覃云濤

【摘 ?要】目的?分析左心功能不全對(duì)AECOPD（慢性阻塞性肺病急性加重）機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難影響。方法?選取我院2016年6月～2019年8月期間收治的110例AECOPD呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，所有患者均行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，1周后以患者是否脫離呼吸機(jī)為依據(jù)，將其分為脫機(jī)組（n=86）與未脫機(jī)組（n=24），對(duì)患者治療前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，經(jīng)多因素Logistic回歸分析影響AECOPD呼吸衰竭患者脫機(jī)的相關(guān)因素。結(jié)果 脫機(jī)組治療后dp（左心室收縮力指數(shù)）、CEF（心功能指數(shù)）、CFI（心功能指數(shù)）、CI（心排量指數(shù)）高于未脫機(jī)組，EVLWI（血管外肺水指數(shù)）、GEDVI（全心舒張末期容積指數(shù)）低于未脫機(jī)組（P<0.05）;多因素分析結(jié)果顯示，影響脫機(jī)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素包括EVLWI、GEF、CFI。結(jié)論?影響AECOPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難的重要原因之一為左心功能不全及伴隨的肺水腫，EVLWI、GEF、CFI在AECOPD機(jī)械通氣患者治療中具有重要指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】左心功能不全;慢性阻塞性肺病急性加重;機(jī)械通氣;脫機(jī)困難;影響

醫(yī)院重癥加強(qiáng)治療病房中，AECOPD屬于常見(jiàn)危急重癥之一。AECOPD呼吸衰竭患者診治過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題為脫機(jī)困難，造成該現(xiàn)象的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，現(xiàn)階段認(rèn)為最重要的原因?yàn)楦腥綶1]。最新研究顯示，有10%-46%的慢性阻塞性肺疾 病患者在急性加重期會(huì)合并左心室收縮功能障礙[2]。因?yàn)樽笮氖夜δ懿蝗l(fā)病較為隱匿，故臨床診治過(guò)程中未給予其足夠重視。為此，本研究主要針對(duì)左心功能不全對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難的影響進(jìn)行探究，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

從2016年6月～2019年8月期間在我院診治的AECOPD呼吸衰竭患者中選取110例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意;②具有氣管插管機(jī)械通氣指征;③咳痰、咳嗽并伴有呼吸困難加重癥狀;④既往存在明確的慢性阻塞性肺疾病病史;⑤獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿行相關(guān)檢查;②存在股動(dòng)脈置管禁忌證;③嚴(yán)重肝腎功能不全;④存在心瓣膜病、先天性心臟病、限制性心臟病以及肥厚性心臟病;⑤孤立性右心功能不全。所有患者均行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，1周后以患者是否脫離呼吸機(jī)為依據(jù)，將其分為脫機(jī)組（n=86）與未脫機(jī)組（n=24），脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[3]：行≤7d的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，撤機(jī)拔管48h后患者各項(xiàng)生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，無(wú)需行機(jī)械通氣。

1.2方法

患者進(jìn)入ICU之后，便對(duì)其行氣管插管機(jī)械通氣，將呼吸機(jī)模式設(shè)置為SIMV，初始吸入氧濃度FiO2設(shè)置為40%，PEEP（呼氣末正壓）設(shè)置為4cmH2O，潮氣量設(shè)置為6-7ml/kg，呼吸頻率設(shè)置為14次/min，呼吸比設(shè)置為1：2-1：3之間，呼吸時(shí)間設(shè)置為1s，以患者血?dú)庖约把鹾辖Y(jié)果為依據(jù)，對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)整。將所有患者收入到ICU之后，均留置上腔靜脈導(dǎo)管，以此來(lái)行冰鹽水注射，同時(shí)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)導(dǎo)管在一側(cè)股動(dòng)脈留置，采用經(jīng)肺熱稀釋法對(duì)GEF、CFI、PVPI（肺血管通透性指數(shù)）、EVLWI、GEDVI進(jìn)行測(cè)定，連續(xù)測(cè)量3次，最終結(jié)果取平均值，對(duì)機(jī)械通氣當(dāng)天、脫機(jī)前各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行采集。以EVLWI、GEDVI測(cè)定值為依據(jù)，對(duì)患者行容量管理，措施包括利尿或者限制液體，將GEF、CFI、PVPI當(dāng)成左心功能調(diào)控指標(biāo)，采用硝酸甘油、多巴酚丁胺等藥物對(duì)患者進(jìn)行治療。與此同時(shí)，兩組患者均同時(shí)采取支氣管擴(kuò)張、抗感染以及機(jī)械通氣等治療措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0分析，計(jì)量、計(jì)數(shù)資料分別經(jīng)t、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

2.1兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比

對(duì)比兩組性別、年齡、白蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、既往有腦血管意外、既往有糖尿病，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者肺水腫與左心功能指標(biāo)對(duì)比

未脫機(jī)組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;脫機(jī)組與治療前對(duì)比，dp、CEF、CFI、CI明顯升高，EVLWI、GEDVI明顯降低（P<0.05），但PVPI治療前后對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;脫機(jī)組治療后dp、CEF、CFI、CI高于未脫機(jī)組，EVLWI、GEDVI低于未脫機(jī)組（P<0.05），見(jiàn)表2。

多因素分析結(jié)果顯示，影響脫機(jī)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素包括EVLWI、GEF、CFI，見(jiàn)表3。

3.討論

現(xiàn)階段，臨床已有研究顯示，AECOPD患者極易引發(fā)左心室功能不全，對(duì)其原因進(jìn)行分析，可將其歸納為以下幾點(diǎn)：（1）存在一樣的危險(xiǎn)因素，例如全身炎癥反應(yīng)、長(zhǎng)期缺氧以及吸煙可能是AECOPD患者極易引發(fā)左心室功能不全的重要原因。（2）部分AECOPD患者處于肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)，肺心病的出現(xiàn)會(huì)促使左心室持續(xù)擴(kuò)大，阻礙室間隔運(yùn)動(dòng)，降低左心室舒張功能。（3）因?yàn)闅獾雷枇γ黠@增加，行機(jī)械通氣治療過(guò)程中，腔內(nèi)壓力明顯增加，導(dǎo)致左心室順應(yīng)性降低，最終降低心輸出量。（4）因受到全身炎癥反應(yīng)影響，會(huì)明顯降低AECOPD患者外周血內(nèi)皮細(xì)胞，同外周血內(nèi)皮細(xì)胞降低和AECOPD患者左室功能LVEF降低之間存在密切相關(guān)性[4]。本研究結(jié)果顯示，影響脫機(jī)的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素包括EVLWI、GEF、CFI。GEF與CFI已經(jīng)臨床大量研究證實(shí)能用來(lái)對(duì)左心收縮功能進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，EVLWI則是現(xiàn)階段用來(lái)對(duì)肺水腫進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一，和AECOPD患者的氧合指數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)性，是用來(lái)對(duì)危重癥患者預(yù)后進(jìn)行判斷的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素之一。其次，本研究結(jié)果還顯示，AECOPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難的原因之一為左心功能不全。脫機(jī)組患者治療前肺水腫與左心功能指標(biāo)均處于異常狀況，經(jīng)積極治療之后，左心功能改善明顯，dp、CEF、CFI、CI明顯升高，EVLWI、GEDVI明顯降低。而未脫機(jī)組患者治療后因有左心功能不全情況持續(xù)存在，故治療前后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比均無(wú)明顯差異。

綜上所述，影響AECOPD機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難的重要原因之一為左心功能不全及伴隨的肺水腫，EVLWI、GEF、CFI在AECOPD機(jī)械通氣患者治療中具有重要指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

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