譚詩(shī)韻 廖軍 張利 劉艷梅 白薇薇

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的有效性與安全性。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、重慶維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、PubMed、Cochrance Library和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間為建庫(kù)至2019年9月，篩選隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行meta分析，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具評(píng)估文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。 結(jié)果 共納入12篇RCT，試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組[RR = 1.22，95%CI（1.15，1.29），Z = 6.68，P < 0.000 01]。兩組洼田飲水試驗(yàn)效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD = -0.47，95%CI（-2.23，1.39），Z = 0.50，P = 0.62]。試驗(yàn)組洼田飲水試驗(yàn)效果（剔除后）優(yōu)于對(duì)照組[SMD = -0.76，95%CI（-1.09，-0.43），Z = 4.54，P < 0.000 01]。試驗(yàn)組的視頻透視吞咽功能檢查評(píng)分（VFSS）情況優(yōu)于對(duì)照組[MD = 1.54，95%CI（0.96，2.13），Z = 5.19，P < 0.000 01]。試驗(yàn)組的VFSS情況（剔除后）仍優(yōu)于對(duì)照組[MD = 1.82，95%CI（1.37，2.28），Z = 7.83，P < 0.000 01]。 結(jié)論 針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難可取得較好的臨床效果，改善患者癥狀，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。但納入文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚，各研究間存在一定程度的異質(zhì)性，樣本量較少，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，仍需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖玖颗R床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 針刺;吞咽功能訓(xùn)練;腦卒中;吞咽困難;Meta分析

[中圖分類號(hào)] R743? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（a）-0098-05

Meta analysis of acupuncture combined with swallowing function training in the treatment of dysphagia after stroke

TAN Shiyun1? ?LIAO Jun2? ?ZHANG Li3? ?LIU Yanmei4? ?BAI Weiwei1

1.College of Nursing， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 2.College of Acupuncture， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Fuzhou? ?350122， China; 3.Department of Acupuncture， the Second Affiliated Hospital， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 4.Department of Acupuncture， Shaanxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Shaanxi Province， Xi′an? ?710000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of acupuncture combined with functional training in the treatment of dysphagia after stroke. Methods CNKI， VIP， Wanfang database， PubMed， Cochrance Library and Embase were retrieved from September 2019. Randomized controlled test （RCT） were selected， the included studies were analyzed with RevMan 5.3 software， and the publication bias was evaluated with Cochrane systematic evaluation tools. Results A total of 12 RCT were included. Clinical effect of experimental group was better than that of control group （RR = 1.22， 95%CI [1.15， 1.29]， Z = 6.68， P < 0.000 01）. The effect of drinking water test between the two groups had no significant difference （SMD = -0.47， 95%CI [-2.23， 1.39]， Z = 0.50， P = 0.62）. The effect of drinking water test （after elimination） in experimental group was better than that in control group （SMD = -0.76， 95%CI [-1.09， -0.43]， Z = 4.54， P < 0.000 01）. The video fluoroscopy swallowing study （VFSS） in experimental group was better than that in control group （MD = 1.54， 95%CI [0.96， 2.13]， Z = 5.19， P < 0.000 01）. VFSS （after elimination） in experimental group was better than that in control group （MD = 1.82， 95%CI [1.37， 2.28]， Z = 7.83， P < 0.000 01）. Conclusion Acupuncture combined with swallowing function training is a good clinical effect in treating dysphagia after stroke. However， the included literatures have a certain publication bias， high inter-study heterogeneity， and the trial design is not rigorous enough. Therefore， more well-designed large sample clinical trials are still needed to be verified.

[Key words] Acupuncture; Swallowing function training; Stroke; Difficulty swallowing; Meta analysis

腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，具有起病急、發(fā)展迅速的特點(diǎn)，其致殘率及死亡率極高，而在其常見(jiàn)的并發(fā)癥中，吞咽困難發(fā)病率為51%～78%[1-2]，如果治療不及時(shí)，會(huì)增加異物吸入氣道的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生率增高[3-4]，嚴(yán)重者可誘發(fā)生命危險(xiǎn)。在腦卒中后吞咽困難的治療中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分別以康復(fù)治療和辨證施治的針刺為主要治療手段[1，3]，臨床中常結(jié)合使用，取得較好的治療效果。吞咽功能訓(xùn)練作為吞咽困難患者常用的康復(fù)訓(xùn)練方式，在臨床中亦廣泛應(yīng)用，但目前尚缺乏針對(duì)其臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，遂建立此系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)估針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在臨床使用中的有效性及安全性，為臨床推廣應(yīng)用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究類型：針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），發(fā)表文種限制為中英文。②研究對(duì)象：腦卒中后并發(fā)吞咽功能障礙，符合全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診腦卒中。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組以針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練為主要干預(yù)措施，穴位數(shù)量、功能訓(xùn)練方式、療程、治療次數(shù)不限;對(duì)照組采用常規(guī)方式治療。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為臨床總有效率，療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制訂，次要結(jié)局指標(biāo)包括洼田飲水試驗(yàn)、視頻透視吞咽功能檢查評(píng)分（VFSS）、證候積分、不良反應(yīng)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①數(shù)據(jù)不全、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②非腦卒中導(dǎo)致的吞咽困難的相關(guān)研究;③無(wú)完整內(nèi)容的會(huì)議摘要、通訊稿、述評(píng)、綜述;④非RCT文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索策略? 以“腦卒中、腦出血、中風(fēng)、腦梗死，針刺、針灸，功能訓(xùn)練，吞咽困難、吞咽障礙”為主題詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、重慶維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù);以“stroke、hemorrhage、brain infarction、acupuncture、functional training、dysphagia”為檢索詞在PubMed、Cochrance Library和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)自由搭配檢索，時(shí)間設(shè)置為數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2019年9月。

1.2.2 資料提取? 納入的所有文獻(xiàn)至少均由兩位研究者獨(dú)立閱讀后篩選。標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)提取表用于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取，提取內(nèi)容包括第一作者、出版年份、樣本量、隨機(jī)情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)等要素。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)所納入的RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)。主要有7個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目：隨機(jī)序列、分配隱藏、患者研究者盲法、結(jié)果評(píng)估盲法、不完整結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性報(bào)告、其他偏倚（其他來(lái)源的偏倚）。至少由兩位研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若有分歧，則由組內(nèi)其他人員進(jìn)行裁決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)納入研究的各組間是否存在異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行判斷。若各研究間I2<50%，證明其同質(zhì)性較好，meta分析即選擇固定效應(yīng)模型;若各研究間I2>50%，證明具有異質(zhì)性，可逐一剔除文獻(xiàn)，以觀察異質(zhì)性來(lái)源。若異質(zhì)性來(lái)源于穴位搭配、組間干預(yù)方式、療程、評(píng)價(jià)指標(biāo)等，可采用亞組分析或meta回歸。若異質(zhì)性仍較高，僅采用定性描述，不做meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)，初步共獲302篇相關(guān)文獻(xiàn)，詳細(xì)閱讀全文后最終納入12篇RCT文獻(xiàn)[6-17]。具體篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本資料

最終納入的12篇文獻(xiàn)[6-17]均為中文文獻(xiàn)，共報(bào)道病例903例，具體基本資料見(jiàn)表1。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

納入的所有文獻(xiàn)中，8篇[6，8-13，16]采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，4篇[7，14-15，17]提及隨機(jī)未描述具體方法，僅1篇[15]提及單盲法，所納入文獻(xiàn)均未出現(xiàn)病例脫落及選擇性報(bào)道。具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率? 共納入12篇文獻(xiàn)[6-17]，各研究間僅有輕度的異質(zhì)性（I2 = 25%，P = 0.20），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療腦卒中后吞咽困難的效果優(yōu)于對(duì)照組[RR = 1.22，95%CI（1.15，1.29），Z = 6.68，P < 0.000 01]。見(jiàn)圖3。

2.4.2 洼田飲水試驗(yàn)? 共有4項(xiàng)研究[6，10-11，15]采用洼田飲水試驗(yàn)結(jié)局分?jǐn)?shù)對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2 = 98%，P < 0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組洼田飲水試驗(yàn)效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD = -0.47，95%CI（-2.23，1.39），Z = 0.50，P = 0.62]。見(jiàn)圖4。因異質(zhì)性過(guò)高采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)剔除的文獻(xiàn)后，各研究間依然有較大的異質(zhì)性，遂同時(shí)剔除李智等[10]及李慶彬等[11]的研究，剔除后納入的研究?jī)H有極輕度異質(zhì)性（I2 = 3%，P = 0.31），結(jié)果顯示試驗(yàn)組洼田飲水試驗(yàn)效果優(yōu)于對(duì)照組[SMD = -0.76，95%CI（-1.09， -0.43），Z = 4.54，P < 0.000 01]。見(jiàn)圖5。

2.4.3 VFSS? 共納入4項(xiàng)研究[12，14，16-17]，文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大（I2 = 59%，P = 0.06），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的VFSS情況優(yōu)于對(duì)照組[MD = 1.54，95%CI（0.96，2.13），Z = 5.19，P < 0.000 01]。見(jiàn)圖6。但由于文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大遂逐一剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性主要來(lái)源于張達(dá)彬等[12]的研究，剔除其研究后（I2 = 0%，P = 0.52），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的VFSS情況仍優(yōu)于對(duì)照組[MD = 1.82，95%CI（1.37，2.28），Z = 7.83，P < 0.000 01]。見(jiàn)圖7。

2.4.4 不良反應(yīng)? 所納入研究中周紅霞等[8]、李慶彬等[11]、張達(dá)彬等[12]的研究報(bào)道了不良反應(yīng)，其中李慶彬等[11]的研究中患者出現(xiàn)起針后出血、皮下瘀血等不良反應(yīng)，患者可自行恢復(fù)，其他2項(xiàng)研究患者無(wú)不良反應(yīng)。

2.4.5 發(fā)表偏倚? 根據(jù)納入文獻(xiàn)主要結(jié)局指標(biāo)臨床總有效率，進(jìn)行發(fā)表偏倚性分析。其余研究的次要結(jié)局指標(biāo)涉及的文獻(xiàn)數(shù)量較少，不符合漏斗圖分析標(biāo)準(zhǔn)故未作倒漏斗圖分析。顯示各項(xiàng)研究并未均勻分布在兩側(cè)，表明本研究可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖8。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽困難歸屬于“暗靡”“喉痹”，在古典醫(yī)籍中不乏對(duì)吞咽障礙的記載，《金匱要略》“邪入于臟，舌即難言，口吐誕”等[18]。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，近代醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)為機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，經(jīng)氣不通為主，從而導(dǎo)致機(jī)竅失用，咽關(guān)不利[19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為腦卒中后吞咽困難主要與延髓麻痹損傷有關(guān)[20]。近年來(lái)，臨床研究顯示[21]針刺聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難取得較為滿意的臨床效果，兩種治療方法相結(jié)合既能刺激與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)恢復(fù)，又能改善咽喉部肌肉的運(yùn)動(dòng)。

本研究共納入12個(gè)RCT，meta分析中臨床總有效率、洼田飲水試驗(yàn)、VFSS結(jié)局指標(biāo)顯示，針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難有效，且優(yōu)于單純吞咽功能訓(xùn)練，與王歡等[22]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論一致。本次研究發(fā)現(xiàn)臨床治療總有效率漏斗圖并未對(duì)稱分布在兩側(cè)，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚，分析原因可能是納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，影響meta分析的可信度。對(duì)納入研究的318例患者[6，10-11，15]治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)研究間的異質(zhì)性較高。唐強(qiáng)等[23]meta分析結(jié)果中此結(jié)局指標(biāo)同樣顯示較高的異質(zhì)性。盡管試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的吞咽功能水平均提高，相比治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，洼田飲水試驗(yàn)的結(jié)果仍待進(jìn)一步考究。目前VFSS是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)對(duì)吞咽功能障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[24]，對(duì)患者治療前后VFSS分析發(fā)現(xiàn)兩組患者吞咽困難癥狀均改善，經(jīng)meta分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的療效更優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺聯(lián)合功能訓(xùn)練能幫助患者更好地改善吞咽功能。

本次研究中所納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，雖都提及采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，但卻未具體描述隨機(jī)過(guò)程，納入研究樣本量均較小;其次，納入的12篇文獻(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，選穴部位、針刺方式、功能訓(xùn)練具體步驟及治療周期均不完全一致，且評(píng)價(jià)指標(biāo)尚不完整，如缺乏標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表、藤島一郎吞咽障礙評(píng)分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分等指標(biāo)，所以對(duì)評(píng)價(jià)的結(jié)果仍需采取審慎的態(tài)度看待。鑒于此，針刺聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難的臨床效果亟待更進(jìn)一步研究。未來(lái)在臨床仍更多基線水平相似，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖玖?、多中心的RCT來(lái)驗(yàn)證系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，明確針刺與吞咽功能訓(xùn)練結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，以期為針灸聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難提供更高級(jí)別的證據(jù)，使其在臨床推廣更具價(jià)值。

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（收稿日期：2019-10-12? 本文編輯：李亞聰）