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      分層加權(quán)TOPSIS法在某院沙格列汀合理用藥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

      2020-07-09 10:47:17李燕沈愛宗朱鵬里周婉方明倪偉建魏偉唐麗琴
      中國藥房 2020年5期
      關(guān)鍵詞:沙格列汀層次分析法

      李燕 沈愛宗 朱鵬里 周婉 方明 倪偉建 魏偉 唐麗琴

      中圖分類號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408(2020)05-0627-06

      DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.05.24

      摘 要 目的:為科學(xué)評(píng)價(jià)沙格列汀的用藥合理性提供方法參考。方法:以沙格列汀的說明書、臨床指南、臨床路徑及相關(guān)參考文獻(xiàn)為依據(jù),由某院臨床內(nèi)分泌科和藥學(xué)專家共同商討制定沙格列汀用藥合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),采用層次分析法(AHP)對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán),并通過逼近理想解排序法(TOPSIS法)對(duì)該院2018年11月-2019年4月的106份病例資料中沙格列汀的使用情況進(jìn)行回顧性分析和合理用藥評(píng)價(jià)。結(jié)果:共建立了6個(gè)一級(jí)指標(biāo)與12個(gè)二級(jí)指標(biāo),指標(biāo)權(quán)重占比較高的前3個(gè)指標(biāo)分別為適應(yīng)證(權(quán)重為0.25)、給藥劑量及調(diào)整(權(quán)重為0.21)、給藥頻次(權(quán)重為0.15)。在106個(gè)病例中,合理用藥者占比39.6%,基本合理用藥者占比51.0%,不合理用藥者占比9.4%,且采用加權(quán)TOPSIS法所得評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際情況相符。結(jié)論:運(yùn)用基于AHP加權(quán)的TOPSIS法對(duì)沙格列汀進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)的方法切實(shí)可行。

      關(guān)鍵詞 沙格列汀;層次分析法;逼近理想解排序法;合理用藥評(píng)價(jià)

      Application of Hierarchical Weighted TOPSIS to Evaluate Rational Drug Use of Saxagliptin in a Hospital

      LI Yan1,2,SHEN Aizong2,ZHU Pengli2,ZHOU Wan3,F(xiàn)ANG Ming2,NI Weijian2,WEI Wei1,TANG Liqin1,2? ? ? ? ? ? ? ? ?(1.Institute of Clinical Pharmacology, Anhui Medical University & Key Lab of Anti-inflammatory and Immune Medicine, Ministry of Education, Hefei 230032, China;2.Dept. of Pharmacy, the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China & Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China;3.Dept. of Endocrinology, the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China & Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China)

      ABSTRACT? ?OBJECTIVE: To provide method reference for scientifically evaluating the rationality of the use of saxagliptin. METHODS: Based on the drug instructions, clinical guidelines, clinical pathways, related references, clinical endocrinology department and pharmaceutical experts of a hospital jointly discussed and formulated the evaluation criteria for the rationality of the use of saxagliptin. AHP method was used to assign weights to various indexes of evaluation criteria; TOPSIS method was used to analyze the use of saxagliptin of 106 cases in the hospital during Nov. 2018-Apr. 2019 retrospectively and evaluate rational drug use. RESULTS: A total of 6 primary indicators and 12 secondary indicators were established. The first three indicators with a relatively high index weight were indications (with a weight of 0.25), dose and adjustment of administration (with a weight of 0.21) and frequency of administration (with a weight of 0.15). Among 106 cases, 39.6% of drug use were reasonable, 51.0% were basically reasonable and 9.4% were unreasonable. Evaluation results made by weighted TOPSIS were consistent with the actual situation. CONCLUSIONS: TOPSIS method weighted by AHP is reasonable and feasible for evaluating the rationality of saxagliptin use.

      KEYWORDS? ?Saxagliptin; AHP; TOPSIS method; Rational evaluation of drug use

      糖尿病是目前全球共同關(guān)注的嚴(yán)重慢性非傳染性疾病,有數(shù)據(jù)顯示,2013年我國糖尿病的發(fā)病率高達(dá)10.4%[1]。糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)人體危害巨大,已經(jīng)成為全球第九大死亡因素[2]。在治療措施方面,除飲食、運(yùn)動(dòng)等必要的生活干預(yù)外,往往還需要長(zhǎng)期的藥物治療[3]。在降糖藥領(lǐng)域中,新引進(jìn)了二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑,作為其代表藥之一的沙格列汀,已經(jīng)研究證實(shí)無論是單用或是與其他降糖藥聯(lián)用,都有良好的血糖控制效果,且不良反應(yīng)發(fā)生率低,因此被廣泛用于臨床[4-7]。然而沙格列汀相對(duì)于傳統(tǒng)的降糖藥價(jià)格較昂貴,經(jīng)濟(jì)學(xué)效益還沒有確鑿的證據(jù)證實(shí),臨床上也沒有完善的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在藥物評(píng)價(jià)方法上,通常是通過藥物利用評(píng)估(Drug use evaluation,DUE)的方法建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),從而對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)。但該法的不足之處在于僅能對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的單一指標(biāo)作出評(píng)價(jià),無法對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的整體合理性作出判斷,即無法直接判定某藥使用是否合理、基本合理或不合理。

      逼近理想解排序法(TOPSIS)作為一種新型的合理用藥評(píng)價(jià)方法,不僅可以建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),還可以對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的整體合理性作出評(píng)價(jià)。該法由于沒有對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán),等同于各指標(biāo)的權(quán)重是相同的,不符合實(shí)際情況,仍有一定的不足之處;層次分析法(Analytic hierarchy process,AHP)可以對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán),與TOPSIS法結(jié)合使用,可以減少人為賦權(quán)的隨意性,使評(píng)價(jià)結(jié)果有更高的可信度[8-10]。因此本研究采用經(jīng)過AHP加權(quán)的TOPSIS法作為沙格列汀的評(píng)價(jià)方法:首先,通過篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)建立沙格列汀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),按照AHP法對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán);然后,對(duì)收集的相關(guān)病例按照符合評(píng)價(jià)指標(biāo)的程度進(jìn)行打分,將打分結(jié)果運(yùn)用已經(jīng)賦權(quán)的TOPSIS法公式進(jìn)行計(jì)算,得出最優(yōu)方案與最劣方案;最后,根據(jù)每份病例與最優(yōu)方案的接近程度進(jìn)行整體分層評(píng)價(jià),以期為促進(jìn)沙格列汀的臨床合理使用提供參考依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 資料來源

      采用隨機(jī)抽樣的方法從某院(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院)臨床藥學(xué)管理(PASS)系統(tǒng)中抽取2018年11月-2019年4月該院內(nèi)分泌科使用沙格列汀的出院歸檔病例資料140份,排除手術(shù)、妊娠、未成年人等患者共收集106份(即106個(gè)病例)。利用該院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)(可調(diào)取實(shí)驗(yàn)室檢查及用藥醫(yī)囑的記錄)、嘉禾電子病例系統(tǒng)(可調(diào)取患者的基礎(chǔ)信息,如病程記錄、年齡、體質(zhì)量等)、聯(lián)眾數(shù)字化病案瀏覽系統(tǒng)(可調(diào)取各時(shí)間點(diǎn)的血糖值及用藥教育等)讀取相關(guān)數(shù)據(jù)并錄入Excel表格中,建立點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)庫。

      1.2 研究方法

      1.2.1 建立沙格列汀合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以該院在用的沙格列汀的藥品說明書、相關(guān)指南、臨床路徑、專家共識(shí)[11-17]等為基礎(chǔ),并結(jié)合臨床實(shí)際情況,由該院內(nèi)分泌科和藥學(xué)專家(共12名,具有主治醫(yī)師或主管藥師以上職稱)共同制訂沙格列汀的臨床合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從沙格列汀用藥的指征、過程和結(jié)果3個(gè)方面,共選取了6個(gè)一級(jí)指標(biāo)與12個(gè)二級(jí)指標(biāo)。病例中各指標(biāo)完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的記為“A”,打分為10分;完全不符合的記為“B”,打分為0分;除此之外的其余情況記為“C”,酌情賦予5~7分。沙格列汀合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

      1.2.2 用AHP法為二級(jí)指標(biāo)賦權(quán) 各二級(jí)指標(biāo)分別記為x1、x2、……x12,由專家確定各二級(jí)指標(biāo)之間的相對(duì)重要性,根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[18]構(gòu)建判斷矩陣,滿足一致性檢驗(yàn)后運(yùn)用公式計(jì)算權(quán)重及歸一化后權(quán)重。第j個(gè)指標(biāo)的權(quán)重:wj=[√xj1·xj2……xj12] [12],j=1、2、3……12。歸一化后的指標(biāo)權(quán)重:wj=[12][wj

      ∑j=1wj]。

      1.2.3 TOPSIS法評(píng)價(jià)的過程 將106個(gè)病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)打分,將打分結(jié)果進(jìn)行趨同化與歸一化處理,歸一化后的數(shù)據(jù)為aij,構(gòu)建矩陣。aij +為該數(shù)據(jù)每列中的最大值,aij -為每列中的最小值,其中j=1、2、3……12,i=1、2、3……106。確定最優(yōu)方案Z+(由每列中的最大值構(gòu)成,即每個(gè)病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行判斷所得出的最優(yōu)值的集合)及最劣方案Z-(由每列中的最小值構(gòu)成,即每個(gè)病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行判斷所得出的最劣值的集合)。計(jì)算每一個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與Z+及Z-之間的歐式距離Di +與Di -,再計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案之間的接近程度Ci。當(dāng)Ci≥0.8時(shí)判定為合理用藥病例,0.6≤Ci<0.8時(shí)判定為基本合理用藥病例,Ci<0.6時(shí)判定為不合理用藥病例,從而對(duì)每一個(gè)病例使用沙格列汀的合理性作分層評(píng)價(jià)[19-20]。其中Z+=(ai1 +,ai2 +,ai3 +……ai12 +? ),Z-=(ai1 -,ai2 -,ai3 -……ai12 -? ? ? ?),Di +=[12][√∑j=1wj(aij-aij +)2] ,Di -=[12][√∑j=1wj(aij-aij -)2] ,Ci=[Di -

      Di + +? ?Di -]。

      2 結(jié)果

      2.1 二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重

      運(yùn)用AHP法構(gòu)建了矩陣,矩陣通過一致性檢驗(yàn)(CR=0.07<0.1),并根據(jù)矩陣計(jì)算出各二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重,見表2。

      2.2 加權(quán)TOPSIS法的評(píng)價(jià)結(jié)果

      根據(jù)上述公式計(jì)算出了矩陣的最優(yōu)解、最劣解(如表2),根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象與其之間的距離確定了每個(gè)病例與最優(yōu)方案之間的距離。結(jié)果,本次點(diǎn)評(píng)結(jié)果合理用藥者有42例(Ci≥0.8),占比為39.6%;基本合理用藥者有54例(0.6≤Ci<0.8),占比為51.0%;不合理用藥者有10例(Ci<0.6),占比為9.4%,詳見表3。

      對(duì)106個(gè)病例評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行舉例分析,發(fā)現(xiàn)采用加權(quán)TOPSIS法所得評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際情況相符。如ID號(hào)為02921119的患者,除糖尿病教育這一指標(biāo)不完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外(打分為5分),其余指標(biāo)皆符合標(biāo)準(zhǔn)(打分皆為10分),得出的Ci值為0.911 2,據(jù)此判定為合理。如ID號(hào)為02665837的患者,按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)其遴選藥品不適宜(打分為0分),糖尿病教育不完全符合(打分為7分),癥狀體征不完全符合(打分為5分),得出的Ci值為0.697 1,判定為基本合理。如ID號(hào)為02671236的患者,按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),其遴選藥品、給藥劑量及調(diào)整、指標(biāo)控制目標(biāo)這3項(xiàng)均不符合標(biāo)準(zhǔn)(打分均為0分)、糖尿病教育不完全符合(打分為5分),得出的Ci值為0.390 2,判定為不合理。

      3 討論

      3.1 加權(quán)TOPSIS法

      TOPSIS法可較好地處理多屬性決策問題[8-10]。此法可整合多個(gè)主觀和客觀因素,對(duì)評(píng)價(jià)目標(biāo)進(jìn)行綜合排序與評(píng)價(jià),從有限方案中找出最優(yōu)與最劣方案,從而計(jì)算出各評(píng)價(jià)對(duì)象與優(yōu)劣方案間的距離,從而根據(jù)與理想目標(biāo)的接近程度,對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行分層評(píng)價(jià)。但該法由于沒有考慮到各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性,等同于各指標(biāo)權(quán)重是相同的,偏離了實(shí)際情況,缺乏一定的客觀性。因此,我國學(xué)者對(duì)該方法進(jìn)行改良,在TOPSIS法計(jì)算歐式距離環(huán)節(jié)與運(yùn)用AHP所得出的指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行結(jié)合,即加權(quán)TOPSIS法。目前該法已被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域,是一種公認(rèn)較成熟的綜合評(píng)價(jià)方法,也已經(jīng)被用于某些藥物的合理性評(píng)價(jià)。限于傳統(tǒng)藥物評(píng)價(jià)方法的局限,因此本文采用此方法對(duì)沙格列汀進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。從表2的結(jié)果可以看出,二級(jí)指標(biāo)中適應(yīng)證、遴選藥品、給藥劑量及調(diào)整、給藥頻次這幾個(gè)指標(biāo)占有較高權(quán)重,分別為0.25、0.21、0.15,通過評(píng)價(jià)這幾個(gè)指標(biāo)可大致判定用藥的合理性,這也與實(shí)際情況相符。

      3.2 評(píng)價(jià)結(jié)果分析

      從表3的評(píng)價(jià)結(jié)果看,基本合理與合理病例占比在90%以上,不合理病例僅占9.4%,說明該院沙格列汀的臨床應(yīng)用較為合理,但也存在一些不足之處。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)遴選藥品不合理(30/106)。未嚴(yán)格按照各指南(如《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》《AACE/ACE共識(shí)聲明2型糖尿病綜合管理方案 (2018年版)》等)的遴選原則以二甲雙胍為2型糖尿病的首選藥物,并且二甲雙胍也是糖尿病治療的基礎(chǔ)用藥。因此,建議臨床在沒有用藥禁忌的情況下應(yīng)首選有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的二甲雙胍。同時(shí)由于該項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重較高(權(quán)重為0.11),對(duì)沙格列汀的合理使用影響較大,導(dǎo)致不合理病例增多,因此建議藥物管理部門應(yīng)加大對(duì)這一指標(biāo)的監(jiān)管力度,促進(jìn)合理用藥。(2)糖尿病相關(guān)方面的教育不足(全部賦予5~7分)。糖尿病教育作為指標(biāo)之一(權(quán)重為0.06)直接關(guān)系到糖尿病患者的預(yù)后,對(duì)治療效果起著重要的作用,須得到醫(yī)護(hù)人員的重視。該院內(nèi)分泌科每周舉行至少2次幻燈片宣教,內(nèi)容包括飲食宣教、活動(dòng)與休息、癥狀護(hù)理、用藥護(hù)理、常見病宣教等,但與《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中對(duì)糖尿病教育的要求標(biāo)準(zhǔn)還有一定的距離,關(guān)于糖尿病疾病及其發(fā)展進(jìn)程、個(gè)性化治療目標(biāo)、自我血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理等缺乏更細(xì)致和系統(tǒng)的講解。因此建議科室或醫(yī)院可以結(jié)合網(wǎng)絡(luò)等其他多種方式開展更便捷與詳細(xì)的宣教工作,使糖尿病教育做得更加完善。(3)指標(biāo)控制的不合格率高(98/106)。血糖控制達(dá)標(biāo)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵?;颊咴谥委煹倪^程中需充分考慮其病程、年齡、并發(fā)疾病等多種因素進(jìn)行個(gè)體化給藥,往往需要較長(zhǎng)時(shí)間。因住院時(shí)間有限,患者各項(xiàng)指標(biāo)很難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到理想的范圍。筆者建議針對(duì)這類患者可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間、到社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療、定期復(fù)查、加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)等方式以達(dá)到血糖控制的目標(biāo)。

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      (收稿日期:2019-08-28 修回日期:2019-10-30)

      (編輯:劉 萍)

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