張付賀 蘇 婷 尹 智 蘇忠蘭

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，南京，210029

臨床資料患者，女，71歲。因“左背部皮膚增生物5年，表面丘疹半年”就診?；颊?年前因 “結(jié)核性胸膜炎”出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，常規(guī)抗結(jié)核治療，于左背部行胸腔穿刺術(shù)，術(shù)后1年該部位出現(xiàn)紅色斑塊，表面見黃色痂皮，無自覺癥狀。近2年來逐漸增大伴有瘙癢，自行外用“復(fù)方醋酸地塞米松乳膏”等治療無效。半年前皮損一側(cè)出現(xiàn)隆起于皮膚表面的疣狀角化性丘疹，約0.2 cm×0.3 cm大，無痛癢。外院診斷為“濕疹”，對應(yīng)治療無效。家族中無類似病史。一般體格檢查無特殊，皮膚科檢查：左背部(肩胛下線第8～9肋間)見一約3.0 cm×4.0 cm紅色斑塊，表面見散在黃色痂皮，斑塊一側(cè)見一疣狀角化性丘疹，質(zhì)硬(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖未見異常；胸腹部CT：肝囊腫可能，肝右葉鈣化，左側(cè)胸膜增厚(圖2)。皮膚鏡：疣狀角化物表現(xiàn)為中央黃白色角質(zhì)物，周圍不規(guī)則線狀血管、珍珠樣結(jié)構(gòu)(圖3a)，紅斑處表現(xiàn)為盤繞狀血管，簇集分布的球狀血管，表面白色鱗屑(圖3b)。組織病理示：疣狀角化物見表皮組織紊亂，高度角化過度，棘層高度肥厚，并見較多胞漿透明的細(xì)胞，真皮淺層見兩枚鱗狀上皮細(xì)胞團(tuán)塊,見較多細(xì)胞核大異型，并可見病理性核分裂象，并見較密集淋巴單一核細(xì)胞浸潤(圖4a、4b)。紅斑處：淺表結(jié)痂，表皮略增生，皮突增寬，基底細(xì)胞層完整，可見異形核細(xì)胞，極性紊亂，真皮淺層較多淋巴細(xì)胞浸潤，有細(xì)胞漿呈明顯空泡狀(圖 4c、4d )。

診斷：鮑溫病繼發(fā)高分化鱗狀細(xì)胞癌。治療：手術(shù)完全切除，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

討論鮑溫病(Bowen’s disease，BD)是一種皮膚原位鱗狀細(xì)胞癌，由Bowen于1912年首次報(bào)道[1]。本病確切的病因及發(fā)病機(jī)制并不清楚，可能與以下因素有關(guān)[2]：①砷接觸，砷誘導(dǎo)癌變的機(jī)制尚不明確，潛在的機(jī)制包括砷新陳代謝中活性氧的產(chǎn)生、DNA修復(fù)系統(tǒng)的損傷、p53突變的發(fā)展；②病毒感染，WHO已將HPV感染定位其發(fā)病的主要因素，原未雜交檢測提示病變與HPV-16型感染密切相關(guān)；③光照或外界刺激有關(guān)，部分損害可在外傷或蟲咬后發(fā)生；④許多皮損發(fā)生在色素痣或痣細(xì)胞痣的基礎(chǔ)上；⑤遺傳因素。也有文獻(xiàn)報(bào)道與自身免疫性疾病相關(guān)，如原發(fā)性干燥綜合征與BD相關(guān)[3]。本例患者發(fā)生在胸腔穿刺術(shù)后5年，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，外傷或者胸腔穿刺術(shù)誘發(fā)鮑溫病未見報(bào)道具體機(jī)制不清，是否為皮膚外傷后合并感染或者皮膚炎癥誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)異常有關(guān)有待于進(jìn)一步研究[4]。有學(xué)者提出氧化應(yīng)激是光化性角化病、皮膚鱗狀細(xì)胞癌、鮑溫病的發(fā)生的原因，DNA氧化在癌形成的早期階段起著重要的作用,蛋白質(zhì)氧化是參與的所有階段致癌作用,脂質(zhì)氧化是強(qiáng)烈與致癌作用的后期階段[5]。

BD在組織檢查前行皮膚鏡檢查是需要的。Zalaudek等[6]于2004年首次在文獻(xiàn)中描述了Bowen病的皮膚鏡特征，如腎小球血管和鱗狀紅斑。另外，Hernndez-Gil等[7]認(rèn)為BD可有以下幾個(gè)方面提示：皮損內(nèi)含有多種形式：如腎小球血管、著色的假性網(wǎng)絡(luò)、色斑呈無序分布、規(guī)則的灰色或棕色色素分布、小點(diǎn)和小球狀不規(guī)則分布、色素減退和鱗狀/疣狀表面。本病例皮膚鏡結(jié)果符合BD的皮膚鏡特點(diǎn)。BD如皮損中出現(xiàn)潰瘍，則提示可能發(fā)生侵襲性生長，本病演變成侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率說法不一，有3%～5%[8,9]患者在較長的時(shí)期內(nèi)可進(jìn)展為侵襲性或轉(zhuǎn)移性鱗癌，也有報(bào)道高達(dá)20%～30%患者演變?yōu)榻櫚?，此時(shí)稱之為鮑溫病鱗癌[10]；BD一旦發(fā)生，大約有1/3會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，故早期診斷、早期治療十分重要。BD治療以手術(shù)(Mohs顯微手術(shù))切除為主，局部免疫抑制/免疫刺激(如5-氟脲嘧啶或咪喹莫特乳膏)和破壞性程序(冷凍治療、刮除、燒灼)，光治療(激光療法、光動力療法等)和放射治療[11]。治療方式的選擇會受到年齡組、病變的數(shù)量、大小和位置的影響，綜合考慮為患者提供更好的治療方式。

圖1背部境界清楚的紅斑斑塊，邊緣略隆起，一側(cè)見一疣狀角化性丘疹圖2CT提示胸膜增厚(見紅色箭頭標(biāo)記)

圖3皮膚鏡表現(xiàn) 3a(疣狀角化物)：皮膚鏡表現(xiàn)為中央黃白色角質(zhì)物，周圍不規(guī)則線狀血管、珍珠樣結(jié)構(gòu)；3b(紅斑處)：皮膚鏡表現(xiàn)為盤繞狀血管，簇集分布的球狀血管，表面白色鱗屑圖4組織病理 4a(疣狀角化物)：表皮組織紊亂，高度角化過度，棘層高度肥厚，并見較多胞漿透明的細(xì)胞，真皮淺層見兩枚鱗狀上皮細(xì)胞團(tuán)塊(HE,×100);4b:見較多細(xì)胞核大異型，并可見病理性核分裂象，并見較密集淋巴單一核細(xì)胞浸潤(HE，×400)。4c，4d(紅斑處)：淺表結(jié)痂，表皮略增生，皮突增寬，基底細(xì)胞層完整，可見異形核細(xì)胞，極性紊亂，真皮淺層較多淋巴細(xì)胞浸潤，有細(xì)胞漿呈明顯空泡狀(HE，×100；×400)