孝感市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 沈浩元

前 言

愛美是女性的天性，乳房是女性第二性征器官。從醫(yī)十載，深深感受到在疾病面前，患者的無奈，面對無情的病魔，很多患者唯一的希望是能保住生命，此時，美對她們是奢侈的。

比如乳腺癌患者，要切除一側(cè)乳房，留下一個殘缺的身體、一道永恒的傷疤永恒的痛，雖然活著，但活在痛苦和自卑中。即使是乳房良性腫瘤患者，要在乳房上切一個或者多個刀口，特別是年輕女性，都是讓人難以接受的。

就連作為醫(yī)生的我，看到一個美麗的乳房上那一道道明顯的傷疤，都感覺到內(nèi)心的慚愧，作為醫(yī)生，能不能將美融合到乳房手術(shù)中呢？能不能從美的破壞者變成美的創(chuàng)造者？我一直在思索！

隱蔽切口應(yīng)用在乳房手術(shù)中

如何在手術(shù)中追求美觀？個人選擇從乳房良性腫瘤著手，為不能接受微創(chuàng)手術(shù)的乳房良性腫瘤患者，設(shè)計隱蔽切口。

隱蔽切口是指環(huán)乳暈切口和乳房下皺襞或外側(cè)皺襞切口，這種切口恢復(fù)后不仔細看基本看不到手術(shù)疤痕。以往只對位于乳暈區(qū)或下皺襞、外側(cè)皺襞附近的腫塊采用隱蔽切口，但離乳暈及下皺襞、外側(cè)皺襞較遠的腫塊或位于內(nèi)象限、上象限的腫塊則難以行隱蔽切口切除，對于這些部位的腫塊往往采用腫塊表明的切口，常形成較明顯的疤痕，影響美觀。

對此，我開始探索采用環(huán)乳暈切口切除離乳暈較遠的腫塊，采用游離皮瓣法經(jīng)環(huán)乳暈切口沿皮下游離皮瓣至腫塊表面，再切開腫塊表面的腺體，行腫塊完整切除。此方法的優(yōu)點有：

1.采用的是環(huán)乳暈切口，術(shù)后美觀效果極佳，術(shù)后6 個月復(fù)查的基本看不到手術(shù)疤痕；

2.因為是從皮下游離皮瓣到腫塊表面，不損傷乳管，任何年齡段的女性均可采用；

3.對于多發(fā)腫塊，可通過一個環(huán)乳暈切口切除，患者滿意度極高。經(jīng)過1 年多的實踐，目前80%的乳房腫塊患者均可采用隱蔽切口切除，術(shù)后恢復(fù)好，患者滿意度高。

切除乳房外，新的選擇

對于乳腺癌患者，并非一定要切除乳房。隨著全身治療的進步，目前乳腺癌的治療理念從可耐受的最大治療轉(zhuǎn)變成有效的最小治療。國內(nèi)外的一系列臨床研究，也證實了對于早期乳腺癌“保乳術(shù)+放療”可達到與乳房切除術(shù)一樣的生存率。實踐是檢驗真理的唯一標準，臨床實踐中，對于可達到切緣陰性、可耐受乳房放療的早期乳腺癌患者，均可接受保乳手術(shù)。

保乳手術(shù)面臨的問題是因切除范圍較大，往往帶來乳房的變形，兩側(cè)乳房不對稱，美觀度欠佳。對此，我們采用組織移位法乳房整形術(shù)，該方法是根據(jù)腫塊位置，術(shù)前個體化設(shè)計手術(shù)切口，術(shù)中將周圍乳腺組織移位至腫瘤殘腔，在填補乳房缺損的同時起到乳房、乳頭上提的效果，美觀度好，患者滿意。對于雙側(cè)乳房較大且下垂的患者，可行雙側(cè)乳房縮乳提升術(shù)，在保證了腫瘤安全性及美觀度的前提下，還有利于術(shù)后放療。

對于腫塊較大、病變廣泛，無法達到切緣陰性或有放療禁忌癥的患者，往往不能行保乳手術(shù)，將不得不面臨切除乳房的痛苦。但依然有彌補的措施，乳房重建手術(shù)就為她們帶來了新的希望。

乳房重建的選擇

乳房重建的選擇有兩步法或一步法進行假體重建、背闊肌重建、背闊肌聯(lián)合假體重建、補片+假體重建、帶蒂腹直肌皮瓣重建（TREM)或游離腹直肌皮瓣重建(DIEP)等等。

目前最常用的重建方法是兩步法假體重建，先植入擴張器，充分擴張乳房后再取出擴張器置換假體。兩步法具有以下優(yōu)點：

1.避免直接放假體造成乳房皮瓣張力過大引起皮瓣壞死；

2.不需要聯(lián)合補片或背闊?。?/p>

3.擴張器位置不佳時可以在置換假體時調(diào)整位置；

4.對于需要放療的患者，兩步法比一步法更安全。

乳房大小對于重建方法的選擇也有影響：

1.乳房較小的患者，可以選擇用假體重建，不愿意選擇假體重建的患者也可以選擇背闊肌重建；

2.乳房中等大小的患者，單用假體或背闊肌將無法重建出一個與對側(cè)對稱的乳房，此時需要假體聯(lián)合背闊肌或聯(lián)合補片重建；

3.乳房更大的患者，則需采用帶蒂腹直肌皮瓣重建（TREM)或游離腹直肌皮瓣重建(DIEP)；

4.曾經(jīng)行乳房切除術(shù)，當時沒有條件行乳房重建的患者，也可以行延期乳房重建。

各種重建方法的選擇需綜合考慮患者意愿、經(jīng)濟能力、乳房大小、背闊肌或腹直肌脂肪容量大小等因素，醫(yī)生在尊重患者意愿的前提下幫助患者抉擇，能保乳的患者首選保乳，畢竟重建手術(shù)創(chuàng)傷與風險均較保乳手術(shù)大。

醫(yī)學的發(fā)展不僅僅是醫(yī)療技術(shù)的進步，也是人文關(guān)懷的進步。一位好醫(yī)生，不僅僅要治病，更要治心。愛美之心人皆有之，“一刀切”的策略已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學的要求，更不能滿足患者的要求。因此，將美融入到乳房手術(shù)中，每一位醫(yī)生都應(yīng)該從美的破壞者變成美的創(chuàng)造者。