一例高空墜落致脊柱骨折脫位伴截癱患者的圍手術(shù)期護(hù)理

林麗洋　賴(lài)麗莉　姜香云

【摘? 要】總結(jié)一例高空墜落致脊柱骨折脫位伴截癱患者的圍手術(shù)期護(hù)理。在多模式陣痛的同時(shí)使用“過(guò)床易”正確搬運(yùn)患者，避免二次損傷，術(shù)后密切觀(guān)察病情，正確處理二便功能障礙，做好便秘、失禁的護(hù)理，指導(dǎo)患者早期系統(tǒng)的進(jìn)行功能鍛煉。經(jīng)過(guò)治療患者病情平穩(wěn)。定期隨訪(fǎng)患者，目前患者仍在康復(fù)醫(yī)院，心態(tài)良好，能自行間歇導(dǎo)尿，排便規(guī)律，在輪椅上生活部分自理。

【關(guān)鍵詞】脊柱骨折;截癱;失禁;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0188-02

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，意外事故發(fā)生率增加;其中，高處墜落傷是事故致傷的三大原因之一^[1]。高處墜落致脊柱骨折脫位伴截癱的患者傷情最嚴(yán)重、預(yù)后最差，不僅患者承受著巨大的身心壓力，更加重了家屬的經(jīng)濟(jì)及照顧負(fù)擔(dān)，使家庭生活質(zhì)量明顯惡化^[2]。我科于2018年9月25日收治一例高空墜落致使脊柱骨折脫位伴截癱的患者，急診行腰椎骨折植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后多學(xué)科合作加速康復(fù)，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院，報(bào)告如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，30歲，高處墜落致頭、胸、腰部外傷伴雙下肢感覺(jué)障礙7小時(shí)，120轉(zhuǎn)入急診，CT示：L1椎體骨折伴椎體向前滑移，椎管錯(cuò)位連續(xù)性中斷;右腰大肌腫脹伴周?chē)[。查體：腰背部骨性后凸，雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙乳連線(xiàn)以下感覺(jué)減退，雙側(cè)腹股溝以下感覺(jué)缺失，大小便失禁，留置導(dǎo)尿，全身多處軟組織擦傷。急診行腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)。因多次轉(zhuǎn)運(yùn)，患者過(guò)床搬運(yùn)時(shí)疼痛主訴明顯;患者術(shù)后主訴腹脹腹痛，未排氣排便，予胃腸減壓、禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后第4天恢復(fù)排氣排便，拔除胃腸減壓管;此后，患者仍存在腹脹、排便困難，腹部CT排除腹腔感染、梗阻后，醫(yī)囑予自主進(jìn)食促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，同時(shí)予腹部按摩、灌腸處理，患者腹脹緩解。術(shù)后第10天，患者出現(xiàn)大便淋漓不盡失禁情況，藥物腸道調(diào)節(jié)，至術(shù)后20天患者排便規(guī)律。術(shù)后第21天，患者雙上肢肌力V級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，臍以下感覺(jué)減退，腹股溝以下感覺(jué)消失，病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院。

2 護(hù)理

2.1疼痛護(hù)理

疼痛是患者最主觀(guān)的感受，也是其產(chǎn)生焦慮的重要因素。多數(shù)脊髓損傷患者幾經(jīng)周折才到達(dá)具備治療資質(zhì)的醫(yī)院，搬運(yùn)過(guò)程中易造成患者的劇烈疼痛及二次損傷^[3]。骨科護(hù)士要有預(yù)見(jiàn)性，為患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)做好疼痛評(píng)估及處理。該患者至急診手術(shù)過(guò)程中多次搬運(yùn)，入病房時(shí)患者痛苦面容，側(cè)臥位，脊柱后凸畸形明顯，主訴腰背部持續(xù)性刺痛、脹痛，疼痛評(píng)分5分，拒絕醫(yī)護(hù)人員觸碰及搬運(yùn)，值班護(hù)士耐心向患者解釋損傷性疼痛的規(guī)律性，安撫患者，遵醫(yī)囑予曲馬多100毫克肌注，15分鐘后患者疼痛緩解，疼痛評(píng)分2分，征求患者同意后使用“過(guò)床易”進(jìn)行轉(zhuǎn)床。正確使用“過(guò)床易”能有效減輕患者疼痛，避免不必要的損傷，提高患者舒適度及滿(mǎn)意度^[4]?；颊咴诤笃诎徇\(yùn)時(shí)會(huì)主動(dòng)要求使用“過(guò)床易”。

2.2尿失禁護(hù)理

脊髓損傷后造成排尿功能障礙可伴隨終生;我國(guó)脊髓損傷患者生活質(zhì)量及生存壽命低于發(fā)達(dá)國(guó)家，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致其晚期死亡的第一原因^[5]。間歇導(dǎo)尿使膀胱定期充盈和排空而達(dá)到生理性狀態(tài)，較留置導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿可有效減少泌尿系統(tǒng)感染，對(duì)脊髓損傷患者膀胱功能恢復(fù)具有較好的臨床效果^[6]。該患者脊髓嚴(yán)重?fù)p傷，排尿反射消失，留置尿管期間指導(dǎo)家屬做好會(huì)陰部的清潔，責(zé)任護(hù)士早晚落實(shí)會(huì)陰護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)題講座，重點(diǎn)講解間歇導(dǎo)尿的重要性及操作方法，責(zé)任護(hù)士針對(duì)留置導(dǎo)尿期間的注意事項(xiàng)及間歇導(dǎo)尿?qū)颊呒凹覍龠M(jìn)行宣教，使其在康復(fù)過(guò)程中有良好心態(tài)。該患者住院期間未使用間歇導(dǎo)尿，尿培養(yǎng)均為陰性。電話(huà)隨訪(fǎng)了解到，患者轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院后配合醫(yī)生進(jìn)行了間歇導(dǎo)尿，目前能獨(dú)立操作，膀胱功能恢復(fù)良好。

2.3神經(jīng)源性腸功能障礙的護(hù)理

脊髓損傷患者神經(jīng)源性腸功能障礙發(fā)生率高，腸道蠕動(dòng)變緩、肛門(mén)括約肌感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的缺失令患者無(wú)法控制排便，出現(xiàn)便秘、腹脹、失禁、排便耗時(shí)延長(zhǎng)等問(wèn)題，影響患者生存質(zhì)量^[7]。患者術(shù)后3天肛門(mén)一直未排氣，主訴腹脹，考慮為脊髓損傷休克期麻痹性腸梗阻，予禁食、胃腸減壓，排氣后拔除胃腸減壓管。予輝力灌腸輔助患者排便，同時(shí)藥物調(diào)節(jié)腸道，從飲食、環(huán)境、定時(shí)排便、下腹部按摩4個(gè)方面促進(jìn)排便，最終患者順利排便。期間患者一直感腹脹，嚴(yán)重時(shí)予肛管排氣，腹部CT排除術(shù)后腹腔感染后，靜脈營(yíng)養(yǎng)改為自行進(jìn)食，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，此后患者腹脹感逐漸減輕。術(shù)后10日患者出現(xiàn)大便淋漓不盡，藥物調(diào)節(jié)腸道，觀(guān)察患者肛周粘膜皮膚情況，在肛周涂抹隔離保護(hù)劑，保持床單位整潔;合理搭配飲食，建立規(guī)律的排便習(xí)慣，最終患者排便情況改善，未發(fā)生失禁性皮炎。

2.4功能鍛煉

脊髓損傷患者面臨的主要問(wèn)題之一為行動(dòng)能力，行動(dòng)能力對(duì)患者日常生活能力、回歸社會(huì)有著重大意義。功能鍛煉總體應(yīng)遵循早期、系統(tǒng)、循序漸進(jìn)及持之以恒的原則。針對(duì)該患者，指導(dǎo)其床上深呼吸及有效咳嗽，使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行肺部鍛煉，傷口引流管拔除后搖高床頭，預(yù)防肺部感染。患者雙上肢肌力正常，指導(dǎo)患者行主動(dòng)鍛煉，使用握力球加強(qiáng)上肢肌肉力量，鼓勵(lì)其自己刷牙、洗臉、拿水杯等，為日后自理能力打下基礎(chǔ)。對(duì)于癱瘓的肢體，指導(dǎo)家屬幫助患者行被動(dòng)鍛煉，此外在術(shù)后第7天行下肢CPM機(jī)鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉攣縮。坐立鍛煉，長(zhǎng)期平臥后坐起會(huì)出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象，開(kāi)始搖高床頭30度，之后在腰部支具保護(hù)下逐漸過(guò)渡到扶坐、自坐、床邊坐?；颊叱鲈簳r(shí)在家屬協(xié)助下佩戴腰圍床邊坐起，能自主進(jìn)食、洗臉?biāo)⒀?，自理能力評(píng)分為25分。

3 小結(jié)

脊髓損傷在全球范圍內(nèi)發(fā)病率居高不下，脊髓損傷患者均存在行動(dòng)能力、二便功能障礙、疼痛等問(wèn)題，康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)巨大?？偨Y(jié)一例此類(lèi)患者圍手術(shù)期護(hù)理，在多模式陣痛的同時(shí)使用“過(guò)床易”正確搬運(yùn)患者;正確處理二便功能障礙，早期系統(tǒng)的功能鍛煉促進(jìn)患者早日康復(fù)，對(duì)其回歸社會(huì)有重要意義。

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