何敏麗 周智鵬 王現(xiàn)鋒 龍梅 楊新官

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma， ESS）是一種少見的子宮肉瘤，起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞，占子宮惡性腫瘤的0.2%，占子宮間充質(zhì)腫瘤的10%以下[1-2]。病理上ESS分為低級別 ESS（low grade,LGESS）和高級別 ESS （high grade，HGESS）。由于此病發(fā)病率較低，且臨床表現(xiàn)無特異性，故術(shù)前診斷準確率較低。MRI具有較高的空間分辨力和軟組織對比度，尤其擴散加權(quán)成像（DWI）可以反映活體組織內(nèi)水分子的運動狀況，已廣泛應用于腹部及盆腔疾病的診斷，但目前少有MRI用于ESS的研究報道，且國內(nèi)尚未見有關(guān)表觀擴散系數(shù)（ADC）值與病理分級的相關(guān)性研究。因此，本文通過回顧性分析26例經(jīng)手術(shù)病理確診為ESS的常規(guī)MRI特征，并評價ADC值與Ki-67指數(shù)的相關(guān)性，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院2008年4月—2018年7月間經(jīng)手術(shù)病理證實的26例 ESS 病人，年齡 27～73 歲，平均（52±13）歲。 納入標準：①病人術(shù)前2周行MRI平掃加增強掃描及DWI檢查；②MRI檢查前未進行任何治療；③臨床資料齊全。排除標準：①未在本院手術(shù)治療者；②術(shù)后復發(fā)者；③術(shù)后接受放化療者。8例發(fā)生在絕經(jīng)前，18例發(fā)生在絕經(jīng)后。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)量增多7例，下腹痛13例，盆腔包塊6例。26例中9例為LGESS，17例為HGESS；腫瘤最大直徑為 4.5～15.0 cm，平均（8.6±3.7）cm。 7例位于子宮肌層，13例位于宮腔內(nèi)，2例位于宮頸管，4例位于子宮外（盆腔、腹壁）。所有病人在完成MRI掃描后2周內(nèi)進行手術(shù)。

1.2 檢查方法 采用Siemens Verio 3.0 T超導MR掃描設備,體部相控陣線圈,自臍水平向下掃描至恥骨聯(lián)合。常規(guī)平掃行橫斷面T1WI及脂肪抑制T2WI、矢狀面T2WI、冠狀面脂肪抑制T2WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI，TR 730 ms，TE 11 ms；T2WI，TR 2 800 ms，TE 103 ms；脂肪抑制 T2WI，TR 4 600 ms，TE 92 ms。層厚 4mm，層間距 1.2mm，矩陣 320×288，F(xiàn)OV240mm×240 mm。DWI掃描：采用單次激發(fā)自旋回波平面回波（SE-EPI）序列，b 值選取 0 和 800 s/mm2，掃描參數(shù)：TR 8 000 ms，TE 67 ms，層厚 5 mm，層間距1.2 mm；矩陣 132×84，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm。MRI增強掃描采用經(jīng)肘靜脈快速注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，0.47 g/mL），注射劑量 0.2 mL/kg體質(zhì)量，注射流率3 mL/s；行脂肪抑制T1WI橫斷面、矢狀面及冠狀面掃描。

1.3 影像分析 由2名分別有6年和9年婦科影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對本組病例的影像進行盲法分析，意見不一致時雙方協(xié)商確定。評估內(nèi)容包括：①腫瘤的位置、大小、形狀和邊緣；②結(jié)構(gòu)(囊性、囊實性、實性）；③病灶實性部分的信號強度（低、等、高信號）；④病灶實性部分出血、壞死及病灶浸潤肌層情況；⑤病灶強化特點；⑥病灶實性部分的ADC值。在ADC圖上選擇興趣區(qū)（ROI），大小為25～35 mm2，對照腫瘤組織常規(guī)增強影像表現(xiàn)，測量時將ROI放置在腫瘤實性部分中央均勻強化區(qū)，避開腫瘤內(nèi)囊變壞死和出血區(qū)，ADC值自動計算得出。測量腫瘤實性部分ADC值3次后取其平均值。

1.4 Ki-67檢測 由1名有10年婦科病理診斷經(jīng)驗的病理科醫(yī)生采用免疫組織化學染色法分析統(tǒng)計Ki-67指數(shù)，細胞內(nèi)有棕黃色染色顆粒沉積者為Ki-67陽性。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析腫瘤平均ADC值與Ki-67指數(shù)之間的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI特征 26例病灶在T1WI上呈均勻或不均勻等、低信號，在T2WI及抑脂T2WI上呈不均勻高信號。13例宮腔型有10例浸潤肌層，其中4例累及淺肌層者見局部結(jié)合帶中斷、消失，6例累及深肌層者見局部子宮肌層大部分被團塊狀腫瘤組織取代，T2WI上呈稍高信號。9例在T2WI、抑脂T2WI上觀察到病灶內(nèi)低信號帶（圖1A、圖2A），其中6例為LGESS，3例為HGESS。5例LGESS和12例HGESS有囊變、壞死、出血，抑脂T2WI上觀察到囊性部分呈高信號、出血部分呈低信號（圖2A），1例LGESS囊性變區(qū)域呈放射狀。26例腫瘤實性部分在DWI上均表現(xiàn)為高信號（圖 1B、1C，圖 2B、2C），腫瘤邊界不清晰。增強MRI顯示26例腫瘤實性部分呈中度至明顯強化，強化程度較肌層明顯，其中5例LGESS和17例HGESS呈不均勻強化（圖 1D、圖 2D）；4例LGESS呈均勻強化。共5例病灶表現(xiàn)為網(wǎng)格樣強化。

2.2 高、低級別ESS的ADC值與Ki-67指數(shù)比較及相關(guān)性分析 HGESS腫瘤實性部分的平均ADC值[（0.74±0.11） mm2/s]低于 LGESS 腫瘤實性部分[（1.07±0.24） mm2/s]（t=-3.887，P=0.003）；HGESS 腫瘤的平均 Ki-67 指數(shù)[（45.53±14.23）%]高于 LGESS腫瘤[（8.33±2.50）%]（t=9.915，P＜0.001）。ESS 的 Ki-67指數(shù)與 ADC 值呈負相關(guān)（r=-0.726，P＜0.001）。

3 討論

3.1 臨床病理特征 ESS是少見的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞來源的惡性腫瘤，主要發(fā)生在子宮肌層或子宮腔內(nèi)[3]，偶爾也發(fā)生在卵巢、腹膜和陰道等子宮外部位。本組26例中有7例發(fā)生于子宮肌層，肌層內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、團狀腫塊，邊界不清，部分病灶可向?qū)m旁浸潤生長，發(fā)生于子宮肌層的ESS主要來源于子宮肌層原始的間充質(zhì)細胞，具有潛在的分化能力；13例發(fā)生于子宮腔內(nèi)，呈息肉樣或團塊狀突向?qū)m腔或彌漫性填滿宮腔，宮腔擴大，部分病例可向肌層浸潤，表現(xiàn)為結(jié)合帶變薄、中斷或消失，肌層內(nèi)可見腫瘤組織，發(fā)生于子宮腔內(nèi)的ESS則主要來源于子宮內(nèi)膜基質(zhì)的成熟細胞；2例發(fā)生于宮頸管，4例發(fā)生于子宮外（盆腔、腹壁），發(fā)生于宮頸管及子宮外的ESS主要來源于子宮內(nèi)膜異位癥。本組病人的平均年齡為（52±13）歲，其中 1例病人年齡＜30歲，與文獻[1]報道的結(jié)果基本一致。

3.2 MRI表現(xiàn) 結(jié)合文獻資料，ESS的MRI特征總結(jié)如下：①在T2WI上子宮肌層受侵犯的區(qū)域出現(xiàn)低信號帶是ESS的一個影像特征。本組中9例在T2Wl上出現(xiàn)低信號帶，出現(xiàn)這種征象可能與病灶保存完好的正常子宮肌層的肌束有關(guān)[5]。本組出現(xiàn)該征象的概率較文獻[4]報道的低，考慮與本組病例數(shù)較少有關(guān)，存在選擇偏倚。②發(fā)生囊變、出血、壞死。T2WI呈不同程度的高信號。本組中，70.6%（12/17）HGESS、55.6%（5/9）LGESS 顯示囊變改變，HGESS囊變的發(fā)生率高于LGESS，可能與腫瘤生長過快、過大或壓迫腫瘤供應血管造成腫瘤供血不足而發(fā)生囊變有關(guān)。有研究[1，6]顯示HGESS發(fā)生囊變比LGESS更為普遍，與本研究結(jié)果相符。本研究中1例LGESS的囊變呈放射狀分布于腫塊中央至周圍，這是ESS的另一個特征。③ESS常侵及肌層，偶向?qū)m旁組織浸潤，MRI表現(xiàn)為腫瘤邊緣不清，侵及肌層造成結(jié)合帶變薄、中斷或消失；浸潤子宮周圍結(jié)構(gòu)也會造成相應的信號改變。肉瘤細胞的不同程度增殖導致病灶的不斷生長、復發(fā)及轉(zhuǎn)移，考慮與ESS的基本生物學行為有關(guān)。④病灶的實性部分可見中度至明顯強化，強化程度比子宮肌層明顯，提示病變的血供豐富，這有助于鑒別ESS和變性的子宮肌瘤[7]。本組26例中有5例病灶表現(xiàn)為網(wǎng)格樣強化，考慮為受壓變薄的肌束。這些強化模式偶爾也可表現(xiàn)在富于細胞型平滑肌瘤的亞型中，此時應結(jié)合其他的MRI特征進行鑒別。有研究[8]顯示羽毛狀強化是HGESS的特征性表現(xiàn)，本組未發(fā)現(xiàn)此征象，考慮與本組HGESS病例較少有關(guān)。

圖1 病人女，47歲，HGESS（Ki-67 20%）。A圖，矢狀面T2WI顯示子宮肌層較大囊實性腫塊呈混雜高信號，內(nèi)可見多發(fā)條狀低信號帶（細箭）。B、C圖，DWI（b=800 s/mm2）顯示病變呈混雜高信號，ADC值為0.76×10-3mm2/s，宮旁結(jié)節(jié)灶為宮旁浸潤（細箭）。D圖，矢狀面增強抑脂T1WI顯示病變實性部分明顯強化，囊性部分不強化。

圖2 病人女，73歲，LGESS（Ki-67＜5%）。A圖，矢狀面抑脂T2WI顯示子宮呈球形增大，子宮內(nèi)見巨大囊實性腫塊，內(nèi)可見多發(fā)條狀低信號帶(細箭)，病變累及深肌層，后部可見低信號出血灶(粗箭)。B、C圖，DWI（b＝800 s/mm2）顯示腫瘤實性部分呈高信號，ADC值為1.33×10-3mm2/s。D圖，橫斷面增強抑脂T1WI顯示病變實性部分明顯強化。

3.3 Ki-67指數(shù)和ADC值在區(qū)別ESS病理分級中的價值及病理基礎 定量ADC值可鑒別良惡性子宮肌瘤，并可減少將子宮肉瘤誤診為良性平滑肌瘤的概率[9]。 Namimoto 等[10]報道，當腫瘤 ADC＜1.05×10-3mm2/s時，被診斷為肉瘤的敏感度和特異度均為100%。目前尚未見到利用ADC值預測判斷ESS病理分級的研究。Ki-67指數(shù)是一種用于評估細胞增殖活性的標志物。本組中HGESS的平均ADC值較LGESS的要低，且HGESS的Ki-67指數(shù)高于LGESS，還顯示ESS的Ki-67指數(shù)與ADC值呈負相關(guān)，提示ADC值隨著Ki-67指數(shù)的升高而逐漸降低。Ki-67指數(shù)越高，提示腫瘤增殖活性越高[11]，相應的ADC值越低。在惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程中，細胞異常增殖會造成數(shù)目增多、排列改變，異常侵襲則會造成細胞外基質(zhì)降解、微血管新生增多，上述改變會造成水分子擴散空間減少、ADC值降低[12-13]。有研究[14]報道，DWI的ADC值可以評估子宮肉瘤的惡性程度，因此通過測量ESS的ADC值，在一定程度上也反映了Ki-67增殖活性，可以初步預測ESS的病理分級，為術(shù)前選擇恰當?shù)闹委煼桨讣邦A測預后提供一定依據(jù)。

3.4 鑒別診斷 ①子宮肌瘤：子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。MR T1WI上呈等信號，T2WI上呈低信號，邊界清晰，當肌瘤發(fā)生變性時信號不均勻，在T2WI上呈不均勻高信號，ESS多呈浸潤性生長，邊界不清。ADC值的測量及腫瘤的強化程度可作為鑒別診斷的有用指標。②子宮內(nèi)膜癌：為較常見的子宮惡性腫瘤，大部分內(nèi)膜癌在T2WI高信號的內(nèi)膜背景下表現(xiàn)為不均勻中等信號，多期增強能夠保證在不同的強化時間下正常內(nèi)膜及肌層與腫瘤強化的差異更明顯，在注射對比劑后2～4 min大部分內(nèi)膜癌呈現(xiàn)相對低信號[15]，而ESS強化程度比子宮肌層明顯。③子宮平滑肌肉瘤：是原發(fā)于子宮平滑肌或由肌瘤惡變而來的一種巨大的不規(guī)則形腫瘤，惡性程度較高，腫瘤內(nèi)存在廣泛的壞死、出血，增強掃描呈明顯強化，有時與彌漫浸潤的ESS不易鑒別。④發(fā)生于宮頸的ESS需與宮頸癌鑒別。宮頸癌為宮頸部的團塊狀或分葉狀腫塊，腫瘤較大可突向?qū)m頸外,也可沿宮頸管呈浸潤生長，增強掃描一般早期輕度強化，延遲期強化程度減低，低于正常宮頸組織，而ESS增強掃描呈中度至明顯強化，強化程度比子宮肌層明顯。

3.5 小結(jié) 綜上，ESS的MRI表現(xiàn)有一定的特征，腫瘤實性部分的ADC值與Ki-67指數(shù)呈負相關(guān)，通過測量腫瘤的ADC值可以間接評估ESS的病理分級。但本研究是一項小樣本的回顧性研究，存在一定的選擇偏倚，有待今后進一步收集病例深入分析。