趙紫楠，郭思瑞，金鵬飛，楊莉萍，李可欣，胡 欣*

(1 北京醫(yī)院 藥學(xué)部 藥物臨床風(fēng)險與個體化應(yīng)用評價北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730；2 北京醫(yī)院臨床試驗(yàn)研究中心，北京 100730)

2020年1月19日，世界衛(wèi)生組織(WHO)將造成湖北肺炎疫情的新型冠狀病毒暫命名為2019新型冠狀病毒(2019 Novel Coronavrius，2019-nCoV)[1]，于2020年2月11日正式命名為SARS-CoV-2病毒，所致疾病稱為新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[2]。中國科學(xué)院上海藥物研究所和上?？萍即髮W(xué)免疫化學(xué)研究所發(fā)現(xiàn)包括達(dá)蘆那韋、利托那韋等30種可能對SARS-CoV-2有效的藥物、活性天然產(chǎn)物和中藥[3]。2020年2月4日，李蘭娟院士團(tuán)隊宣布達(dá)蘆那韋和阿比朵爾能有效抑制冠狀病毒[4]。但目前達(dá)蘆那韋還未被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]中，其在COVID-19患者中應(yīng)用的效果與安全性尚處于摸索階段。本文以國內(nèi)外文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，探索達(dá)蘆那韋抗COVID-19的可能性，以期為臨床醫(yī)療工作者提供參考。

1 達(dá)蘆那韋概況

達(dá)蘆那韋(darunavir)是第二代人類免疫缺陷病毒1型(human immunodeficiency virus type 1，HIV-1)蛋白酶抑制劑，2006年7月經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)上市，同年在加拿大上市。達(dá)蘆那韋與利托那韋及其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合使用，可用于治療HIV感染[6]。達(dá)蘆那韋已被列入WHO的基本藥物清單[7]。本藥為單一制劑，臨床使用一般與利托那韋聯(lián)用，可增加達(dá)蘆那韋的血藥濃度[8-9]。2018年7月23日，國家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration，NMPA)批準(zhǔn)國產(chǎn)達(dá)蘆那韋考比司他復(fù)方制劑上市，用于與其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)用治療HIV感染成年患者。目前，尚無國產(chǎn)達(dá)蘆那韋單藥制劑上市。達(dá)蘆那韋的分子結(jié)構(gòu)式見圖1。

圖1 達(dá)蘆那韋的分子結(jié)構(gòu)

1.1 藥理毒理

達(dá)蘆那韋能阻止成熟的病毒顆粒形成，起到抗病毒作用。達(dá)蘆那韋口服給藥后在腸道吸收，同時被腸道上皮細(xì)胞中的磷酸酯酶迅速水解，選擇性與HIV-1蛋白酶的活性位點(diǎn)結(jié)合，阻止病毒成熟的關(guān)鍵步驟，即Gag和Gag-Pol多聚蛋白的裂解，從而阻滯HIV-1病毒成熟，使其失去傳染性[10]。達(dá)蘆那韋在體外具有廣譜抗HIV-1活性，其EC50范圍為1.2～8.5 nmol/L，低于50%細(xì)胞毒性濃度范圍(87～100 μmol/L)。在人血清中，達(dá)蘆那韋EC50增加的中位因子為5.4。

1.2 藥動學(xué)

達(dá)蘆那韋口服吸收迅速。與低劑量利托那韋同服時，血藥濃度達(dá)峰時間為2.5～4.0 h。600 mg單劑給藥的絕對口服生物利用度約為37%；與利托那韋聯(lián)用時，生物利用度能提高到82%。因此，為提高達(dá)蘆那韋的作用，推薦達(dá)蘆那韋與100 mg利托那韋聯(lián)用。與隨餐口服相比，達(dá)蘆那韋與利托那韋非隨餐聯(lián)用時相對生物利用度降低30%。故推薦本品片劑應(yīng)隨餐服用，食物種類對藥物暴露量沒有影響。口服后，約有95%的達(dá)蘆那韋與血漿蛋白結(jié)合，主要是血漿α1-酸性糖蛋白(AAG)。達(dá)蘆那韋主要經(jīng)肝藥酶CYP3A代謝，利托那韋可以抑制該酶，所以二者聯(lián)用會使達(dá)蘆那韋的血藥濃度升高數(shù)倍。研究顯示，單次服用400 mg/100 mg的達(dá)蘆那韋/利托那韋后，藥品在糞便和尿液的排泄率分別約為79.5%和13.9%。達(dá)蘆那韋(150 mg)單獨(dú)用藥以及與低劑量利托那韋聯(lián)用的靜脈清除率分別為32.8 L/h和5.9 L/h。達(dá)蘆那韋安全性較好，口服液3200 mg或片劑1600 mg單用及其與利托那韋聯(lián)用時，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[9,11]。

2 達(dá)蘆那韋用于非COVID-19的研究進(jìn)展

一項(xiàng)隨機(jī)、對照、Ⅲ期臨床試驗(yàn)比較了達(dá)蘆那韋/利托那韋和洛匹那韋/利托那韋首次治療HIV-1感染的成年患者的效果。治療48周后，達(dá)蘆那韋組(n=343)與洛匹那韋組(n=346)比較，HIV-1 RNA<50 copies/ml的應(yīng)答率分別為84%和78%；病毒學(xué)失敗率為6%和10%；反跳率為2%和3%；無效率為4%和8%；死亡或因不良反應(yīng)停藥率為4%和6%；因其他原因停止治療為7%和6%[12]。

另一項(xiàng)隨機(jī)、對照、Ⅱb期臨床試驗(yàn)比較了達(dá)蘆那韋/利托那韋與蛋白酶抑制劑的有效性。治療96周后，達(dá)蘆那韋組(n=131)與其他蛋白酶抑制劑組(n=22)比較，應(yīng)答率分別為57%和10%；HIV-1 RNA<50 copies/ml為39%和9%；病毒學(xué)失敗率為29%和80%；初始無應(yīng)答率為8%和<53%；反跳率為17%和19%；對病毒無抑制作用者占比4%和<8%；死亡或因不良反應(yīng)停藥率為9%和3%；因其他原因停止治療者占比5%和7%[13]。

3 達(dá)蘆那韋的不良反應(yīng)

達(dá)蘆那韋耐受性良好。皮疹是本品最常見的不良反應(yīng)，約占7%。其他常見的不良反應(yīng)有腹瀉(2.3%)、頭痛(3.8%)、腹痛(2.3%)、便秘(2.3%)和嘔吐(1.5%)。達(dá)蘆那韋可引起肝損傷，慢性乙型肝炎或丙型肝炎感染患者服用本品時，需定時監(jiān)測血藥濃度[14]。本品還可能引起膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高、脂肪再分配、向心性肥胖、水牛背等。達(dá)蘆那韋含磺胺成分，對磺胺過敏者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

達(dá)蘆那韋上市后，有報道服用本品的患者出現(xiàn)糖尿病或加重原有糖尿病病情的情況[15]。此外，服用本品可能會增加出血的風(fēng)險，包括關(guān)節(jié)積血和皮膚血腫，血友病患者應(yīng)同時服用纖維蛋白穩(wěn)定因子。服用本品偶爾會出現(xiàn)超敏反應(yīng)和橫紋肌溶解癥的情況[14-17]。

4 藥物的相互作用

由于達(dá)蘆那韋是CYP3A、CYP2D6和P-糖蛋白(P-gp)抑制劑，所以其在與主要通過CYP3A和CYP2D6代謝或通過P-gp轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物聯(lián)用時，可能會升高這些藥物的血藥濃度、增加或延長這些藥物的療效和不良事件[18]。

4.1 受達(dá)蘆那韋影響的藥物

達(dá)蘆那韋能升高抗心律失常藥物(利多卡因、奎尼丁、胺碘酮)、地高辛、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑、利福噴丁、β受體阻滯劑(美托洛爾)、咪達(dá)唑侖、鈣通道阻滯劑、阿托伐他汀、免疫抑制劑(環(huán)孢素、他克莫司、雷帕霉素)等的血藥濃度。

達(dá)蘆那韋可降低華法林、苯妥英、苯巴比妥、伏立康唑、美沙酮、舍曲林、帕羅西汀等的血藥濃度。

4.2 影響達(dá)蘆那韋的藥物

某些肝藥酶CYP3A誘導(dǎo)劑(如地塞米松、洛匹那韋等)可增加達(dá)蘆那韋的清除率，降低達(dá)蘆那韋的血藥濃度，從而減弱治療效果。

某些肝藥酶CYP3A抑制劑(如利福噴丁、酮康唑等)可降低達(dá)蘆那韋的清除率，升高達(dá)蘆那韋的血藥濃度。

5 達(dá)蘆那韋的臨床使用須知

由于達(dá)蘆那韋主要經(jīng)肝藥酶CYP3A代謝，而利托那韋可抑制CYP3A的作用，所以本品與CYP3A的底物、誘導(dǎo)劑和抑制劑聯(lián)用時應(yīng)謹(jǐn)慎。

目前，3歲以下兒童禁用本品；3～17歲患者應(yīng)用本品時需調(diào)整劑量。對于65歲以上老年人，應(yīng)用本品的信息有限，應(yīng)該慎用。對孕婦及胎兒的影響目前尚無明確報道，妊娠期或備孕女性禁用。

6 達(dá)蘆那韋的用法用量

既往研究認(rèn)為，在治療HIV感染患者時，達(dá)蘆那韋與利托那韋聯(lián)用的成人推薦劑量為達(dá)蘆那韋每次60 mg、bid，利托那韋每次100 mg、bid，推薦隨餐服用。

3～17歲患者用藥應(yīng)根據(jù)體重來調(diào)整劑量。對于肝功能損害患者，目前尚無使用達(dá)蘆那韋/利托那韋的相關(guān)資料，因此沒有具體的推薦劑量。肝臟損害患者應(yīng)慎用達(dá)蘆那韋/利托那韋。對于中度腎功能障礙患者，不需要調(diào)整用藥劑量。對于重度或終末期腎病的HIV-1感染患者，目前還缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。

7 特殊人群用藥

達(dá)蘆那韋主要在肝臟內(nèi)代謝。肝功能正常、輕度肝損傷和中度肝損傷的受試者服用達(dá)蘆那韋/利托那韋600 mg/100 mg、bid后，藥物的穩(wěn)態(tài)藥動學(xué)參數(shù)類似。在HIV-1感染受試者中進(jìn)行的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，同時感染乙型肝炎和(或)丙型肝炎對于達(dá)蘆那韋的暴露量沒有明顯影響[19]。

研究顯示，約7.7%的達(dá)蘆那韋服用劑量以藥物原型通過尿液排出。達(dá)蘆那韋和利托那韋與血漿蛋白高度結(jié)合，因此不太可能通過血液透析或腹膜透析明顯清除[19]。

達(dá)蘆那韋聯(lián)合利托那韋用于年齡3～18歲(不含18歲)且體重至少10 kg的HIV-1感染患者時，藥動學(xué)結(jié)果顯示，基于體重服用達(dá)蘆那韋的暴露量與曾經(jīng)接受過治療的服用達(dá)蘆那韋/利托那韋600 mg/100 mg、bid的成人患者的暴露量類似[19]。

由于老年患者肝功能降低、伴隨疾病或其他藥物治療的可能性較大，達(dá)蘆那韋的用藥和監(jiān)測應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

8 達(dá)蘆那韋用于治療COVID-19的可能性

8.1 SARS-CoV-2研究進(jìn)展

研究人員通過病毒二代或結(jié)合三代序列技術(shù)，對39株SARS-CoV-2全長基因組核苷酸序列進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2與SARS冠狀病毒(SARS-CoV)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的序列相似性分別平均為78.7%和48.7%，與SARS-CoV同屬于β冠狀病毒屬的Sarbecovirus亞屬[20]。研究顯示[7]，與SARS-CoV類似，SARS-CoV-2蛋白S可識別并結(jié)合宿主表面受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)，使病毒吸附于細(xì)胞表面。

一般認(rèn)為，冠狀病毒經(jīng)pH依賴途徑進(jìn)入宿主細(xì)胞，合成RdRp聚合酶，該酶可識別冠狀病毒基因組正鏈RNA并以其為模板合成負(fù)鏈RNA，再以負(fù)鏈RNA為模板合成亞基因組小片段正鏈RNA和正鏈基因組RNA。核糖體在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)以亞基因組小片段正鏈RNA為模板，翻譯生成前體蛋白。此后，蛋白N與新合成的基因組RNA結(jié)合，在蛋白M的參與下，到達(dá)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，與蛋白S整合并從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜釋放。同時，蛋白酶對子代病毒前體蛋白切割，成為成熟蛋白。此后，子代病毒由高爾基體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞膜并釋放至細(xì)胞外[21]。

理論上，對SARS-CoV-2生命周期的任何環(huán)節(jié)予以干預(yù)都可阻斷病毒的感染過程[22]，包括阻斷病毒進(jìn)入(與受體識別或融合過程)、抑制病毒復(fù)制過程(抑制RNA聚合酶)或干預(yù)病毒蛋白成熟過程(蛋白酶抑制劑)等。

8.2 用于治療COVID-19的可能性

研究顯示[23]，SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV全基因組序列具有相似性，尤其與SARS-CoV中的RdRp、3CLpro蛋白等幾種關(guān)鍵酶有90%以上的相似性。由中國科學(xué)院上海藥物研究所和上海科技大學(xué)免疫化學(xué)研究所成立的抗SARS-CoV-2病毒感染聯(lián)合應(yīng)急攻關(guān)團(tuán)隊，利用前期抗SARS-CoV藥物研究積累的經(jīng)驗(yàn)，針對已上市藥物以及自建的“高成藥性化合物數(shù)據(jù)庫”和“藥用植物來源化合物成分?jǐn)?shù)據(jù)庫”進(jìn)行了藥物篩選，迅速發(fā)現(xiàn)了包括達(dá)蘆那韋在內(nèi)的30種可能對SARS-CoV-2有治療作用的藥物、活性天然產(chǎn)物和中藥[3]。

在此次疫情發(fā)生之前，尚無關(guān)于達(dá)蘆那韋抗冠狀病毒感染的活性案例報道。2020年2月4日，有研究團(tuán)隊通過人工智能對151個已在臨床中應(yīng)用的藥物進(jìn)行了虛擬篩選，預(yù)測達(dá)蘆那韋對SARS-CoV-2有抑制效果，且在傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室的體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[4]。李蘭娟院士指出，在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中顯示，達(dá)蘆那韋在300 μmol濃度下，能顯著抑制病毒復(fù)制，與未使用藥物處理組相比，抑制效率達(dá)280倍[4]。另有一項(xiàng)基于機(jī)器學(xué)習(xí)運(yùn)算模型的研究[24]預(yù)測了達(dá)蘆那韋治療SARS-CoV-2的有效性，認(rèn)為其對SARS-CoV-2螺旋酶的解離常數(shù)(Kd)為90.38 nmol/L。FDA報道的達(dá)蘆那韋醋酸鹽在20 ℃水中的溶解度為0.15 mg/ml；考慮到達(dá)蘆那韋的相對分子質(zhì)量為547，300 μmol/L濃度折算相當(dāng)于0.1641 mg/ml，體外可達(dá)到該預(yù)計濃度。但其在體內(nèi)的作用機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。

目前，達(dá)蘆那韋還未被納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，國內(nèi)已有兩項(xiàng)關(guān)于達(dá)蘆那韋/考比司他在COVID-19患者中應(yīng)用的臨床試驗(yàn)(ChiCTR2000029541和NCT04252274)被注冊開展，其治療效果與安全性尚處于摸索階段。

9 小結(jié)與展望

本文通過文獻(xiàn)檢索的方式，對達(dá)蘆那韋的藥物特點(diǎn)、臨床應(yīng)用進(jìn)展等進(jìn)行了總結(jié)。達(dá)蘆那韋是一種用于治療HIV感染的蛋白酶抑制劑，與其他抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物有協(xié)同作用，藥物相互作用多，耐受性較好?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，達(dá)蘆那韋抗病毒的效果和安全性良好。但目前還沒有達(dá)蘆那韋在COVID-19中應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)和臨床證據(jù)，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。