢可查到大量菌絲和孢子[8]；又因患者職業(yè)是貨車司機，長期坐位，臀部潮濕出汗，皮損常伴有浸潤糜爛滲出，瘙癢明顯，所以又被誤診為“濕疹”。但股癬與濕疹一般不會有明顯紅斑結(jié)節(jié)及潰瘍，再配合組織病理檢查則易于鑒別。

另外臀部皮膚結(jié)核還需與以下三個感染性疾病相鑒別：①著色芽生菌病(Chromoblastomycosis)：是由暗色絲孢科的一組真菌引起的皮膚及皮下組織慢性感染，好發(fā)于熱帶及亞熱帶地區(qū)，北方偶見。常見于男性的下肢、臀部、面部等處，皮損在早期通常為單發(fā)、孤立、光滑的丘疹，逐漸發(fā)展為結(jié)節(jié)樣、斑塊樣、腫瘤樣、瘢痕樣及疣樣皮損，但皮損往往浸潤性向皮下深層及周圍組織等處侵犯，表面污垢，可有膿液溢出，呈暗灰色或黑褐色斑塊，晚期可致鱗狀細(xì)胞癌，皮損真菌鏡檢或病理發(fā)現(xiàn)硬核體可以鑒別[9]。②結(jié)核樣麻風(fēng)反應(yīng)：雖然臨床可以出現(xiàn)較大的紅色斑塊，但皮損表面干燥粗糙，毳毛消失，可覆有鱗屑，局部常常有麻木、感覺減退、運動障礙、少汗等神經(jīng)損傷的特點。再結(jié)合病史、PPD實驗及組織病理學(xué)檢查等進(jìn)行鑒別[10]。③尖銳濕疣(CA)：是人類乳頭瘤病毒(HPV)引起的泌尿、外生殖器及肛周所致的增生性損害，皮損初起為散在的淡紅色小丘疹，以后逐漸增大融合形成菜花樣。如果發(fā)生于臀部，多靠近肛周，往往對稱分布。醋酸白試驗陽性，組織病理為棘層上方及顆粒層出現(xiàn)凹空細(xì)胞等特點而容易鑒別[11]。

總之，臨床上對于“慢性皮膚結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊、潰瘍或瘢痕性損害”等，需高度警惕皮膚結(jié)核可能性[12]，應(yīng)仔細(xì)詢問個人史、家族史、外傷史，完善相關(guān)檢查，對于可疑病例，需要多次多點取活檢，進(jìn)行組織病理檢查，有助于明確診斷方向，以免誤診誤治。