超聲診斷肝吸蟲病性膽道梗阻患者臨床研究*

李星妍，劉 剛，李世友，黃衛(wèi)東，周 啟

肝吸蟲病，也稱作華支睪吸蟲病，發(fā)病原因多為患者食用了攜帶肝吸蟲卵且未經(jīng)煮熟滅活的魚蝦[1,2]。臨床對(duì)肝吸蟲病性膽道梗阻的認(rèn)知和警惕均不足，難以通過問診進(jìn)行篩選，部分感染者無顯著的臨床表現(xiàn)，或癥狀體征多樣化且與多種肝臟疾病類同，常被誤診為膽總管病變或膽囊炎等疾病，導(dǎo)致臨床治療延誤。超聲檢查具有方便、快速、無創(chuàng)、價(jià)格低廉和相對(duì)準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為影像學(xué)檢查膽道梗阻的常用方法，可顯示膽道病變的形態(tài)特征以及病灶周圍的結(jié)構(gòu)關(guān)系，以指導(dǎo)臨床治療。近年來，隨著微創(chuàng)理念及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡治療膽道梗阻性疾病也在一定程度上取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療，具有安全、有效、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究對(duì)我院收治的肝吸蟲病性膽道梗阻患者進(jìn)行了超聲檢查，分析了其對(duì)臨床診治的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2018年11月我院消化內(nèi)科和普外科收治的肝吸蟲病性膽道梗阻患者30例，男性21例，女性9例；年齡為23～59歲，平均年齡為(44.3±6.2)歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的食欲不振、疲乏無力、發(fā)熱和腹痛，少數(shù)伴有黃疸發(fā)作，有吃生魚蝦史，經(jīng)糞便和血清檢測或膽汁培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)蟲卵或抗肝吸蟲免疫指標(biāo)陽性[4-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①維生素K缺乏癥、血管性血友病等凝血功能異常；②合并再生障礙性貧血、缺鐵性貧血或接受過骨髓移植術(shù)等造血功能異常；③合并失代償期肝硬化、代謝性肝病、酒精性肝病和自身免疫性肝?。虎苄?、腦、腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙；⑤合并惡性腫瘤、艾滋病等消耗性疾病；⑥合并其他感染性疾病，如蛔蟲或支原體感染；⑦罹患精神性疾病，無法配合完成檢測及治療者?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究方案通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 超聲診斷 使用美國GE公司生產(chǎn)的 LOGIQ P6 PRO 型彩色超聲診斷儀，對(duì)肝臟、膽囊、膽管、胰腺和脾進(jìn)行超聲檢測，探頭頻率為3.5～5 MHz?？崭箼z查，患者先取平臥位，對(duì)各切面連續(xù)掃描，再讓患者采取左側(cè)臥位，對(duì)整個(gè)肝臟及膽道系統(tǒng)進(jìn)行全面的檢查，重點(diǎn)觀察梗阻處聲像圖表現(xiàn)，測量肝內(nèi)外膽管內(nèi)徑，觀察管壁厚度、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張程度和膽總管病變。

1.3 治療方法 給予吡喹酮片(南京制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021380)210 mg.kg-1，3次/d，連續(xù)治療3 d。對(duì)于藥物治療效果差的患者，采取內(nèi)窺鏡下膽總管切開手術(shù)治療。

1.4 檢測指標(biāo) 使用日立全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 肝吸蟲病性膽道梗阻的超聲檢測表現(xiàn) 超聲檢查發(fā)現(xiàn)，肝吸蟲病性膽道梗阻患者管壁增厚和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度均較為嚴(yán)重，常合并有膽總管病變(圖1)。

圖1 肝吸蟲病性膽道梗阻超聲表現(xiàn)A：擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管呈“=”征，管壁增厚，內(nèi)可見絮狀低回聲充填；B、C：肝內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)沿肝內(nèi)膽管分布；D：肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗，增強(qiáng)，分布不均勻，呈地圖樣改變

2.2 臨床治療情況 經(jīng)吡喹酮治療，其成功率為63.3%(19/30)；11例另接受了手術(shù)治療，手術(shù)治療成功率為100%，手術(shù)時(shí)間為(112.4±9.5)min。

2.3 治療前后肝功能指標(biāo)變化情況 在治療后，患者肝功能指標(biāo)均顯著改善(表1)。

表1 30例患者治療前后肝功能指標(biāo)變化

與治療前比，①P<0.05

2.4 并發(fā)癥 在術(shù)后，4例患者出現(xiàn)急性胰腺炎，5例患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥。經(jīng)2～10 d治療，均治愈。

3 討論

食用含有肝吸蟲的生食后可能將肝吸蟲帶入腸道，繁殖寄生在宿主的膽道和(或)次級(jí)膽道內(nèi)。體內(nèi)成蟲和大量蟲卵可對(duì)肝內(nèi)小膽管產(chǎn)生機(jī)械阻塞，使得膽汁滯留在肝臟，導(dǎo)致膽管壁增生，蟲體運(yùn)動(dòng)及其分泌的代謝物也會(huì)對(duì)膽管壁造成刺激，進(jìn)而形成膽道梗阻[7-9]。目前，膽道梗阻多由于結(jié)石、炎癥、腫瘤引起，肝吸蟲病感染引起較為少見。隨著物質(zhì)生活的豐富，生食魚類等海鮮風(fēng)潮一直延續(xù)[10]，肝吸蟲病性膽道梗阻的臨床發(fā)病和治療也成為膽道梗阻發(fā)病的重要組成原因。此外，合并肝吸蟲感染可導(dǎo)致患者腸道菌群移位，增加體內(nèi)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而參與肝臟疾病的發(fā)病，導(dǎo)致肝臟損傷[11,12]。目前，對(duì)肝吸蟲病性膽道梗阻的研究尚不充分，肝吸蟲感染后的病情不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致患者僅進(jìn)行了對(duì)癥治療，疾病進(jìn)展進(jìn)而對(duì)預(yù)后造成不良的影響。

肝吸蟲病性膽道梗阻患者常合并膽總管病變，因此在進(jìn)行超聲診斷時(shí)需仔細(xì)辨別肝吸蟲病性膽道梗阻的影像學(xué)特征。本研究超聲檢測結(jié)果顯示肝吸蟲病性膽道梗阻患者膽道管壁增厚和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度均較為嚴(yán)重，而肝外膽管擴(kuò)張程度較輕，肝吸蟲性膽道梗阻患者常合并膽總管病變。肝吸蟲病性膽道梗阻患者受到肝吸蟲感染后成蟲可在體內(nèi)寄生長達(dá)30年左右，蟲體可通過吸盤吸附于膽管壁上，汲取紅細(xì)胞和白細(xì)胞作為養(yǎng)分，蟲體不僅阻塞膽管，降低膽汁排泄速度，導(dǎo)致膽汁淤積，還可分泌排泄物及毒素直接損傷膽管，造成膽管上皮細(xì)胞異常脫落并發(fā)炎癥反應(yīng)，在組織重構(gòu)的同時(shí)產(chǎn)生反應(yīng)性增生，致使膽管壁增厚和膽管擴(kuò)張。此外，肝吸蟲還可在膽管內(nèi)上下移動(dòng)，蠕動(dòng)造成機(jī)械摩擦和死亡蟲體腐敗等也可增加膽管損傷，促進(jìn)膽管周圍淋巴細(xì)胞浸潤和纖維組織增生，產(chǎn)生肉芽腫，導(dǎo)致管壁增厚[13-15]。肝吸蟲病性膽道梗阻肝內(nèi)膽管擴(kuò)張更為明顯，可能與肝吸蟲主要寄居于膽囊和次級(jí)膽管有關(guān)[16]，而肝外膽管血流相對(duì)肝內(nèi)并不豐富，受到蟲體寄居進(jìn)而產(chǎn)生梗阻的可能性更少，其擴(kuò)張不明顯。蟲體長期在肝臟內(nèi)增殖，相鄰肝組織亦發(fā)生炎性纖維增生改變，損害患者整體肝功能，最終導(dǎo)致膽總管病變，包括膽管擴(kuò)張和管壁增厚等現(xiàn)象。

部分肝吸蟲病性膽道梗阻患者可通過服用驅(qū)蟲藥進(jìn)行驅(qū)蟲治療即可治愈。本組63.3%患者經(jīng)吡喹酮治療后獲得治愈，無需進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)治療。吡喹酮為針對(duì)血吸蟲、肝吸蟲和廣節(jié)裂頭絳蟲的特效驅(qū)蟲藥。肝吸蟲接觸到低濃度吡喹酮后僅20 s蟲體張力顯著增高，蟲體肌肉逐漸發(fā)生收縮。若接觸濃度達(dá)到1 mg/L，吡喹酮可增加蟲體細(xì)胞膜的通透性，并使細(xì)胞內(nèi)鈣離子大量聚集，立刻導(dǎo)致蟲體肌肉強(qiáng)烈攣縮而產(chǎn)生痙攣性麻痹，蟲體收縮麻痹后脫落，有利于被排除[17,18]。此外，吡喹酮還可通過直接損傷蟲體表面皮層引起合胞體外皮層細(xì)胞產(chǎn)生腫脹、空泡形成，進(jìn)而出現(xiàn)大皰，暴露于蟲體表面，最終可導(dǎo)致蟲體表面皮層破損潰爛變性，促進(jìn)分泌體消失，并對(duì)蟲體環(huán)肌和縱肌進(jìn)行溶解。因此，患者服藥15 min后即可見蟲體皮層破壞[19]，進(jìn)而影響肝吸蟲多種正常生理功能。蟲體抗原可促進(jìn)機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊蟲體，大量中性粒細(xì)胞可附著于蟲體皮損處并侵入蟲體，加速蟲體死亡[20]。部分肝吸蟲病性膽道梗阻患者經(jīng)驅(qū)蟲藥治療后，仍無法緩解膽道梗阻癥狀，可能原因?yàn)榛颊吣懙老x體過多無法自動(dòng)被排除，膽道蟲體代謝產(chǎn)物等形成結(jié)石的中心而造成膽道梗阻[21，22]。本研究對(duì)藥物治療無法接觸梗阻的肝吸蟲病患者，行內(nèi)窺鏡下膽管切開治療，均獲得成功，與有關(guān)報(bào)道類似[23]。本研究結(jié)果還顯示治療后患者肝功能指標(biāo)水平均顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)過藥物治療或手術(shù)治療，患者膽道梗阻被解除，膽汁分泌及排泄相對(duì)正常，肝吸蟲成蟲或蟲卵被排出體外，蟲體機(jī)械摩擦及其產(chǎn)生代謝毒性物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞損傷的因素被解除，逐漸減輕了肝內(nèi)膽管損傷，而肝臟具有強(qiáng)大的自我修復(fù)功能，排除外來物損傷后，肝臟可進(jìn)行自我修復(fù)。因此，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常。肝吸蟲病性膽道梗阻為膽道系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致膽管系統(tǒng)，包括膽囊發(fā)生炎癥反應(yīng)，肝吸蟲釋放激肽，可直接通過胰間淋巴管激活胰腺消化酶，最終引起急性胰腺炎。肝吸蟲病性膽道梗阻不僅可引起膽總管下段阻塞，還可阻塞胰管，最終誘發(fā)高淀粉酶血癥，甚至急性胰腺炎。此外，本研究中4例患者出現(xiàn)急性胰腺炎，5例患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥。雖然并發(fā)癥發(fā)生率較高，但在解除膽道梗阻后并經(jīng)內(nèi)科治療均獲得治愈。因此，臨床需關(guān)注患者胰腺功能，及時(shí)復(fù)查血淀粉酶，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝吸蟲病性膽道梗阻的早期超聲診斷以膽管管壁增厚和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為特點(diǎn)，可作為臨床診斷的依據(jù)，藥物及手術(shù)治療均可獲得良好的療效，有效改善患者肝功能。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥，如急性胰腺炎和高淀粉酶血癥等，經(jīng)內(nèi)科治療，也可獲得病情的控制，臨床需予以重視。