浦儉 何茜 向述天 毛崇文 劉晨 蘇云杉

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是兒童時(shí)期較常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，胚胎性RMS是最常見(jiàn)的亞型，多發(fā)生于嬰幼兒及兒童，全身均可發(fā)病，好發(fā)部位為頭頸部，但發(fā)生于眼眶者較少[1]。由于其發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)多樣，常導(dǎo)致誤診。以往文獻(xiàn)較少報(bào)道影像表現(xiàn)且多以個(gè)案形式報(bào)道[2]。本文回顧性分析術(shù)前誤診的5例兒童眼眶RMS的CT及MRI影像表現(xiàn)，并結(jié)合臨床資料分析誤診原因，旨在提高術(shù)前影像診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月—2019年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且有完整臨床及影像資料的眼眶RMS患兒共5例（男4例，女1例），年齡1～10歲，平均（6.13±3.89）歲。3例表現(xiàn)為1個(gè)月內(nèi)無(wú)痛性眼球突出，其中1例專(zhuān)科檢查眶內(nèi)觸及包塊，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，余2例未觸及明顯腫物；1例表現(xiàn)左眼瞼反復(fù)腫脹、充血，睜眼困難1個(gè)月，專(zhuān)科檢查眼瞼后方觸及腫物，呈灰白色，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，瞼結(jié)膜充血、水腫；1例發(fā)現(xiàn)右眼內(nèi)眥腫塊2個(gè)月，伴眼部疼痛、淚流，專(zhuān)科檢查內(nèi)眥鼻淚管開(kāi)口處觸及質(zhì)軟包塊，活動(dòng)可，包塊為實(shí)性，與周?chē)M織粘連。5例患兒既往均體健。實(shí)驗(yàn)室檢查僅發(fā)現(xiàn)1例患兒的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,其他指標(biāo)均未見(jiàn)異常；余4例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 采用東芝 320層 CT（Aquilion One 640）設(shè)備進(jìn)行掃描。病人取仰臥位，頭先進(jìn)。掃描范圍從眶頂至眶底。掃描參數(shù)：管電壓100 kV,自動(dòng)曝光控制（AEC）噪聲（層厚 2 mm，SD 值 4），層間距 3.0 mm，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/r。使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘帕醇（含碘370 mg/mL,上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司），注射劑量1 mL/kg體質(zhì)量,注射流率1.2 mL/s。對(duì)比劑注射結(jié)束后4 s開(kāi)始動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期掃描結(jié)束后15 s行靜脈期掃描，靜脈期掃描結(jié)束后45 s行延遲期掃描。

1.2.2 MRI 采用GE 1.5 Signa HDx Twinspeed MR掃描設(shè)備，8通道頭頸聯(lián)合線(xiàn)圈。病人取仰臥位，頭先進(jìn)。 行橫斷面 T1WI、T2WI、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列及DWI，以及冠狀面、斜矢狀面T2WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI序列，TR 520 ms，TE 9.8 ms， 激勵(lì)次數(shù)（NEX）2；T2WI序列，TR 2 620 ms，TE 89.6 ms，NEX 3；STIR 序列，TR 4 660 ms，TE 52.9 ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間（TI）150 ms，NEX 2；擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），b=1 000 s/mm2，TR 5 000 ms，TE 87.6 ms，NEX 4，矩陣 128×128，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm。橫斷面、矢狀面均為層厚3 mm、層間距0.5 mm，冠狀面層厚4 mm，層間距0.5 mm。使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，469.01 mg/mL，拜耳醫(yī)藥保健有限公司），注射劑量0.2 mL/kg體質(zhì)量,注射流率1.2 mL/s。采用三維容積快速擾相梯度回波（three-dimensional fast spoiled gradient echo，3D-FSPGR）序列行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描,TR 3.3 ms,TE 1.2 ms,TI 14 ms，層厚2.0 mm，無(wú)層間距，矩陣 384×512，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，NEX 1。

1.3 影像分析和病理檢查 由1名低年資和1名高年資的影像科醫(yī)師對(duì)病灶位置、形態(tài)、大小、密度/信號(hào)、強(qiáng)化方式、與周?chē)M織關(guān)系等進(jìn)行觀(guān)察分析并聯(lián)合確定；病理檢查則由病理科1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師通過(guò)鏡下觀(guān)察組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，其最終結(jié)果經(jīng)2人討論后確定。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn) 5例病灶均位于眶內(nèi)，左側(cè)3例，右側(cè)2例。病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清楚，大小1.9 cm×1.2 cm～2.8 cm×2.1 cm，均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5例中有2例位于眼眶上象限，病灶跨眶隔前后生長(zhǎng)，包繞部分眼球，眼球受壓稍向下移位，其中1例為實(shí)性（圖1），1例為囊實(shí)性（圖2），均壓迫鄰近骨質(zhì)，致眼眶頂壁骨質(zhì)吸收、邊緣毛糙（圖1C、圖2C）；1例病灶位于球后累及肌錐內(nèi)、外間隙，并經(jīng)眼球下方跨眶隔生長(zhǎng)達(dá)下眼瞼后方，包繞眼球，眼球受壓向上移位 （圖3A-E）；1例位于右眼內(nèi)眥淚囊區(qū)，呈囊實(shí)性，累及鼻淚管開(kāi)口；1例位于眼眶下象限肌錐外間隙，表現(xiàn)為眼瞼后方實(shí)性腫塊，鄰近下直肌。

圖1 患兒女，4歲，左眼眶上象限RMS。A圖，CT橫斷面平掃顯示病灶密度均勻；B圖，CT增強(qiáng)斜矢狀面顯示病灶均勻強(qiáng)化；C圖，骨窗顯示病灶鄰近骨質(zhì)壓迫吸收（箭頭）。

2.1.1 CT表現(xiàn) 3例病灶為實(shí)性，平掃密度均勻（圖1A），較眼肌密度稍高，CT值53～67 HU，平均（61.2±6.7）HU；增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化（圖 1B），CT 值97～121 HU，平均（112.9±9.8）HU。2 例病灶為囊實(shí)性，平掃密度不均勻（圖2A），實(shí)性部分CT值52～76 HU，其內(nèi)可見(jiàn)小斑點(diǎn)狀及片狀低密度區(qū)，CT值為29～39 HU；增強(qiáng)后實(shí)性部分呈漸進(jìn)性明顯強(qiáng)化（圖2B），動(dòng)脈期 CT 值 72～118 HU，平均（83.2±10.7）HU，靜脈期 CT 值達(dá) 89～123 HU，平均（108.6±15.9）HU，囊變壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

2.1.2 MRI表現(xiàn) 3例實(shí)性病灶平掃信號(hào)均勻，與眼肌相比T1WI呈稍低信號(hào)（圖3A），T2WI呈稍高信號(hào)（圖 3B），DWI上均呈高信號(hào)（圖 3C），動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化（圖3D）且較眼肌強(qiáng)化明顯，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)呈“流入”型（圖3F）。2例囊實(shí)性病灶以實(shí)性部分為主，內(nèi)見(jiàn)小斑片狀囊變壞死。囊實(shí)性病灶平掃信號(hào)不均勻，實(shí)性部分平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的信號(hào)特點(diǎn)與實(shí)性病灶一致，囊性壞死部分T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 5例病灶均行手術(shù)切除，術(shù)中見(jiàn)眼眶內(nèi)新生物，呈實(shí)性或囊實(shí)性，切面灰白色、魚(yú)肉狀，4例病灶與周?chē)M織粘連。鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形，異型性明顯，部分呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，黏液背景中腫瘤細(xì)胞呈小圓形、短梭形，呈片狀、巢狀，部分呈乳頭狀排列或彌散分布，血管豐富（圖4）。免疫組化：Vimentin（+）、Myogenin（+）、Desmin（+）、CD56（+）、Ki-67（+）。 診斷為胚胎性 RMS。

圖2 患兒男，10歲，左眼眶上象限RMS。A圖，CT橫斷面平掃顯示病灶密度欠均勻，病灶中心密度略低；B圖，CT增強(qiáng)斜矢狀面顯示病灶明顯不均勻強(qiáng)化；C圖，骨窗顯示病灶鄰近骨質(zhì)壓迫吸收（箭頭）；D圖，MRI增強(qiáng)冠狀面顯示病灶不均勻強(qiáng)化。

圖3 患兒男，4歲，眼眶內(nèi)球后累及肌錐內(nèi)、外間隙RMS。A圖，橫斷面T1WI上病灶呈稍低信號(hào)；B圖，橫斷面T2WI上病灶呈稍高信號(hào)；C圖，橫斷面DWI上病灶呈高信號(hào)；D圖，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)矢狀面顯示病灶明顯不均勻強(qiáng)化；E圖，橫斷面上選取病灶實(shí)性部分為興趣區(qū)（圓圈）測(cè)量時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)；F圖，病灶實(shí)性部分時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)呈“流入”型（曲線(xiàn)2），強(qiáng)化程度高于正常眼?。ㄇ€(xiàn)1）。

圖4 患兒男，7歲。鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，胞漿豐富、深染，呈彌漫性浸潤(rùn)（HE，×400）；免疫組化結(jié)果：Myogenin（+），Desmin（+），Myoglobin 部分（+），CD56 弱（+），Ki-67（+）。 病理診斷為胚胎性RMS。

3 討論

RMS是兒童時(shí)期常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤,其發(fā)病率居兒童實(shí)體腫瘤第4位[3]。張等[4]研究22例兒童RMS，發(fā)現(xiàn)50%發(fā)生于頭頸部，發(fā)生于眼眶者占10%～20%。兒童眼眶RMS起源于中胚葉未分化的多能間充質(zhì)細(xì)胞，惡性程度高，發(fā)病急且進(jìn)展迅速。

3.1 臨床表現(xiàn) 眼眶胚胎性RMS生長(zhǎng)速度快，特征性表現(xiàn)為迅速發(fā)生和發(fā)展的眼球突出、移位，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)嚴(yán)重的球結(jié)膜和眼瞼水腫，可觸及眶緣腫塊，也可出現(xiàn)上瞼下垂、眼痛，甚至失明。中晚期病變可向周?chē)址?，累及副鼻竇及顱內(nèi)，全身轉(zhuǎn)移者少見(jiàn)[5]。本組病例病程短，4例患兒病程≤1個(gè)月，1例患兒病程2個(gè)月，病程進(jìn)展迅速并合并眼球突出或眼眶腫物需考慮RMS的可能。由于病灶發(fā)生部位不同，可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)，本研究中3例患兒出現(xiàn)無(wú)痛性眼球突出，其中1例眶內(nèi)可觸及包塊，當(dāng)病灶早期形態(tài)較小或位于球后位置較深時(shí)，臨床上可僅表現(xiàn)為眼球突出，隨病情進(jìn)展，病灶增大，可觸及包塊，出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限、視力減退及眼底受壓等表現(xiàn)，眼瞼可表現(xiàn)為腫脹、充血，眼瞼下垂等。1例位于下眼瞼后方，該部位病變?cè)缙诳蔁o(wú)癥狀或僅表現(xiàn)為眼瞼稍腫脹，球結(jié)膜充血，隨病灶增大，眶緣可觸及包塊，合并感染時(shí)可出現(xiàn)結(jié)膜蜂窩組織炎，表現(xiàn)為眼瞼紅腫熱痛，結(jié)膜充血、水腫等。1例位于內(nèi)眥淚囊區(qū)，發(fā)生于該部位病灶因累及鼻淚管、淚囊開(kāi)口，容易堵塞鼻淚管，出現(xiàn)流淚，合并感染時(shí)易誤診為淚囊炎性病變。本研究5例中2例病灶位于眼眶上象限，與Fetkenhour等[6]報(bào)道的眼眶RMS好發(fā)部位相一致。

3.2 影像表現(xiàn)

3.2.1 CT表現(xiàn) CT對(duì)顯示眼眶RMS的位置、形態(tài)及其對(duì)周?chē)M織的侵犯具有重要價(jià)值，尤其對(duì)顯示骨質(zhì)破壞非常敏感。本研究中RMS早期病灶CT上呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，邊界清楚，密度多均勻，周?chē)蔁o(wú)骨質(zhì)破壞，腫瘤常不侵犯眼肌、視神經(jīng)及眼球，眼球主要表現(xiàn)為受壓、移位或局部被病灶包繞。有研究[7]顯示眼眶RMS與眼肌分界清楚，未侵犯眼肌，與本研究結(jié)果一致，分析其原因?yàn)檠劭鬜MS起源于眶內(nèi)中胚葉未分化的多能間充質(zhì)細(xì)胞，而非來(lái)源于眼肌，該間充質(zhì)細(xì)胞可再分化為橫紋肌母細(xì)胞。由于腫瘤實(shí)質(zhì)由分化程度不同的橫紋肌母細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列較緊密[8]，因此CT平掃上早期病灶密度較眼肌稍高。由于RMS血供豐富，且常包繞血管生長(zhǎng)，故CT增強(qiáng)掃描后早期病灶呈明顯均勻強(qiáng)化。本研究中2例病灶位于眼眶上象限，早期病灶壓迫眼眶頂壁骨質(zhì)致骨質(zhì)吸收，但無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道結(jié)果一致，原因?yàn)?0%的RMS有包膜，故對(duì)鄰近骨質(zhì)僅表現(xiàn)為壓迫吸收[10]。隨病情進(jìn)展，由于病灶突破包膜，可侵蝕破壞鄰近骨質(zhì)，導(dǎo)致病灶形態(tài)不規(guī)則，而且病灶內(nèi)可出現(xiàn)囊變、壞死，因而CT平掃上表現(xiàn)為密度不均勻，增強(qiáng)掃描后病灶呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)性部分表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

3.2.2 MRI表現(xiàn) 本研究中眼眶RMS早期病灶MRI平掃信號(hào)均勻，與眼肌相比T1WI上呈稍低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，主要由于RMS腫瘤細(xì)胞胞漿豐富，胞質(zhì)稀少，含水量高，因此T2WI上信號(hào)高于正常眼肌。本研究中5例病灶DWI上均呈高信號(hào)，與王等[11]報(bào)道結(jié)果一致，主要由于腫瘤細(xì)胞排列緊密、紊亂、無(wú)極性，水分子擴(kuò)散受限。本研究5例病灶實(shí)性部分動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)均呈 “流入”型，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道眼眶RMS動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)多呈“平臺(tái)”型的結(jié)果不一致，提示眼眶RMS強(qiáng)化方式可有多種不同表現(xiàn)，分析原因?yàn)槟[瘤強(qiáng)化在活體反映其微血管灌注和血管生成程度，RMS具有較高微血管密度，故強(qiáng)化明顯，而本研究中腫瘤血管內(nèi)皮相對(duì)完整，對(duì)比劑滲透到細(xì)胞外間質(zhì)減少，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，因此時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)呈“流入”型。當(dāng)病情進(jìn)展，病灶中心缺血壞死，壞死腫瘤組織無(wú)血供，故MRI平掃信號(hào)不均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描也無(wú)強(qiáng)化[13]。

3.3 鑒別診斷 眼眶RMS需要與以下疾病鑒別：①脈管源性病變，表現(xiàn)為肌錐外間隙類(lèi)圓形腫塊影，邊界清楚，呈囊實(shí)性，囊性成分為主。CT平掃呈低密度，合并出血時(shí)可見(jiàn)液平，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。MR T1WI上呈略低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈中高度強(qiáng)化[14]。②淋巴增生性病變，沿眼眶生長(zhǎng)的軟組織腫塊，包繞眼球，質(zhì)地較軟，密度均勻，CT上較眼直肌呈等或稍高密度，增強(qiáng)后均勻輕中度強(qiáng)化，MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI上呈等信號(hào)，T2WI上呈等或稍高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，強(qiáng)化方式同CT強(qiáng)化表現(xiàn)一致[15]。③眼瞼蜂窩組織炎，眼瞼出現(xiàn)感染紅、腫、熱、痛的臨床特征性表現(xiàn)，病變彌漫，邊界模糊，DWI上呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)后呈不均勻明顯強(qiáng)化，影像上顯示眼眶內(nèi)實(shí)性腫塊有利于兩者的鑒別[16]。

綜上所述，兒童眼眶RMS是一種原發(fā)性惡性腫瘤，參考以下主要臨床表現(xiàn)及影像特征能夠?yàn)楸静≡\斷提供有價(jià)值的信息，例如男孩發(fā)病多見(jiàn)，好發(fā)于左眼及眼眶內(nèi)上象限，眼球突出進(jìn)展迅速，病灶早期多為實(shí)性腫塊，腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)點(diǎn)狀、片狀囊變壞死區(qū)，CT和MRI增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化等。由于本病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣，極易誤診，因此充分認(rèn)識(shí)兒童眼眶RMS的影像表現(xiàn)，并密切結(jié)合臨床表現(xiàn)及專(zhuān)科檢查，有望提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。