滕達 何興強 田嘉偉 李榮 陳作元 辛輝

摘要：近年來，新的治療方法不斷引入冠心病的介入治療中，生物可吸收支架BRS（bioresorbable stents）因可避免永久性支架導致的血管再狹窄、藥物洗脫支架面臨的遲發(fā)性支架內(nèi)血栓等問題而越來越引起心血管介入醫(yī)師的青睞。本文就生物可吸收支架的發(fā)展及在嚴重鈣化病變的研究進展展開進一步描述。

【關鍵字】可吸收支架;鈣化;冠脈病變

【中圖分類號】R541.4?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-329-01

隨著全球人口平均壽命的延長和人們飲食結構的改變，冠心病的發(fā)病率逐年增加，但現(xiàn)代醫(yī)學的不斷向前發(fā)展，大大改善了患者的預后，降低了死亡率?，F(xiàn)經(jīng)皮冠脈介入治療已成為人們解決冠脈狹窄的重要手段?，F(xiàn)臨床廣泛應用的藥物洗脫支架通過金屬機械支撐及藥物抑制內(nèi)膜增生已經(jīng)使得在再狹窄及支架血栓形成率方面均低于5%^[1]，取得了驕人的成果，但其并不是解決冠脈狹窄的最佳策略，金屬支架的存在使得血管永遠禁錮于金屬之中，血管內(nèi)長期異物的存留會導致慢性炎癥、纖維組織增生等，由此生物可吸收支架應運而生。本文就生物可吸收支架的發(fā)展及在嚴重鈣化病變的研究進展展開進一步描述。

1 BRS

目前有人認為相較于藥物洗脫支架，BRS吸收后會形成較厚的纖維層而覆蓋于不穩(wěn)定斑塊表面，而起到加固斑塊的作用。在ABSORB CohortB 的研究中，在6個月和12個月對 BRS植入術后的新生內(nèi)膜進行比較，結果發(fā)現(xiàn)新生內(nèi)膜在BRS術后12個月時的厚度及對稱性方面均要優(yōu)于植入后的6個月，該研究結果也進一步證實了BRS會加固不穩(wěn)定斑塊^[2]?，F(xiàn)也有報道可吸收支架成功應用于合并血管瘤、夾層等不適于應用藥物洗脫球囊治療的支架內(nèi)再狹窄患者的研究^[3]。就現(xiàn)有研究得出的結論大多是在可吸收支架被完全吸收以前，而BRS的優(yōu)勢更主要體現(xiàn)于支架被完全吸收之后，故現(xiàn)在得到的不劣于DES支架的結果，可能在支架被吸收以后，患者獲益會更大。

2.BRS在嚴重鈣化病變中的應用。

2.1旋磨技術在嚴重鈣化病變應用的必要性

國內(nèi)開展的最新研究顯示，冠脈旋磨術即刻手術成功率可達99.0%，術中并發(fā)癥發(fā)生率較低^[4]，且并發(fā)癥多為夾層、慢血流等，無心臟驟停等嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2. 影像學在BRS置入中的應用

有證據(jù)證實在影像學的指導下，即使患者病變鈣化嚴重，生物可吸收支架仍可以達到和藥物洗脫支架相似的擴張^[5]。

2.3 BRS在長病變中的應用

Toru Naganuma教授于2014年就報道了BRS應用于支架內(nèi)再狹窄合并嚴重彌漫鈣化的病變，在進行3個月的隨訪血管造影時沒有顯示支架退縮和再狹窄的跡象，證實了BRS的在長病變中治療的可行性^[6]。

2.4 BRS于鈣化病變術后不良事件的追蹤

有研究者在對鈣化組及非鈣化組手術獲益進行統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，鈣化病變在植入可吸收支架時通常有晚期的支架內(nèi)血栓形成傾向。進一步研究發(fā)現(xiàn)這與支架的植入操作有很大關系，當支架重疊過長、支架膨脹不全、支架不完全覆蓋病變及支架移位都會大大增加這種不良事件發(fā)生率^[7]，所以正確的置入策略是BRS用于鈣化病變的重要安全保證。

3展望

正如其他新生事物一樣，可吸收支架并不完美，特別是在嚴重鈣化的病變中，多根導絲的應用、擴張球囊及支架設備的運送、腔內(nèi)影像學指導及包括冠狀動脈旋磨術等技術在內(nèi)的使用，無不增加了PCI治療的復雜性，增加手術的治療時間。但正如金屬支架發(fā)展的曲折歷程一樣，生物可吸收材料品規(guī)性能會越來越全面和優(yōu)秀，經(jīng)過反復探索后最終也可能成為介人治療領域的主要裝置之一。

參考文獻：

[1]Piccolo R， Pilgrim T， Heg D， et al. Comparative Effectiveness and Safety of New-Generation Versus Early-Generation Drug-Eluting Stents According to Complexity of Coronary Artery Disease： A Patient-Level Pooled Analysis of 6，081 Patients[J]. JACC Cardiovasc Interv， 2015， 8（13）： 1657-1666.

[2]Brugaletta S， Radu MD， Garcia-Garcia HM， et al. Circumferential evaluation of the neointima by optical coherence tomography after ABSORB bioresorbable vascular scaffold implantation： can the scaffold cap the plaque？[J]. Atherosclerosis， 2012， 221（1）： 106-112.

[3]Foin N， Lee R， Wong P， et al. Very late metallic stent malapposition and in-stent restenosis treated with a bioresorbable scaffold： a novel alternative for an old problem[J]. EuroIntervention， 2015， 11（4）： e1.

[4]Bourantas CV， Zhang YJ， Garg S， et al. Prognostic implications of coronary calcification in patients with obstructive coronary artery disease treated by percutaneous coronary intervention： a patient-level pooled analysis of 7 contemporary stent trials[J]. Heart， 2014， 100（15）： 1158-1164.

[5]Comparison of Acute Expansion of Bioresorbable Vascular Scaffolds Versus Metallic Drug-Eluting Stents in Different Degrees of Calcification： An Optical Coherence Tomography Study. DOI： 10.1002/ccd.26676[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2017， 90（3）： 530.

[6]Naganuma T， Costopoulos C， Latib A， et al. Feasibility and efficacy of bioresorbable vascular scaffolds use for the treatment of in-stent restenosis and a bifurcation lesion in a heavily calcified diffusely diseased vessel[J]. JACC Cardiovasc Interv， 2014， 7（5）： e45-46.

[7]Puricel S， Cuculi F， Weissner M， et al. Bioresorbable Coronary Scaffold Thrombosis： Multicenter Comprehensive Analysis of Clinical Presentation， Mechanisms， and Predictors[J]. J Am Coll Cardiol， 2016， 67（8）： 921-931.