孝感市中心醫(yī)院甲乳外科 肖 莎

隨著外科手術(shù)的精準(zhǔn)化和乳腺癌全身治療的進(jìn)展，目前早期乳腺癌的治愈率已達(dá)到70%～80%，早期乳腺癌患者已不用再談癌色變，但有一類乳腺癌卻依然是世界難題，那就是局部晚期三陰性乳腺癌。

平時(shí)在護(hù)理的過程中，經(jīng)常感受到醫(yī)生和患者因三陰性乳腺癌而產(chǎn)生的無助感，讓人望而生畏。

患上了三陰性乳腺癌，就意味著這名患者沒有雌激素受體和孕激素受體，沒有HER2 靶點(diǎn)。內(nèi)分泌治療和靶向治療兩大武器對其毫無殺傷力，唯一的救命稻草就是化療，可見罹患?患三陰性乳腺癌實(shí)在不幸。

如果遇到了局部晚期三陰性乳腺癌患者，治療時(shí)更是困難重重。局部晚期三陰性乳腺癌是指腫瘤較大且伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的三陰性乳腺癌。這類患者大概占乳腺癌患者的10%，5 年生存率極差。將局部晚期三陰性乳腺癌稱之為“乳腺癌之王”，也絕不夸張。

2018 年11 月，我科收治了1 例局部晚期三陰性乳腺癌，患者女性，42 歲，發(fā)病時(shí)乳腺腫塊大小約3.5cm，腋窩可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，術(shù)前行乳房腫塊空芯針穿刺提示浸潤性導(dǎo)管癌，雌激素受體、孕激素受體、HER-2 均陰性，稱為三陰性乳腺癌，因腋窩可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，臨床診斷為局部晚期三陰性乳腺癌。

每次和患者的護(hù)理和交流過程中，我都感受到患者對生存的渴望。她的孩子馬上就要高考了，她想活著。因此，我經(jīng)常和我們的醫(yī)生了解關(guān)于局部晚期三陰性乳腺癌的知識，我自己也開始查閱文獻(xiàn)學(xué)習(xí)三陰性乳腺。我想知道，在這個(gè)乳腺癌之王面前，我們是否有辦法戰(zhàn)勝它？

在交流和學(xué)習(xí)中，我了解到，根據(jù)目前的臨床研究，這類患者唯一的救治希望是新輔助化療。新輔助化療是指對于未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的初治乳腺癌患者，在計(jì)劃中的手術(shù)治療或手術(shù)加放療的局部治療前進(jìn)行的全身系統(tǒng)性化療。隨著近幾年的研究，新輔助化療的治療方式被應(yīng)用的越來越廣泛，它可以使不可手術(shù)者可手術(shù)，不可保乳者可保乳，同時(shí)也可起到體內(nèi)藥敏試驗(yàn)的效果，而新輔助化療后病理學(xué)完全緩解（PCR）被認(rèn)為是長期生存獲益的一個(gè)重要預(yù)后因素。

我們告訴患者，如果通過新輔助化療能達(dá)到PCR，將會逆襲成功、反敗為勝，獲得更好的生存。大多數(shù)乳腺癌患者都希望盡快手術(shù)切除腫瘤，讓自己安心。但對于局部晚期乳腺癌來說，切除乳腺癌原發(fā)病灶會導(dǎo)致腫瘤生長因子釋放，從而促進(jìn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而原發(fā)灶切除前先給與化療，則可抑制腫瘤生長因子釋放。因此，不急于手術(shù)，讓手術(shù)刀飛一會，先進(jìn)行化療可能是這個(gè)患者最好的選擇。經(jīng)過科室醫(yī)生的耐心溝通，這個(gè)患者最終同意行新輔助化療。

經(jīng)過科室全體醫(yī)護(hù)人員的討論并結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為該患者制定了TEC 方案新輔助化療，和患者一起期待奇跡的出現(xiàn)。TEC方案2 個(gè)療程后，對其進(jìn)行療效評估，腫瘤明顯縮小，療效評估為部分緩解（PR），患者的眼神中充滿了希望。繼續(xù)TEC 方案新輔助化療，4 療程后進(jìn)行第二次療效評估，患者高興地說，“我的腫塊快摸不到了”。但療效評估依然為PR，腫塊還在，傳說中的PCR 還沒有出現(xiàn)，戰(zhàn)斗還需繼續(xù)。

我們進(jìn)行了最后一搏，繼續(xù)TEC 方案2療程，2019 年5 月完成了6 個(gè)療程的TEC 方案。我們告訴患者，6 個(gè)療程的新輔助化療已經(jīng)完成，無論是否達(dá)到PCR，都將接受手術(shù)治療，現(xiàn)在要為她進(jìn)行最后的臨床療效評估。緊張的情緒充斥在心頭，生死一線。結(jié)果出來后，乳腺彩超、鉬靶均發(fā)現(xiàn)原腫瘤所在的部位似乎有腫瘤的影子，情況似乎不樂觀。

2019 年5 月20 日，我們對其進(jìn)行了乳腺癌改良根治術(shù)。5 天后，病理結(jié)果回報(bào)，乳腺、腋窩均未發(fā)現(xiàn)乳腺癌成分，也就是說，這個(gè)患者達(dá)到了PCR，這個(gè)“乳腺癌之王”被我們成功打掉了！

新輔助化療的臨床應(yīng)用，改變了外科優(yōu)先手術(shù)常規(guī)切除的理念。隨著新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)不斷充實(shí)，綜合治療進(jìn)步的預(yù)后優(yōu)勢使得乳腺癌的外科手術(shù)范圍越來越小。對于局部晚期三陰性乳腺癌這類難治性乳腺癌的治療是一場持久戰(zhàn)，全身治療才是取勝的關(guān)鍵，手術(shù)只是局部治療。因此不要急于手術(shù)，讓手術(shù)刀飛一會，也許能讓患者的生命延續(xù)得更長。我們希望這位達(dá)到PCR 的局部晚期三陰性乳腺癌患者能長期生存，也希望更多的局部晚期三陰性乳腺癌患者更從新輔助化療中獲益，成功逆襲，戰(zhàn)勝這個(gè)乳腺癌之王。