沈海玲

（江蘇省邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 邳州 221300）

腦卒中是一種對(duì)人類健康有嚴(yán)重危害的全球性疾病，致殘率和致死率極高，吞咽障礙是腦卒中常見癥狀，患者通常會(huì)發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)失衡、免疫功能低下及營養(yǎng)不良等癥狀[1]。肺部感染不但會(huì)加重腦卒中患者的病情，而且嚴(yán)重影響預(yù)后，給患者和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)報(bào)道，并發(fā)下呼吸道感染的急性腦卒中患者1個(gè)月內(nèi)病死率是無感染者的3倍[2]。為深入探究早期護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中合并吞咽功能障礙患者發(fā)生肺部感染的影響，選100例腦卒中合并吞咽功能障礙患者進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年6月-2019年12月100例腦卒中合并吞咽功能障礙患者，排除院前肺部感染，隨機(jī)分成兩組。對(duì)照組男26例、女24例,年齡51-78歲，平均58.7±5.3歲。觀察組男27例、女23例；年齡52-79歲，平均59.3±5.9歲。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。兩組患者基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行下一步研究。

1.2 吞咽功能評(píng)定

病人入科時(shí)及病情變化時(shí)均進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，選擇吞咽功能2級(jí)以上的病人。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。給予患者病情觀察、健康和用藥指導(dǎo)等護(hù)理。

觀察組則在此基礎(chǔ)上給予患者早期護(hù)理干預(yù)：

(1)臥位護(hù)理：根據(jù)病情需要采取相應(yīng)的臥位，如缺血性腦血管病取低枕平臥位，出血性腦血管病床頭抬高15～30度，將頭偏向一側(cè)，有利于口腔內(nèi)分泌物流出，防止誤吸發(fā)生，最好取左側(cè)臥位。相關(guān)研究認(rèn)為,患者取左側(cè)臥位時(shí),食管下括約肌高壓帶的形成及收縮會(huì)減少反流,有助于降低誤吸導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

(2)進(jìn)食護(hù)理：1)食物選擇。吞咽功能2級(jí)患者可經(jīng)口進(jìn)食，選擇糊狀飲食，如雞蛋羹、米糊，藕粉，麥片粥、蔬菜泥、水果泥等，或添加增稠劑以減少誤吸發(fā)生。吞咽功能3級(jí)以上患者留置胃管，采用營養(yǎng)師配置的勻漿膳鼻飼。2)進(jìn)食體位。進(jìn)食時(shí)及進(jìn)食后可根據(jù)患者的病情采取不同角度的半臥位并維持1～2h可有效預(yù)防誤吸[4]。有關(guān)研究顯示，抬高床頭可有效保障吞咽障礙患者的進(jìn)食安全,減少進(jìn)食導(dǎo)致的誤吸或窒息及吸入性肺炎發(fā)生,縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量[5]。同時(shí),患者頭偏向健側(cè)的枕高口低位，使口角向下,便于流出口咽內(nèi)的分泌物,避免反流引起誤吸。患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)集中注意力，經(jīng)口進(jìn)食者吞下食物后，要繼續(xù)2～3次空吞咽動(dòng)作，以防止食物殘留。3)鼻飼護(hù)理：胃管的置入使食管相對(duì)關(guān)閉不全，減弱了吞咽反射，咽和食道的黏膜也因受到胃管刺激而分泌過多的液體，會(huì)出現(xiàn)誤吸和肺部感染。因此應(yīng)注意：①胃管選擇：選擇14號(hào)硅膠胃管(內(nèi)徑4.7mm)，因?yàn)槲腹艿墓軓皆酱?對(duì)咽部的刺激就越大，食管下段括約肌的開放作用就越大,增加了胃內(nèi)殘留物發(fā)生反流導(dǎo)致誤吸的概率。有學(xué)者對(duì)17例危重患者進(jìn)行2.88mm小管徑胃管和6.00mm大管徑胃管的對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)前者反流誤吸的發(fā)生率明顯低于后者。②置入深度:胃管插入深度是從胃管頂端向上第三個(gè)側(cè)孔(12cm)處自發(fā)際到劍突的距離57～67cm,或發(fā)際到肚臍的長度，保證胃管到達(dá)胃底或胃竇部，減少反流的發(fā)生。③喂食量和速度:速度宜慢，每次量不能大于200ml,時(shí)間15～20分鐘。喂食前要確定胃管是否滑脫，喂完后要將胃管末端抬高，防止食物反流。喂完后1～2小時(shí)內(nèi)避免翻身、拍背、吸痰等。

(3)氣道管理：病情許可的情況下可鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽和咳痰，并協(xié)助病人翻身拍背，痰液粘稠的患者可配合氣道濕化。及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，必要時(shí)予以吸痰處理，并注意觀察分泌物的顏色、性質(zhì)和量。喂食時(shí)一旦出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)停止進(jìn)食，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，如出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、面色紫紺等，應(yīng)立即扶托患者彎腰低頭，下顎靠近胸前，在患者的肩胛骨之間進(jìn)行快速連續(xù)拍擊，使食物殘?jiān)軌蚺懦龌虿扇∑渌本却胧?/p>

(4)吞咽功能鍛煉：向患者解釋康復(fù)訓(xùn)練的目的，早期進(jìn)行口面肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、下頜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、吞咽動(dòng)作訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練以及咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練等。

(5)口腔護(hù)理：通過口腔護(hù)理，促進(jìn)口腔的清潔衛(wèi)生得到有效改善，從而減少了因口腔不良衛(wèi)生所致的呼吸系統(tǒng)感染。

(6)心理護(hù)理：主動(dòng)關(guān)心呵護(hù)患者，介紹康復(fù)成功案例，并調(diào)動(dòng)家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，采用多種方法與患者溝通，取得患者的積極配合，對(duì)患者的積極參與要給予適時(shí)的鼓勵(lì)。

(7)病房環(huán)境：病房保持室溫在18～20℃,濕度在50%～60%,保持空氣流通，每日上下午最少開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘以上，開窗時(shí)注意保暖。限制探陪人員，醫(yī)護(hù)及保潔人員注意手衛(wèi)生等，防止交叉感染。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組實(shí)際護(hù)理效果評(píng)價(jià)。顯效：患者未發(fā)生肺部感染無誤吸，吞咽功能恢復(fù)，住院時(shí)間縮短；無效：患者發(fā)生肺部感染有誤吸，吞咽功能未恢復(fù)，住院時(shí)間延長；

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組吞咽功能改善情況比較

觀察組吞咽功能改善情況明顯高于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

觀察組肺部感染發(fā)生率、誤吸發(fā)生率及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表1 兩組吞咽功能改善情況

表2 對(duì)比兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)

3 討 論

腦卒中患者常伴有吞咽功能障礙，其發(fā)病機(jī)制是皮質(zhì)腦干束的損傷，導(dǎo)致延髓麻痹，破壞患者的吞咽中樞，影響正常吞咽功能,同時(shí)還容易并發(fā)肺部感染、水電解質(zhì)失衡、免疫功能低下及營養(yǎng)不良等癥狀[6]。需要根據(jù)患者實(shí)際情況，配合相應(yīng)的康復(fù)措施，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改善，激活大腦中休眠的皮質(zhì)感覺區(qū)域，同時(shí)也使患者大腦血液循環(huán)得到改善，加快了腦細(xì)胞及病灶周圍組織的更新、代謝，為吞咽功能的康復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。腦卒中患者大多為老年人，身體本身就存在不同程度的心肺疾病，各器官機(jī)能也呈現(xiàn)退行性變化，體質(zhì)更差，極容易產(chǎn)生肺部感染，導(dǎo)致病情加重或死亡。因此注重早期護(hù)理干預(yù)，減少肺部感染尤為重要[7]。本次研究結(jié)果表明，施予早期護(hù)理干預(yù)的觀察組患者吞咽功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，其肺部感染及誤吸率更低，住院時(shí)間更短，差異顯著（P＜0.05）。這與李平[8]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腦卒中合并吞咽功能障礙患者實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)可有效降低肺部感染發(fā)生率和誤吸率，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，有效縮短住院時(shí)間等，效果顯著，值得推廣。