邵明巖 駱柘璜 徐榮 漆婉玲 廖鳳翔

硬化性肺泡細(xì)胞瘤 （pulmonary sclerosing pneumocytoma,PSP）是一種少見的肺部良性腫瘤，占肺部良性腫瘤的3%～5%，臨床表現(xiàn)無特異性，胸片及CT表現(xiàn)缺乏典型的影像征像，常表現(xiàn)為孤立性肺腫塊，不易與其他肺部良、惡性病灶鑒別，因此常被誤診[1-2]。18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層成像（18F-FDG PET）/CT不僅可以顯示PSP的結(jié)構(gòu)，還可以從代謝、血流灌注、功能等方面顯示PSP的特征。多數(shù)良性腫瘤18F-FDG攝取輕度增高或不攝取，惡性腫瘤18F-FDG攝取明顯增高，但有文獻(xiàn)[3-4]報道PSP也可表現(xiàn)為18F-FDG高攝取，這就增加了PSP的診斷難度，即使采用18F-FDG PET/CT檢查,也容易造成誤診。增強CT成像不僅能顯示PSP的影像特征，還可通過腫瘤的強化方式及強化程度等反映PSP內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)[5]，與18F-FDG PET/CT成像結(jié)合能夠更好地診斷PSP。本文回顧性分析17例PSP病人的臨床及PET/CT、增強CT影像資料，探討PSP的影像特征，旨在提高術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用2種檢查方法對PSP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年1月—2019年6月江西省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為PSP的病人17例，其中男6例，女11例；年齡34～75歲，平均（50.4±11.6）歲。 臨床表現(xiàn)為胸悶 1例，咳嗽、咳痰并咯血1例，胸痛2例，其余病例無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀。PSP病人中既往有腎移植、胃底賁門癌（未治療）、糖尿病、不明原因肋骨骨折病史的各1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行18F-FDG PET/CT、CT平掃及增強檢查；②臨床、影像、病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖＞10 mmol/L者；②影像質(zhì)量差，影響影像分析者。

1.2 設(shè)備與方法 采用美國GE Discovery STE設(shè)備進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，螺距1.75，旋轉(zhuǎn)時間0.8 s/r，層厚3.75 mm，層間距5 mm。3D PET/CT掃描參數(shù)：2.5 min/床位，6～8 床位，層厚 3.25 mm，層間距 5 mm；采用FORE-Iterative重建，F(xiàn)OV 50 cm×50 cm，發(fā)射掃描采集25 min，軸向間距4.25 mm，層厚3.75 mm，矩陣128×128。經(jīng)衰減校正、迭代重建后的圖像傳至AW 6.3工作站進(jìn)行融合。18F-FDG由美國GE TRACERLab FX-FN合成器自產(chǎn)，放化純度＞95%，給藥劑量0.12 mCi/kg體質(zhì)量，經(jīng)肘前淺靜脈注射，注射流率2 mL/s。病人檢查前禁食6 h以上，血糖控制在10 mmol/L以下，注藥后休息40～60 min，期間飲水800～1 000 mL，檢查前排空尿液。病人仰臥位，掃描范圍從頭頂至股骨上1/3段。采用美國GE BrightSpeed 16層CT設(shè)備行增強掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚1.25 mm，層間距5mm。掃描結(jié)束自動重建出層厚及層間距為1～1.5mm的薄層影像，重建算法為Lung算法。FOV 500 mm×500 mm，矩陣512×512。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘普羅胺（含碘300 mg/mL，Bayer AG生產(chǎn)），注射劑量1.5～2.0 mL/kg體質(zhì)量，注射流率2.5 mL/s。

1.3 影像分析 由1名PET/CT主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師同時雙盲閱片，意見不一致時由科室醫(yī)師集體商定。由1名醫(yī)師在病灶放射性攝取最濃聚部位勾畫興趣區(qū)（ROI），測量PSP病灶、肺本底（指病灶以外正常肺組織）的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake values,SUVmax)。分析CT影像表現(xiàn)，包括病灶的分布（形態(tài)、部位、數(shù)量、病灶最長徑）、伴隨征象（淺分葉征、砂粒狀鈣化、囊變、尾征、空氣潴留征）及腫瘤強化方式及強化程度。由1名醫(yī)師在PSP病灶處勾畫ROI,測量病灶的CT值、絕對強化CT值（強化CT值-平掃CT值）和最長徑。

1.4 病理類型分析 由病理科1名主任醫(yī)師及1名主治醫(yī)師討論確定PSP病灶的病理及免疫組化結(jié)果。觀察并記錄病灶在光鏡下的4種組織學(xué)結(jié)構(gòu)：實性區(qū)、乳頭狀區(qū)、硬化區(qū)、血管瘤樣區(qū)（出血區(qū)）[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間比較采用兩樣本 t檢驗。對 SUVmax值與病灶最長徑、CT值、絕對強化CT值進(jìn)行線性回歸分析，將存在線性關(guān)系的變量建立線性回歸模型，并評價不同回歸模型的擬合效果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.118F-FDG PET/CT表現(xiàn) 17例PSP病人的病灶肺本底平均 SUVmax值為 1.0±0.8，病灶 SUVmax為2.4±2.3。 其中，8 例(47.1%)的病灶 SUVmax值（0.8±0.2）低于或等于肺本底，9 例（52．9%）的病灶 SUVmax值（3.7±2.4）高于肺本底，5 例（29.4%）的病灶 SUVmax＞2.5。所有高于肺本底攝取的PSP均呈結(jié)節(jié)狀攝取增高，攝取較均勻。

2.2 CT影像表現(xiàn)

2.2.1 形態(tài)、部位、數(shù)量、病灶最長徑 17例病人均為PSP單發(fā)病灶。其中，15個（88.2%）病灶表現(xiàn)為圓形或類圓形，2個（11.8%）為不規(guī)則形；位于左肺上葉 5個（29.4%），左肺下葉 3個（17.6%），右肺上葉 4個（23.5%），右肺下葉 5個（29.4%），對應(yīng)的病灶最長徑分別為 8.9～10.6 mm、10.8～20.1 mm、9.8～21.2 mm、10.2～29.5 mm。17個PSP病灶平均最長徑為（16.1±5.8）mm。

2.2.2 伴隨征象 6個病灶呈淺分葉征 （35.3%），7個邊緣或內(nèi)部有砂粒狀鈣化（41.2%）；出現(xiàn)囊變、小斑片狀稍低密度影5個（29.4%），尾征3個（17.6%），局限性空氣潴留征5個（29.4%），空氣新月征（空氣潴留征的典型表現(xiàn)）1個（5.9%）。全部病灶均未見毛刺及空洞。詳見圖1-3。

2.2.3 CT值及強化特征 17個病灶平均CT值為（40.2±13.7）HU，平均絕對強化 CT 值為（89.3±22.9）HU。 7個（41.2%）呈均勻強化，10個（58.8%）不均勻強化。增強CT顯示輕度強化7個（41.2%）、中度強化5個（29.4%）、明顯強化5個（29.4%）。

2.3 線性回歸分析 SUVmax與病灶最長徑（R=0.073，R2=0.005，F(xiàn)=3.83，P=0.780）和 CT 值（R＝0.212，R2=0.045，F(xiàn)=5.79，P=0.840）無線性關(guān)系；但與絕對強化CT值呈線性相關(guān)，隨著絕對強化CT值的增加，SUVmax值增高。以絕對強化CT值為自變量，SUVmax為因變量建立回歸模型，線性與二次曲線擬合方程分別為 y=8.547+0.298x、y=12.114+0.801x+0.014x2（分別 F=22.428，P＜0.001；F=13.181，P=0.001），二次曲線的擬合效果優(yōu)于直線（分別R=0.808，R2=0.599；R=0.774，R2=0.653）（圖 4）。

圖1 病人女，35歲，PSP。A圖為CT橫斷面肺窗,B圖為CT橫斷面縱隔窗,C圖為PET橫斷面影像。示左下肺類圓形結(jié)節(jié)，直徑約 23 mm，周圍空氣潴留（A，黑箭），邊緣砂粒樣鈣化（B，白箭），F(xiàn)DG攝取增高（C），SUVmax為 2.0。

圖2 病人女，34歲，PSP。A圖為CT橫斷面肺窗,B圖為CT橫斷面縱隔窗,C圖為PET橫斷面影像。示左肺上葉卵圓形結(jié)節(jié)，29 mm×20 mm，淺分葉、尾征（A，細(xì)箭）及空氣新月征（A，粗箭頭），邊緣見砂粒樣鈣化（B，白箭），F(xiàn)DG 攝取增高（C），SUVmax為 2.1。

圖3 病人女，55歲，PSP。A圖為CT橫斷面肺窗,B圖為CT橫斷面縱隔窗,C圖為PET橫斷面影像。示左上肺類圓形結(jié)節(jié)，直徑 15 mm，尾征（A，黑箭），周圍砂粒樣鈣化（B，白箭），F(xiàn)DG 攝取明顯增高（C），SUVmax為 9.3。

圖4 SUVmax與絕對強化CT值的線性回歸分析擬合曲線

2.4 不同病理類型病灶的SUVmax值比較 在17個PSP中，組織學(xué)結(jié)構(gòu)以乳頭狀區(qū)和實性區(qū)為主型11例（64.7%），SUVmax=3.0±2.5；以硬化區(qū)和血管瘤樣區(qū)為主型 6例（35.3%），SUVmax=1.2±0.9。前者的 SUVmax值高于后者（t=2.133，P=0.047）。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn) PSP是臨床上一種少見的良性腫瘤，2015年WHO肺和胸膜腫瘤病理學(xué)分類[2]將PSP歸入肺腺瘤，為一種肺泡細(xì)胞起源的腫瘤。免疫組織化學(xué)和免疫電鏡研究顯示[6]PSP由類似Ⅱ型肺泡上皮及圓形細(xì)胞構(gòu)成，組織學(xué)上可見實性、乳頭狀、硬化及出血（血管瘤樣區(qū)）不同復(fù)合區(qū)域。有文獻(xiàn)[6-8]報道，PSP臨床表現(xiàn)無特異性，多為偶然發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)病人有咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血、胸背痛等癥狀；好發(fā)年齡15～76歲，平均年齡50歲左右。女性發(fā)病多見，是由于腫瘤內(nèi)類固醇性激素受體的表達(dá)特別是黃體激素受體的表達(dá)。本組大多數(shù)病例為偶然發(fā)現(xiàn)，有呼吸系統(tǒng)癥狀的4例，包括胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血。本組女性病例多見，平均年齡50.4歲，與文獻(xiàn)[8]報道結(jié)果基本一致，但男女比例約1∶2，高于文獻(xiàn)[8]報道的結(jié)果，可能與PET/CT不如CT使用廣泛有關(guān)，也可能與本研究受檢者的性別構(gòu)成比有關(guān)。

3.2 CT影像特征 CT平掃是發(fā)現(xiàn)PSP的主要方法，其主要表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊緣光整、清晰的結(jié)節(jié)或腫塊，多單發(fā)，個別可多發(fā)（約占4%）[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)PSP的CT伴隨征象主要包括：①淺分葉征，可能是由于腫瘤內(nèi)部不同的組織成分不均勻生長所致。李等[1]報道的25例PSP中11例（44%）有淺分葉，本組17例中有6例（35.3%）表現(xiàn)為淺分葉，與該文報道的結(jié)果近似。②砂粒狀鈣化，腫瘤內(nèi)部密度一般較均勻，部分可伴囊變或壞死，鈣化常見，可占PSP的40%以上[6]。本組有7例（41.2%）存在鈣化，腫瘤的邊緣或內(nèi)部可見鈣化，均為點樣或砂粒狀，與文獻(xiàn)[6]報道結(jié)果一致。③囊變或小斑片狀影，本組中5例（29.4%）顯示病灶內(nèi)有小斑片樣的稍低密度區(qū)，史等[6]通過病理對照研究發(fā)現(xiàn)低密度區(qū)為瘤體內(nèi)充滿黃色液體的囊變區(qū)，可能和腫瘤血供豐富、易出血有關(guān)。PSP囊變的發(fā)生率≥20%[12]。④尾征，PSP病灶靠近肺門一側(cè)可見尾狀突起，本組有3例（17.6%）出現(xiàn)尾征，推測可能與部分PSP血供豐富、肺門血管趨向性生長有關(guān)。⑤空氣潴留征，腫瘤周圍可發(fā)現(xiàn)局限性空氣潴留，部分層面上可表現(xiàn)為典型的空氣新月征,本組5例（29.4%）表現(xiàn)空氣潴留征，1例（5.8%）為典型空氣新月征，推測局限性空氣潴留有多種發(fā)生機制[13]，CT影像上多近似局限性肺氣腫的表現(xiàn)，鄰近支氣管壓迫阻塞形成活瓣樣結(jié)構(gòu)可能為其主要的發(fā)生機制?？諝怃罅粽饔幸欢ǖ奶卣餍?，而周圍型肺癌、真菌感染等病灶周圍亦見有空氣潴留，也可表現(xiàn)典型空氣新月征[13]，因此該征象能否作為鑒別診斷特征，尚需更多病例進(jìn)一步研究。

3.3 PSP的18F-FDG PET/CT、增強CT及病理特征 有研究[3-4]報道，18F-FDG PET/CT上PSP均表現(xiàn)為18F-FDG高攝取。本研究中9例18F-FDG攝取增高，8例低或無攝取，其SUVmax值分別為3.7±2.4和0.8±0.2，既往有文獻(xiàn)[5]報道以SUVmax=2.5作為評估腫瘤良惡性的標(biāo)準(zhǔn)，這有可能造成嚴(yán)重的誤診。本研究發(fā)現(xiàn) 5 例（29.4%）的 SUVmax＞2.5，Jiang 等[14]報道的 12 例 PSP 中有 6 例（50%）SUVmax＞2.5，王等[4]報道5 例 PSP 中的 4 例（80%）SUVmax＞2.5，這均表明 PSP中有相當(dāng)一部分病灶會出現(xiàn)18F-FDG高攝取，因此增加了PSP與惡性病灶鑒別的難度。董等[5]研究表明增強CT可以提高PSP的診斷準(zhǔn)確率，有文獻(xiàn)[5,13]報道增強CT上PSP多呈明顯均勻強化，強化程度多為輕度及中度，本研究中41.2%的PSP呈均勻強化，58.8%的PSP呈不均勻強化，與上述文獻(xiàn)的結(jié)果不符，原因可能與腫瘤的病理類型、組織結(jié)構(gòu)及分布有關(guān)。本研究中70.6%的PSP呈輕度及中度強化，29.4%的PSP表現(xiàn)為明顯強化，與上述文獻(xiàn)報道相符。本研究通過線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，PSP病灶SUVmax與絕對強化CT值呈線性關(guān)系，隨著絕對強化CT值的增加，SUVmax值隨之增高，二次曲線的擬合效果優(yōu)于直線，表明絕對強化CT值可能反映腫瘤內(nèi)部的代謝活性。本研究還發(fā)現(xiàn)PSP有無FDG攝取與組織病理學(xué)的構(gòu)成有關(guān)，PSP含有實性區(qū)、乳頭狀區(qū)、硬化區(qū)及血管瘤樣區(qū)（出血區(qū)）4種組織結(jié)構(gòu)，多為2種或多種組織學(xué)結(jié)構(gòu)混合而成，最多見為乳頭狀區(qū)和實性區(qū)為主型、硬化區(qū)和血管瘤樣區(qū)為主型[6]。故本研究對這2種PSP病理分型進(jìn)行分析，結(jié)果5個PSP的SUVmax＞2.5，經(jīng)手術(shù)證實病理類型均以乳頭狀區(qū)和實性區(qū)為主型，通過影像與病理對比分析顯示，以乳頭狀區(qū)和實性區(qū)為主型的SUVmax值高于以硬化區(qū)和血管瘤樣區(qū)為主型的SUVmax值，表明SUVmax與腫瘤的病理類型有關(guān)，通過SUVmax代謝活性可大致推測腫瘤的病理類型。本研究由于樣本量較少且PET/CT顯像劑單一，尚存在一定的局限性。今后將通過加大樣本或者多中心合作研究，獲得更多的PSP代謝信息，以提高其診斷準(zhǔn)確率。

3.4 小結(jié) 綜上所述，PSP是好發(fā)于女性的一種肺內(nèi)少見的良性腫瘤，多為邊緣清晰的孤立性腫塊，可伴有淺分葉征、砂粒狀鈣化、囊變、尾征、空氣潴留征等征象，增強CT多表現(xiàn)為輕中度強化，少部分可表現(xiàn)為明顯強化。PSP的PET/CT成像表現(xiàn)多樣，可呈結(jié)節(jié)狀FDG攝取增高、低或無FDG攝取。PSP的代謝信息可反映PSP的病理類型，絕對強化CT值亦能反映腫瘤內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)，隨著絕對強化CT值的增加，PSP的SUVmax值也隨之增高。因此，結(jié)合PSP的PET/CT上的代謝表現(xiàn)及CT影像特征可進(jìn)一步明確診斷。