李國星 張 娟 王玉蘭 張麗媛 顏仕立詹冶穎 朱紋懿 劉金菊 孫東杰

1昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，云南昆明，650032；2紅河衛(wèi)生職業(yè)學院，云南蒙自，661199；3湖南省湘西自治州人民醫(yī)院，湖南湘西，416000

1 甲單位良性腫瘤及腫瘤樣表現(xiàn)

1.1 甲乳頭狀瘤(Onychopalilloma) 甲乳頭狀瘤是來源于甲床和甲母質(zhì)遠端部分的良性腫瘤[1]，甲乳頭狀瘤表現(xiàn)多樣，無明顯特異性，最常見的臨床特征為縱行紅甲,也可表現(xiàn)為縱行白甲、黑甲、裂隙狀出血、遠端甲下局灶性角化性團塊、遠端甲分離伴或不伴甲裂隙等(圖1a)。

皮膚鏡表現(xiàn)：起源于甲半月均質(zhì)的縱行條帶(紅色、白色、黑色)，伴條帶內(nèi)有碎裂出血，甲遠端游離緣可見V性凹口,其下方可見角化性團塊[2](圖1b)。

1.2 甲母質(zhì)瘤(Onychomatricoma) 甲母質(zhì)瘤是甲單元罕見的良性腫瘤，起源于甲母質(zhì)的纖維上皮性腫瘤。臨床特征包括甲板局限性或彌漫性增厚、彎曲、變色；近端甲板多處小片狀出血，以及甲板遠端邊緣空洞，內(nèi)含腫瘤突出物及新生的毛細血管，修剪指甲可引起出血。

皮膚鏡表現(xiàn)：縱向黃色條紋和細白色條紋交替，伴出血灶。在游離邊緣有梭形增厚，以含有黃白色物質(zhì)或紅色至黑色的蜂窩狀空隙為特征[3]。甲母質(zhì)瘤術中皮膚鏡特征:“SagradaFamilia”征(“圣家族大教堂”征)：在甲板腹側的近端規(guī)則地排列著雙曲型隱窩；指狀征：在甲半月的上方，可見大量手指樣突起；鏡像征：指病變在甲皺襞近端垂直對稱分布[4]。

1.3 甲周纖維瘤(Periungual fibroma) 甲周或甲下纖維瘤是結節(jié)性硬化癥最常見的甲征象，典型表現(xiàn)指(趾)甲質(zhì)軟或硬的近膚色結節(jié),表面常光滑,但常因長期摩擦導致出血,表面可粗糙，無自覺癥狀，指(趾)甲可肥厚、變形、甲缺失[6](圖2a)。

皮膚鏡特征為甲下“彗星”征，淺紅色的縱紋，近端尾巴狹窄，遠端頭部粗大，周圍有蒼白暈[5](圖2b)。

1.4 甲周獲得性指狀纖維角皮瘤(periungual acquired digital fibrokeratoma) 好發(fā)于指間和掌指關節(jié)周圍，通常表現(xiàn)為孤立的，粉紅色至膚色的丘疹或結節(jié)，皮損基底有領圈狀包繞[7]。

皮膚鏡顯示中央均勻的淡黃色區(qū)域,周圍有高度角化的衣領狀結構，對應角化過度、棘層增厚和致密膠原纖維的組織學特征，此外還可見球形血管外環(huán)繞整個腫瘤腫塊[8]。

1.5 甲下外生骨疣(Subungual exostosis,SE) 甲下外生骨疣(SE)是一種相對少見的良性骨軟骨瘤，常為質(zhì)硬腫塊，發(fā)生于甲板下，隨著腫塊的增大而使甲板上抬(圖3a)。僅靠臨床診斷困難，皮膚鏡及影像學有提示意義[9]。

皮膚鏡表現(xiàn)：甲板下可見角化過度的黃色區(qū)域，甲分離伴血管擴張，瘤體表面可見潰瘍(圖3c)。X線片檢查示：指(趾)骨遠節(jié)骨性腫塊從骨表面突出，形成一個Y形分叉，與母骨沒有明確連續(xù)性，軟骨帽通常大于基底(圖3b)。

1.6 化膿性肉芽腫(Pyogenic granuloma) 化膿性肉芽腫是一種良性血管性腫瘤，可發(fā)生于甲單位中任何部分，以甲皺襞側緣最常見。臨床上表現(xiàn)為易出血的血管性結節(jié)，迅速增大后可導致甲分離及甲板變形，累及甲母質(zhì)可導致永久性甲板破壞[10](圖4a)。

皮膚鏡下特征：均質(zhì)紅色或白紅色，中央可見白色“雙軌征”所包圍纖維間隔小葉，周圍見白色衣領征，可伴有潰瘍及血痂[11](圖4b)。

1.7 甲下血管球瘤(Subungual glomus tumor) 血管球瘤是良性血管錯構瘤，伴疼痛，最典型的臨床征象為甲板下紅/藍色的小斑點，或縱行紅甲伴遠端甲板凹陷或裂隙。典型的三聯(lián)征：對寒冷敏感，針刺敏感，陣發(fā)性劇烈疼痛[12]。

皮膚鏡表現(xiàn)：甲半月部位淡紅色、紫紅色或藍色斑，不規(guī)則，可見許多線狀分叉血管擴張[13]；在腫塊較大的情況下，可能會出現(xiàn)甲分離，以及由于甲母質(zhì)受壓而導致的甲板變薄和裂開；對于瘤體比較小，位置較深，MRI或高頻超聲波檢查有助于診斷。

1.8 黏液樣囊腫/黏液性假囊腫(Digital myxoid cyst or myxiod pseudocyst) 指黏液囊腫是一種良性黏液樣囊腫，通常位于遠端指(趾)間關節(jié)或近端甲襞的背側[14](圖5a)。它們通常表現(xiàn)為單發(fā)的、半透明的或近膚色圓頂狀的囊腫，可有膠凍狀液體流出[15]，部分損害可壓迫甲母質(zhì)，甲母質(zhì)受壓后形成甲板凹陷和溝槽。

圖1甲乳頭狀瘤 1a:拇甲遠端紅色細條帶，紅甲，損害遠端呈V形凹陷、甲剝離；1b：皮膚鏡裂片狀出血，表現(xiàn)為多發(fā)性、不連續(xù)性線條圖2甲周纖維瘤 2a：左足趾甲皺襞多發(fā)肉紅色結節(jié)，質(zhì)硬，表面光滑，趾甲灰黃、變形；2b：皮膚鏡淺紅色縱條紋，周圍可見蒼白暈

3a：甲板遠端下方、大拇趾內(nèi)側的一種質(zhì)實、堅硬結節(jié)，趾甲翹起，變性伴疼痛；3b：X線片足拇趾末端可見骨性凸起，形態(tài)不規(guī)則，邊緣光整；3c:皮膚鏡角化過度伴甲剝離，未見明顯血管擴張

圖3甲下外生骨疣

圖4化膿性肉芽腫 4a：第四足趾內(nèi)側緣紅色結節(jié)，表面光滑，質(zhì)軟；4b：皮膚鏡可見紅色均質(zhì)區(qū)域，伴有雙軌征和白色領圈征

圖5黏液樣囊腫 5a：單發(fā)、圓形、半透明近膚色囊腫；5b：偏振皮膚鏡粉紅色背景，從邊緣到中心線狀血管不規(guī)則排列,部分血管影顯示不清

(偏振)皮膚鏡下表現(xiàn)：(無施加壓力)皮膚鏡，從邊緣到中心線狀分支和蛇形血管排列；(施加壓力)皮膚鏡呈半透明狀外觀，明亮的白色結構，血管形態(tài)不明顯[16](圖5b)。

1.9 纖維黏液瘤(digital fibromyxoma)/淺表肢端纖維黏液瘤(superficial acral fibromyxoma，SAF) 淺表肢端纖維黏液瘤(SAF)，又稱指端纖維黏液瘤，是一種特殊的良性軟組織腫瘤，易累及指趾的甲下區(qū)或甲周區(qū)[17,18]。臨床：單發(fā)的粉紅色至膚色結節(jié)，直徑約0.6～5 cm，中年人好發(fā)[18,19]。

到目前為止，已有5例病例的皮膚鏡圖像在文獻中報道，用皮膚鏡特征描述的SAF[20-24]，見表1。但SAF的皮膚鏡無大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計，也無循證學依據(jù)支持，最終診斷需要依靠臨床病理和免疫組織化學檢查。

1.10 疣(Wart) 疣是HPV感染引起的良性增生性疾病，發(fā)生在甲周圍稱為甲周疣，發(fā)生在甲下的稱為甲下疣。甲下疣可引起不同程度甲剝離及片狀出血(圖6a)。甲周疣一般沒有癥狀，但有皸裂時可出現(xiàn)疼痛。疣的診斷基本上是靠臨床的，甲皮膚鏡也可以用來觀察肉眼不可見的小甲下疣。

甲下疣在皮膚鏡下可見黃色背景，表面角化明顯，有鱗屑覆蓋，不規(guī)則裂隙和點狀擴張的血管(有混合的出血點)，及暈周[25,26](圖6b)。

1.11 甲母質(zhì)痣(melanocytic nevi of the nail matrix)[27]甲母質(zhì)痣是有黑素細胞增生所致，是縱向黑甲的原因之一。皮損多發(fā)生在兒童期，常累及手指(特別是大拇指)。臨床多表現(xiàn)為條帶狀色素沉著(圖7a)。

皮膚鏡下征象：灰色或棕色色素背景下規(guī)則色素帶，皮損邊緣較規(guī)則，顏色相對較淺，可見直徑<0.1 mm的規(guī)則黑素顆粒[28](圖7b)。

表1 SAF皮膚鏡特征

圖6甲下疣 6a：部分甲剝離，角化性鱗屑及散在的出血點；6b：皮膚鏡暗黃色背景，表面可見厚層角化性鱗屑，不規(guī)則裂隙，部分可見陳舊性出血點圖7甲母質(zhì)痣 7a：寬度和間隙規(guī)則的縱向褐色平行線；7b：皮膚鏡棕色背景，顏色，間隔，平行程度規(guī)則的縱行條紋

2 甲單位惡性腫瘤皮膚鏡

2.1 Bowen病 鮑文氏病被認為是一種原位癌。通常無癥狀，在侵襲性鱗狀細胞癌發(fā)生前數(shù)年或數(shù)十年緩慢生長。砷、紫外線輻射、免疫抑制和人乳頭瘤病毒感染已被確定為危險因素[29]。中年男性常見90%，拇指和中指是最常受影響66%[30]。甲周或甲下疣狀皮損，縱向黑甲，可形成潰瘍。

皮膚鏡可分為：色素性Bowen病，①無結構的均一色素沉著，褐色或青灰色、點狀或小球狀結構[31]；非色素性Bowen病，①表面鱗屑；②小球狀血管[32]。

2.2 甲下鱗狀細胞癌(subungual squamous cell carcinoma，SSCC) 甲下鱗狀細胞癌是甲床最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，多見于50～59歲的中年男性[33]，手指的發(fā)病率較高，腳趾的發(fā)病率較低。甲下鱗狀細胞癌表現(xiàn)多樣，常被誤認為尋常疣[34]。

在SSCC系列中，更多的皮膚鏡特征被清晰地頻繁地觀察到:局部角化過度、多環(huán)/模糊病變邊緣、不規(guī)則的邊界、碎片出血、縱向平行白線和指甲增厚[35],但是其中一些標準不能被認為是特異性的，因為它們也在其他指甲疾病中被觀察到，尤其是甲母質(zhì)瘤[36]。相比SSCC甲母質(zhì)瘤邊界較規(guī)則、清楚，游離緣可見梭性增厚，蟲蝕樣空洞，較少見到碎片出血，但最后診斷依靠活檢。

2.3 惡性黑素瘤(malignent melanoma，MM) 甲黑素瘤是由黑素細胞過度增生所致，惡性程度高，臨床上常表現(xiàn)為深棕色至黑色的縱向色素帶，邊緣模糊，可有破潰、出血，伴有甲剝離、甲缺失和甲破壞(圖8)?？梢杉缀谒亓鯝BCDEF診斷法則[37]：

A Age:年齡：20～90歲，發(fā)病高峰：50～70歲；

B Band:(Band of Brown/Black color棕色/黑色的條紋)Breadth (寬度：≥3 mm) Border(邊緣：不規(guī)則/模糊)；

C Change:條帶變化快；

D Digit involved:(拇指>大腳趾>食指>單手指>多手指)；

E Extension:(色素延伸：包括指甲近端或外側褶皺(哈欠森氏征)或指甲板的游離邊緣)；

F Family(家族史或個人史:既往的黑素瘤或發(fā)育不良痣綜合征)。

8a：深棕色至黑色的縱向色素帶，邊緣模糊；8b：皮膚鏡紅色-棕色背景，顏色，間隔，平行程度不規(guī)則的縱行條紋

圖8惡性黑素瘤

皮膚鏡對甲黑素瘤有提示意義：①棕色背景；②厚度、間隔、顏色、平行程度均不規(guī)則的棕色至黑色縱行條紋；③Hutchinson征(即甲周組織色素沉著)；其中Hutchinson征應該高度懷疑甲黑素瘤，但也不絕對，黑素細胞痣也可出現(xiàn)，同時約25%患者甲黑素瘤為無黑素性，甲下出血可也出現(xiàn)甲黑素瘤特征，遂最終診斷依靠活檢及免疫組化，例如S100, HMB45, Melan-A。黑素瘤5條特異性診斷標準：1、不典型色素網(wǎng)；2、不規(guī)則條紋；3、不規(guī)則點和球；4、不規(guī)則污斑；5、藍-白結構；發(fā)現(xiàn)1～2條陽性指征就足以支持病理診斷[38]。