張青霞，褚燕琦，曾 艷，沈江華，王 欣，王育琴，閆素英

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部/北京市老年病醫(yī)療研究中心/國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053)

癲癇是一種病程長、嚴(yán)重威脅患者身心健康的疾病。臨床研究結(jié)果表明，新診斷的癲癇患者如果接受規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，70%～80%患者的發(fā)作是可以控制的，其中60%～70%的患者經(jīng)2～5年的治療可以停藥[1]。苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸鈉是臨床常用的抗癲癇藥，但其治療濃度與中毒濃度相近，且個體差異大，需要進行血藥濃度監(jiān)測。研究結(jié)果也證明，血藥濃度監(jiān)測可以優(yōu)化治療方案，減少藥品不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性，使個體化精準(zhǔn)用藥成為可能，尤其是對神經(jīng)科和兒科精準(zhǔn)用藥提供依據(jù)[2]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(以下簡稱“我院”)血藥濃度監(jiān)測方面，為了更好地保障個體化治療方案，醫(yī)師開具血藥濃度電子申請單后需要藥師審核配套的紙質(zhì)報告單(審核內(nèi)容：藥物品種、用法與用量、用藥療程、劑量更改前后癲癇發(fā)作次數(shù)以及末次服藥時間)，符合血藥濃度監(jiān)測要求才可繳費、檢測；初級藥師針對檢測結(jié)果制訂藥師用藥建議，經(jīng)過上級藥師審核后發(fā)給醫(yī)師(住院患者)和患者(門診患者)，對每個異常值及危急值進行根本原因分析并進行查證和完善。藥師通過對血藥濃度異常值的分析發(fā)現(xiàn)，服用苯妥英鈉的患者經(jīng)常錯誤檢測為苯巴比妥或者服用苯巴比妥的患者錯誤檢測為苯妥英鈉，而卡馬西平、丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測錯誤的案例非常少。經(jīng)分析和查證，錯誤均發(fā)生在醫(yī)師血藥濃度電子申請單環(huán)節(jié)，推測是由于苯巴比妥和苯妥英鈉名稱看似聽似(look-alike and sound-alike，LASA)且位置相臨導(dǎo)致。對于LASA藥品用藥錯誤，有文獻報道，醫(yī)院每1 000條醫(yī)囑中就有1條，藥房每1 000個調(diào)配中就有1個，在處方、轉(zhuǎn)錄、配藥或給藥時選擇了錯誤的藥物[3-6]。這些錯誤的主要原因之一就是藥品名稱LASA[7]。2019年，美國用藥安全實踐協(xié)會(institute for safe medication practices，ISMP)用藥錯誤年度報告中也明確指出，藥物名稱混淆的一個常見原因是僅通過頭幾個字母進行搜索，將在屏幕上顯示多個相似的藥物名稱，最終導(dǎo)致藥品選錯[8]。為了減少類似錯誤的發(fā)生，我院引入PDCA循環(huán)，探討醫(yī)師血藥濃度電子申請單錄入錯誤的原因，尋找改進方法，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 明確現(xiàn)狀

目前，我院進行血藥濃度監(jiān)測的品種有苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、奧卡西平、地高辛、萬古霉素和環(huán)孢素A，共9個品種。由于我院是全國神經(jīng)科重點?？?，來我院就診的癲癇患者多，且絕大多數(shù)為外地患者，其在當(dāng)?shù)刂委熜Ч患?，神?jīng)科醫(yī)師在調(diào)整治療方案前常規(guī)進行血藥濃度監(jiān)測，來鑒別患者治療效果不佳的原因，因此，我院抗癲癇藥的血藥濃度監(jiān)測量非常大，每月約500例。上述患者絕大多數(shù)為兒童和青少年，故寒暑假監(jiān)測的病例數(shù)會更多，而審核血藥濃度的崗位屬于臨床藥學(xué)教學(xué)必須輪轉(zhuǎn)的崗位，加之患者來審核的時間多集中在剛上班的時候，因此，偶有審核藥師未審核出醫(yī)師電子申請單與紙質(zhì)申請單不相符的問題，導(dǎo)致監(jiān)測出的結(jié)果為零，上級藥師復(fù)審分析異常值原因才發(fā)現(xiàn)是監(jiān)測錯誤，導(dǎo)致患者需要重新抽血復(fù)測血藥濃度，不僅增加了患者重復(fù)抽血的痛苦，而且延誤了患者的復(fù)診時間(約2 d，節(jié)假日更長)。另外，就診患者大多為外地患者，且癲癇患者需要家屬陪同就診，北京地區(qū)食宿費用高，這樣大大增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，患者就醫(yī)感受差；同時，醫(yī)師、藥師為了避免糾紛需要花大量的時間安撫患者及家屬，進一步加重了醫(yī)務(wù)人員的工作負擔(dān)。

為了杜絕類似問題的發(fā)生，分析和總結(jié)既往血藥濃度審核堵漏登記本和異常值分析記錄本，發(fā)現(xiàn)2013年1—6月共有25例醫(yī)師電子申請單與紙質(zhì)申請單不符合，其中6例為藥師審核未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者需要重新抽血復(fù)測；24例(占96%)為苯巴比妥與苯妥英鈉互混，1例(占4%)為卡馬西平與丙戊酸鈉互混；苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度電子申請單互混錯誤例數(shù)平均為4例/月。因此，血藥濃度電子申請單互混發(fā)生在醫(yī)師處方環(huán)節(jié)，且絕大多數(shù)為苯巴比妥與苯妥英鈉互混導(dǎo)致。進一步針對這個現(xiàn)狀進行根本原因分析和實施針對性的防范措施。

1.2 成立持續(xù)質(zhì)量改進小組

由臨床藥學(xué)室牽頭，聯(lián)合信息科、神經(jīng)內(nèi)科，成立持續(xù)質(zhì)量改進小組。

1.3 分析原因

小組成員召開頭腦風(fēng)暴會議并經(jīng)過藥師診室查證，對影響血藥濃度電子申請單錯誤的所有原因進行分析(見圖1)，確定首要改進的問題有2個：(1)苯巴比妥因與苯妥英鈉藥名LASA，且HIS系統(tǒng)中血藥濃度監(jiān)測項目下苯巴比妥與苯妥英鈉位置相鄰；(2)神經(jīng)內(nèi)科為我院重點專科，就診患者多，醫(yī)師超負荷工作，對血藥濃度電子申請單缺乏核對。

圖1 苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度監(jiān)測錯誤的原因分析

1.4 制定對策

第1輪PDCA針對HIS系統(tǒng)中血藥濃度監(jiān)測項目下苯巴比妥與苯妥英鈉名稱LASA且位置相鄰的問題(見圖2)，建議信息科工程師將兩者位置錯開(見圖3)。第2輪PDCA針對醫(yī)師開具血藥濃度電子申請單后缺乏核對的問題，利用神經(jīng)內(nèi)科早交班進行全員培訓(xùn)，并下發(fā)《關(guān)于抗癲癇藥血藥濃度電子申請單藥物選擇的提示》。

圖2 計算機系統(tǒng)中苯巴比妥、苯妥英鈉位置錯開前的情況

圖3 計算機系統(tǒng)中苯巴比妥、苯妥英鈉位置錯開后的情況

1.5 實施階段

每個對策實施后，改善效果觀察期為3個月，總觀察期為6個月。

2 結(jié)果

第1輪PDCA：將HIS系統(tǒng)中血藥濃度監(jiān)測項目下苯巴比妥與苯妥英鈉位置錯開后，3個月的觀察期內(nèi)共發(fā)現(xiàn)血藥濃度申請單互混3例，均為苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度電子申請單互混，互混錯誤從平均4例/月降至1例/月；第2輪PDCA：進一步對醫(yī)師血藥濃度申請單缺乏核對進行培訓(xùn)和教育，培訓(xùn)后3個月的觀察期內(nèi)未再出現(xiàn)電子申請單互混情況，苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度電子申請單互混錯誤進一步從1例/月降至0例/月(見圖4)，截至發(fā)稿前未見類似錯誤發(fā)生，杜絕了苯巴比妥與苯妥英鈉監(jiān)測錯誤的發(fā)生。

圖4 PDCA循環(huán)過程示意圖(PB：苯巴比妥；PHT：苯妥英鈉)

通過2輪PDCA循環(huán)改進，臨床藥學(xué)室完善了血藥濃度監(jiān)測異常值分析的標(biāo)準(zhǔn)流程，并定期總結(jié)分析，杜絕了苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度監(jiān)測電子申請單互混錯誤。至此，影響苯巴比妥、苯妥英鈉血藥濃度監(jiān)測錯誤的主要原因得到解決；同時，進一步加強了藥師審核能力培訓(xùn)和措施，避免患者再次抽血的痛苦及延誤診治，藥師每次必須審核紙質(zhì)單和電子申請單，結(jié)果一致才能在紙質(zhì)申請單上加蓋“已審核”公章，避免漏審核。

3 討論

信息技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的廣泛應(yīng)用，在提高工作效率的同時也帶來了診療流程的變化，如電子處方、自動發(fā)藥機等，由此帶來了潛在的醫(yī)療安全問題[9]。苯巴比妥和苯妥英鈉由于藥名LASA且HIS系統(tǒng)中位置相鄰，導(dǎo)致醫(yī)師常常選擇錯誤，因此，針對這種電子錄入LASA藥品，為避免選擇錯誤，ISMP提供了針對性的建議：(1)配置計算機選擇屏幕，以防止相似的名稱連續(xù)出現(xiàn)[10]；(2)對于LASA藥品，在HIS系統(tǒng)中對其不同的部分用加大字體表示，以示區(qū)別[7，11]。而且，《2011ISMP醫(yī)院用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)》核心指標(biāo)5“為降低因廠家標(biāo)簽、包裝類似或易混淆以及LASA名稱所導(dǎo)致的用藥錯誤而實施的防范策略”中，針對處方錄入錯誤給予建議：當(dāng)藥品錄入時，LASA藥品不得出現(xiàn)在同一計算機屏幕內(nèi)，或者LASA藥品可出現(xiàn)在計算機同一屏幕上但可被明確的區(qū)分(如使用大寫字體)[12-13]。本研究中，將LASA藥品苯巴比妥與苯妥英鈉從HIS系統(tǒng)中同一屏幕相鄰位置隔開后，血藥濃度錄入選擇錯誤顯著減少，也進一步印證了這種防范措施的有效性。但是，由于HIS系統(tǒng)中兩藥隔開后未通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，加上苯巴比妥和苯妥英鈉名稱均為4個字且均以“苯”(計算機搜索藥品時均鍵入“B”)字開頭，仍有醫(yī)師根據(jù)習(xí)慣選錯藥品。經(jīng)過第2輪PDCA《關(guān)于抗癲癇藥血藥濃度電子申請單藥物選擇的提示》的早會宣講，進一步警示醫(yī)師，類似錯誤未再發(fā)生。本案例的防范效果表明，在HIS系統(tǒng)中位置錯開是防范LASA藥品選錯最有效的措施，如果條件許可，容易出錯的LASA藥品不得出現(xiàn)在同一計算機屏幕內(nèi)；HIS系統(tǒng)位置更改后應(yīng)及時通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，進一步防范類似錯誤出現(xiàn)。2019年，ISMP用藥錯誤年度報告中對于防范藥品名稱混淆導(dǎo)致的用藥錯誤所提供的防范建議同樣適合電子處方錄入錯誤防范：(1)可以增加輔助標(biāo)簽，如錄入同一藥品不同廠家或規(guī)格的藥品可以加商品名稱或規(guī)格加以區(qū)分。(2)指定最小字母符數(shù)來選擇高警示藥物，使以相同字母開頭的其他藥物的錯誤最小化[8]。2019年，ISMP發(fā)布的《藥物信息的安全電子通信指南》[14]中要求計算機搜索藥品時至少錄入5個字母。由于我國電子處方錄入是通過藥品名稱首字母搜索，而且我國藥品名稱一般多為4個字，故建議搜素藥品時至少錄入4個字母。(3)建議制造商進行軟件修改。目前很多醫(yī)院都配置了前置審核處方，可以將藥名和適應(yīng)證配對，避免選錯藥品[15]。也可以借鑒2019年ISMP發(fā)布的《易混淆藥品目錄》[10]及區(qū)分方法，制定符合本院情況的易混淆藥品目錄及區(qū)分方法，如針對易混淆的藥品，將不同的字加粗或大寫或斜體等，以便區(qū)分。

PDCA循環(huán)和根本原因方法是著眼于改進醫(yī)療系統(tǒng)，找出系統(tǒng)及流程缺陷，并采取措施加以改善，而不是懲罰個人[9，16-19]。建議對于醫(yī)院常發(fā)生的用藥錯誤等不良事件，可以采用以上2個工具，既可以改善患者用藥安全性，又可以保障醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)安全。

通過LASA藥品苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度電子錄入錯誤的根本原因分析和PDCA循環(huán)，可以為類似LASA藥品用藥錯誤的防范提供參考。