郭 曉，韓永生，費瑞芝

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

神經重癥患者多有意識障礙、呼吸困難、氣道分泌物增加、咳排痰能力下降、機械通氣等癥狀是呼吸障礙的高危人群[1-2]。袁立等[3]指出吸痰操作如：吸痰方式、壓力、深度等均可引起患者顱內壓力（intracranial pressure，ICP）一過性急劇升高，繼而對神經重癥患者病情產生影響。本文將吸痰適應征、時機、吸痰深度及壓力等多個方面進行對探討不同因素對神經重癥患者吸痰安全的影響。

1 掌握恰當的吸痰的指征與時機

美國呼吸治療學會[4]不對患者臨床使用氣道內吸痰的處理方式，當其出現下列任何一項指標時再進行吸痰處理，首先在聽診期間產生呼吸道痰鳴音內有明顯的大水泡音；血氧飽和度下降或血氧分壓下降；患者不能自主進行有效的咳嗽且出現頻繁嗆咳或呼吸窘迫綜合癥；清醒患者主訴憋氣，主動示意吸痰；懷疑胃內容物或上呼吸道分泌物的誤吸時。我國學者提出[1]：當患者出現呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降、呼吸機顯示鋸齒狀流速和/或波形等，聽診可聞及較多濕羅音或局部痰音、甚至“寂寞肺”征時予以吸痰。不宜定時吸痰，應按需吸痰。Pedersen等[5]研究表明，氣道內的分泌物在8 h內緩慢形成，如患者8 h內無吸痰指征，應進行1 次吸痰。

2 合適神經重癥患者的吸痰負壓吸引壓力

成人氣道分泌物的吸引專家共識(2014)建議：吸痰時負壓控制在-80～-120mmHg(-10.7～-16.0kPa),痰液黏稠者可適當增加負壓[6]。而國內教材中，推薦的吸引負壓范圍從-300～-400mmHg(-40.0-～53.3kPa)[7]。吸痰壓力差距巨大，因此有學者就此問題進行研究，對于重型顱腦損傷患者，選擇什么負壓值既能有效清除呼吸道分泌物，又能避免加重顱腦損傷，下面對國內外的研究進行闡述。

3 開放式吸痰與密閉式吸痰應用于神經重癥患者吸痰安全的比較

國內外研究均表明：密閉式吸痰在顱內壓、肺容量、患者的情緒等方面都要好于常規(guī)的開放式吸痰，能降低交叉感染的機率、有效預防和控制重型顱腦損傷術后機械通氣患者的不良事件發(fā)生率，從而對改善顱腦手術患者的預后有積極作用。還有效避免外源性感染，降低醫(yī)護人員職業(yè)暴露及環(huán)境污染，有效切斷患者間的交叉感染途徑，吸痰更及時、簡便，提高人工氣道的護理水平，同時也降低了護理工作量，提高了工作效率、護理質量，值得推廣應用。

4 臨床工作中提高神經重癥患者吸痰安全的新技術

新型的護理與臨床結合模式：支氣管鏡灌洗聯合常規(guī)吸痰；密閉式吸痰管聯合呼吸過濾器；膨肺吸痰術等均取得顯著成效：不僅降低患者肺不張的發(fā)生率、提高肺的潮氣量、降低氣道阻力及二氧化碳分壓，還避免吸痰時氧分壓及氧飽、血壓、顱內壓的劇烈波動，減少氣道黏膜損傷，控制肺部感染。

5 未來研究方向

有研究提出負壓吸痰時間應＜10 s，整個吸痰時間應＜15 s 為佳。吸痰時選擇適合體位，如抬高床頭15-30°側臥位使頭部稍后仰，可解除舌根對咽喉部的堵塞增加咽喉部通道弧度，減少心率增快，血壓升高等不良反應發(fā)生，降低卒中再發(fā)風險。

目前對神經重癥患者氣道管理方面的研究多以吸出痰液量、血流動力學改變、帶管時間、住院時間等作為評價指標，并且缺乏系統(tǒng)、全面的評價。期待未來更大樣本的循證研究科學、全面地評價吸痰的效果和安全性，以進一步減少吸痰并發(fā)癥，降低平均住院天數、花費，改善患者愈后。