向璐冰
摘 要 依照國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求,公立醫(yī)療機構(gòu)取消了醫(yī)用耗材加成,高值醫(yī)用耗材按采購價銷售。對此,醫(yī)院為順應(yīng)時代發(fā)展,必須資源整合,優(yōu)化流程,實現(xiàn)精細化管理,控制醫(yī)用耗材的支出,從而有效的降級醫(yī)院成本,提升醫(yī)院的競爭力和社會效益。本文對全成本核算體制下醫(yī)用耗材的精細化管理的必要性進行闡述,對公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制存在的問題進行分析,并提出解決對策。
關(guān)鍵詞 醫(yī)用耗材 成本核算 精細化管理
醫(yī)院全成本核算體系的建立是順應(yīng)時代發(fā)展的必然要求。在取消藥品、耗材加成,財政補助嚴重不足的同時,隨著民營醫(yī)院的迅速發(fā)展,公立醫(yī)院的運營面臨著巨大的挑戰(zhàn),成本的精細化管理顯得尤為重要,公立醫(yī)院應(yīng)通過加強成本核算而規(guī)范流程,降低成本,實現(xiàn)良性平穩(wěn)運行。醫(yī)用耗材支出占醫(yī)院運營成本比重一直較高,并且有持續(xù)增高的趨勢。所以合理的控制醫(yī)用耗材特別是高值耗材的支出,對醫(yī)院的運營發(fā)展起到了至關(guān)重要的作用。本文將以山西省長治市某綜合性三甲醫(yī)院為樣本,對其HIS及財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行分析,探究公立醫(yī)院醫(yī)用耗材成本控制所面臨的問題及對策和建議。
一、全成本核算體制下醫(yī)用耗材的精細化管理的必要性
2017—2019年樣本醫(yī)院的百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料費(以下簡稱:耗占比)分別為23.75元、28.41元、30.97元。按照公立醫(yī)院改革的目標要求,樣本醫(yī)院雖然對衛(wèi)生材料的采購與使用進行了專項治理,且力度在不斷加大,但衛(wèi)材消耗控制的實際效果極不理想,呈現(xiàn)了逆行的不利態(tài)勢,離公立醫(yī)院改革的控制目標20元以下尚有較大的差距。
由以上數(shù)據(jù)可以看出衛(wèi)材費一直占醫(yī)院成本比重較高,且呈現(xiàn)上升的趨勢,一方面是因為時代的不斷進步,新技術(shù)、新材料的出現(xiàn)使得醫(yī)院高值耗材的消耗增大。另一方面,是分級診療的結(jié)果,三甲醫(yī)院面對的是難度大、耗材使用量高的病患,所以醫(yī)用耗材用量出現(xiàn)了上升趨勢。隨著醫(yī)療體制的改革,為增強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,2020年7月31日,國務(wù)院發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》,明確要求取消醫(yī)用耗材加成;2019年12月16日,山西省醫(yī)保局公布《關(guān)于全省取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格工作的通知》,要求自2020年1月1日起,全省公立醫(yī)療機構(gòu)全部取消醫(yī)用耗材加成。繼取消藥品加成,取消耗材加成是公立醫(yī)院面臨的又一重大挑戰(zhàn),為避免更多的政策性虧損,公立醫(yī)院應(yīng)該充分認識到醫(yī)藥耗材精細化管理的重要性,節(jié)約成本,避免不必要的浪費,實現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)的良性循環(huán)。
二、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制存在的問題
(一)成本意識薄弱,相關(guān)人員知識儲備不足
一直以來,公立醫(yī)院的工作人員都習(xí)慣于從前的粗放型管理模式,醫(yī)療意識較強,但管理意識薄弱,成本意識全無,使得醫(yī)院在初始建立成本精細化管理模式的時候困難重重,再加上責(zé)任劃分不明確,各科室人員參與管理的積極性低,醫(yī)院耗材的成本管控效果不理想。首先,樣本醫(yī)院的各科室常出現(xiàn)耗占比忽高忽低、毫無規(guī)律的變化,即科室沒有根據(jù)實際情況來領(lǐng)取所需的耗材,只根據(jù)經(jīng)驗粗略估計,常出現(xiàn)本月不足,下月囤積或科室之間相互借用的情況。因此為醫(yī)院的管理加大了難度,造成了負面影響。同時,一級庫和科室二級庫的醫(yī)用耗材管理人員的相關(guān)專業(yè)知識不夠深、不夠透、不夠全面,核算和管理工作的復(fù)雜程度需要高素質(zhì)人員來完成,一般工作人員難以適應(yīng),繼而造成管理不善,出現(xiàn)浪費、損壞、丟失等的現(xiàn)象。
(二)與預(yù)算相脫節(jié),缺少相關(guān)監(jiān)督機制
第一,多數(shù)公立醫(yī)院在醫(yī)用耗材成本管理時對全程管控是嚴重不足的,僅在月底科室領(lǐng)用后進行核算的方式對耗材的成本加以控制,滯后性較大,精細化管理應(yīng)當(dāng)對耗材從計劃到消耗的每一個細節(jié)都嚴格把控,細致管理,才能使得醫(yī)院資產(chǎn)使用效益最大化,提升醫(yī)療水平。
第二,在醫(yī)用耗材的預(yù)算執(zhí)行方面,“兩張皮”的問題依然存在,沒用充分利用預(yù)算的計劃性優(yōu)勢來對醫(yī)用耗材的消耗進行把控,控制存量,避免積壓和浪費。公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的管控一直傾向于依賴財務(wù)核算管控,而財務(wù)人員對醫(yī)用耗材的了解不足導(dǎo)致了在耗材領(lǐng)用時較隨意,缺少預(yù)算的約束。
第三,公立醫(yī)院缺少對醫(yī)用耗材的全面、系統(tǒng)、專一的管理制度,只有將醫(yī)用耗材從發(fā)生到消耗的全流程中每個細節(jié)都明確規(guī)范的制度,才能形成高效、有序的管理機制。如果無法做到全面的制度體系,將會造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié),從而無法有效地對醫(yī)院耗材實施精細化管理,如:計劃采購不專業(yè)、不嚴格會造成采購成本增加;倉促管理不到位會造成不必要的損失和浪費;各科室的使用不規(guī)范會造成無端的浪費,這些現(xiàn)象都使得醫(yī)用耗材的使用出現(xiàn)了大量問題。
(三)信息系統(tǒng)落后,各部門間銜接混亂
第一,多數(shù)公立醫(yī)院都會面臨多系統(tǒng)并行的管理困境,雖然醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)已經(jīng)建立,但多系統(tǒng)并行,能夠提供的數(shù)據(jù)非常單一,僅能提供醫(yī)用耗材的采購及出、入庫等信息,并不能精準的反映耗材的具體使用情況,甚至沒有與財務(wù)管理系統(tǒng)相連通,因此無法對醫(yī)用耗材實施精準管理。
第二,隨著科技的進步和社會的發(fā)展,現(xiàn)代管理多依托于大數(shù)據(jù)的時代,而信息系統(tǒng)的落后將導(dǎo)致個部門間所掌握的信息不對等,造成管理混沌。各部門各自為營,數(shù)據(jù)無法對接,各流程對接不緊密,使得賬務(wù)混亂,誤導(dǎo)醫(yī)院對耗材的精細化管理決策,更無法實時監(jiān)測,信息反饋嚴重滯后。
第三,信息化建設(shè)的不健全還會給醫(yī)院內(nèi)部的審計、績效部門的工作造成影響,無法實時監(jiān)控醫(yī)用耗材購進及消耗情況,就無法給出正確、及時、有效的管理意見及獎懲措施。同時對高值耗材的管理也缺乏有效的信息,現(xiàn)在多講究高值耗材零庫存的管理模式,如果沒有強有力的信息系統(tǒng)支持,無法真正做到高值耗材零庫存,會造成資產(chǎn)閑置或短缺,資源浪費或影響收入。
三、公立醫(yī)院醫(yī)用耗材的成本核算與控制精細化的對策建議
(一)樹立成本意識,提升職工專業(yè)素質(zhì)
第一,全成本管理需要全院上下一心,全院參與,由上至下,由始至終,是醫(yī)院內(nèi)部每一個人共同努力的結(jié)果,只要有一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題,就會影響整個醫(yī)院的經(jīng)濟效益。首先,要由領(lǐng)導(dǎo)牽頭,把控大局,才能在耗材的成本控制上見成效,避免政策流于形式。其次,明確職責(zé),鼓勵全院職工參與,充分調(diào)動各個環(huán)節(jié)工作人員的積極性與管理意識,使全院所有的職工都充分認識到醫(yī)用耗材成本控制的重要性,提升全院職工參與感與責(zé)任感。只有每個人員都有了成本意識和責(zé)任意識,才能深入開展醫(yī)用耗材成本管理的工作,才能使工作落實到實處。
第二,培養(yǎng)高素質(zhì)的專業(yè)人員,鼓勵職工積極上進。重要崗位管理人員必須不斷拓展專業(yè)知識,提升專業(yè)素養(yǎng),掌握科學(xué)發(fā)展的前端管理知識。可以引入單病種耗材管理模式,嚴格遵循臨床路徑基本診治規(guī)范,將醫(yī)用耗材管控細化到具體科室、具體病種,精細化規(guī)范找每一步診治的用量標準,避免積壓,減少不合理的損耗,降低耗材使用比例,規(guī)避風(fēng)險。引入單病種的管理模式不僅可以優(yōu)化醫(yī)院資本結(jié)構(gòu),同時還能節(jié)約醫(yī)用耗材的用量,提升醫(yī)療安全性。
(二)建立健全的評估體系,與預(yù)算和績效掛鉤
第一,建立全面的內(nèi)部控制體系。將醫(yī)用耗材的計劃采購、保存領(lǐng)用及核算的每一步細節(jié)都做詳細的分析和規(guī)定,應(yīng)用分析報告和分析數(shù)據(jù)動態(tài)分析,給予管理者有價值的參考意見。
第二,針對重點高耗占比室進行專項治理。對介入醫(yī)學(xué)科、骨科、心血管內(nèi)科、手術(shù)室等高耗占比科室進行定向分析與重點管理。制定科學(xué)、合理且適合不同科室的針對性的量化指標,探索高耗占比與低耗占比科室醫(yī)用耗材的最優(yōu)分配方案,才能避免醫(yī)生誘導(dǎo)患者的非理性行為,提升公立醫(yī)院的社會效益。
第三,實行預(yù)算控制,完善與績效掛鉤的考核制度。追究醫(yī)用耗材消耗的預(yù)算編制流程,責(zé)任落實到個人,實時動態(tài)監(jiān)測,定期反饋耗材消耗預(yù)算執(zhí)行情況,監(jiān)督各科室甚至到每個醫(yī)生、每個病人的耗材使用情況,積極采取管理措施,與個人的績效掛鉤,體現(xiàn)獎懲。同時,嚴格執(zhí)行盤點制度,及時修正庫存數(shù)據(jù),并追究個人責(zé)任,將結(jié)果體現(xiàn)在績效中。
(三)提升信息化建設(shè),與財務(wù)管理相結(jié)合
第一,建立兼具采購、入庫、出庫、領(lǐng)取、使用、和財務(wù)核算等功能的業(yè)財一體化信息系統(tǒng),將個部門的信息數(shù)據(jù)整合到一個平臺上,為多部門協(xié)同合作提供技術(shù)支持,做到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一,信息對等,及時更新,保證數(shù)據(jù)的準確性和時效性,使各個環(huán)節(jié)可以自然銜接,避免出現(xiàn)賬實不符、賬賬不符、信息滯后等的現(xiàn)象,精細化管理才可以滲透到每個細節(jié)。
第二,考查醫(yī)用耗材的SPD物流管理模式,即將耗材的加工、供應(yīng)、配送、使用整合由第三方實現(xiàn)的供應(yīng)模式,在本院的應(yīng)用及可行性,比較現(xiàn)有的醫(yī)用耗材管理成本和SPD模式下的醫(yī)用耗材的供應(yīng)鏈成本,選取最合適的方案來降低成本,減輕負擔(dān),爭取做到高值耗材的零庫存,增強醫(yī)院資產(chǎn)的使用效率,提高醫(yī)院的流動比率和速動比率,才能將醫(yī)院有限的錢運用于其他發(fā)展建設(shè),增加資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率,使得醫(yī)院的發(fā)展實現(xiàn)良性循環(huán)。
第三,醫(yī)院內(nèi)部審計、績效部門要求信息的時效性及精準性,只有清晰的數(shù)據(jù)鏈才能滿足其需求,使得審計部門給出建設(shè)性意見,規(guī)避風(fēng)險;績效部門也可以正確把控導(dǎo)向,調(diào)整方案及獎懲力度,達到管理的目的,否則對醫(yī)用耗材消耗這樣的科室共性問題將無法采取措施,管理失去意義。
在不降低醫(yī)院職工福利待遇的前提下,醫(yī)用耗材的精準化管理對醫(yī)院實施全成本核算意義重大,可以改善公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu),提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,增強公立醫(yī)院的核心競爭力。隨著國家醫(yī)療體制的改革,醫(yī)保政策的完善,公立醫(yī)院對醫(yī)用耗材的精細化管理刻不容緩,應(yīng)當(dāng)積極學(xué)習(xí)國內(nèi)外一流醫(yī)院的先進管理經(jīng)驗,大膽開創(chuàng)創(chuàng)新性研究,實現(xiàn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展。
(作者單位為長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院)
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