易小江，李洪明，盧新泉，萬進，刁德昌

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院胃腸腫瘤診療中心結(jié)直腸外科 廣東廣州 510120

對結(jié)直腸癌患者原發(fā)病灶行根治性切除后，出現(xiàn)孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是罕見的。目前，其轉(zhuǎn)移機制及治療方法尚未完全闡明。在本文中，我們報告1例直腸癌術(shù)后孤立性左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者診治過程，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)和討論。

1 病例資料

患者男性，46歲，因“大便習(xí)慣改變半年余，便血伴體重下降2月余”于2018年7月23日入院?；颊咴诖舜稳朐旱陌肽昵伴_始出現(xiàn)排便次數(shù)增加，每天3～4次，呈稀爛便，偶有暗紅色血便，近2個月來無明顯誘因下體重下降5 kg，患者未予特別重視，1周前患者自行到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，被建議行腸鏡檢查，來本院就診的3天前腸鏡檢查提示距離肛緣12 cm處可見菜花樣浸潤生長腫物、直腸癌可能性大，病理活檢提示腺癌?；颊邽榍筮M一步治療來本科室門診就診，既往史無特殊，否認(rèn)個人和家族腫瘤病史，入院診斷考慮為直腸腺癌。

2 診治過程

入院查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部查體無異常，直腸指檢未觸及腫物。完善腫瘤指標(biāo)檢查：AFP 4.3 ng/mL，CEA 5.61 ng/mL，CA19-9 35.01 U/mL。2018年7月24日本院胸部+腹部增強CT檢查提示：直腸上段占位，考慮腸癌（cT3N2Mx）。經(jīng)本科室疑難病例討論，患者術(shù)前診斷為直腸上段腺癌（cT3N2M0），未見肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前排除手術(shù)相關(guān)禁忌證后，于2018年7月26日在全麻下行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤位于腹膜返折上3 cm處，肉眼未見侵犯漿膜層。術(shù)后病理報告提示：直腸中分化腺癌，隆起型，大小約5.0 cm×4.5 cm，腫瘤侵及腸壁外系膜，未侵及固有筋膜，伴有淋巴管、血管浸潤，系膜內(nèi)可見癌結(jié)節(jié)1枚，區(qū)域淋巴結(jié)16枚，其中12枚可見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化情況：MSH2（未見表達缺失），MSH6（未見表達缺失），MLH1（未見表達缺失），PMS2（未見表達缺失），CDX2（+）。術(shù)后病理分期為pT3N2bM0。術(shù)后參照指南建議完成XELOX方案化療8次，于2018年11月28日復(fù)查一次胸腹部增強CT未見腫瘤復(fù)發(fā)（見圖1A），化療期間檢測AFP、CEA、CA19-9水平均在正常參考范圍，末次化療時間為2019年1月9日。囑患者完成輔助化療后3～6個月返院復(fù)查。

患者于2019年6月13日遵囑返院門診行常規(guī)復(fù)查，化療結(jié)束后至此次復(fù)查期間自訴未覺明顯不適。本院復(fù)查腫瘤指標(biāo)：AFP為5.05 ng/mL，CEA為7.62 ng/mL，CA19-9為46.30 U/mL，胸部+腹部增強CT提示左側(cè)腋窩可見一枚腫大淋巴結(jié)，考慮復(fù)發(fā)（見圖1B）。腸鏡檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)。為進一步明確診斷行全身PET/CT：左側(cè)腋窩淋巴結(jié)輕度增大淋巴結(jié)，較前CT（2018年11月28日）為新發(fā)病變且代謝明顯增高，考慮左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余組織器官未見明確異常高代謝病灶（見圖2）。

圖1 患者直腸癌根治術(shù)后復(fù)查胸部+腹部增強CT示左側(cè)腋窩所見

圖2 2019年6月15日全身PET/CT檢查示左側(cè)腋窩所見

患者擬診直腸癌術(shù)后孤立性左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并辦理入院，于2019年6月20日行左側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)位于腋動脈后方，邊界清晰（見圖3，其中白色箭頭所指為腋靜脈），所切除腫大淋巴結(jié)見圖4。術(shù)后病理提示：腫大淋巴結(jié)為1.5 cm×1.0 cm，其內(nèi)可見異常增生腺體，符合腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后明確診斷為直腸癌術(shù)后孤立性左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后兩周復(fù)查腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)至正常參考范圍。至2019年9月，患者接受FOLFIRI兩周方案化療。計劃于2020年3月行下一次復(fù)查。

圖3 左側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除術(shù)中探查情況

圖4 左側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大體標(biāo)本觀

3 討論

目前，盡管部分結(jié)直腸癌患者得到了有效的手術(shù)治療以及新輔助或輔助放化療等綜合治療，一些患者術(shù)后在隨訪過程中仍會發(fā)生肝、肺、骨或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[1]。在結(jié)直腸癌患者中，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非常罕見的，特別是孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過文獻檢索，可查到5例關(guān)于結(jié)腸癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報道，其中只有2例為孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-6]。孫旭日等[7]報道過1例直腸癌術(shù)后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，該例患者切除腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)后再次出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。癌灶可能是通過淋巴或血源性途徑轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)[4,6]，淋巴轉(zhuǎn)移途徑可為胸導(dǎo)管或腹部淺表淋巴引流，其中胸導(dǎo)管是主要的途徑。Kawamura等[6]研究表明，腹壁淺表淋巴引流也是結(jié)腸癌腹壁轉(zhuǎn)移的重要途徑，其也可導(dǎo)致孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的形成。臍下腹壁淺表淋巴管向下流入腹股溝淺淋巴結(jié)，臍上淋巴管向上流入腋窩淋巴結(jié)[8]。此外，Kim等[9]報告了Pagetoid樣轉(zhuǎn)移模型，這是一種上皮內(nèi)轉(zhuǎn)移模型，肛管癌患者腫瘤轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)可通過該模型解釋。

對于結(jié)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在予以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)根治性切除并輔以術(shù)后化療有望取得良好的效果。但總的來說，結(jié)腸癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也被認(rèn)為是一種系統(tǒng)性疾病，與預(yù)后不良有關(guān)[3]。既往報告[2-3,5]顯示，患有系統(tǒng)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，建議應(yīng)進行系統(tǒng)性化療。但Chieco等[4]報道稱，1例接受盲腸癌孤立性腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除術(shù)的患者存活1年而無復(fù)發(fā)。另有研究表明，3例孤立性腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者在淋巴結(jié)切除后長期存活（8～60個月）無復(fù)發(fā)[10-12]。本次報告病例在直腸癌切除1年后，既未見局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也未見遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，而是發(fā)展為孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種腫瘤生物學(xué)行為較少見。因此，我們認(rèn)為，本病例具有低惡性潛能的腫瘤生物學(xué)行為，從而導(dǎo)致根治術(shù)后較長的時間間隔才出現(xiàn)孤立性腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。因此，結(jié)直腸癌術(shù)后孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可被視為一種全身轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn)，而手術(shù)切除對于局部復(fù)發(fā)病灶則是目前為止最有效的治療方法[6,12]?；诖耍覀冞x擇對患者進行局部腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除。

關(guān)于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的輔助化療病例，根據(jù)我們的文獻檢索可得目前僅見報告了2例：一位患有孤立性盲腸癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者接受了FOLFIRI化療和左腋窩區(qū)域放療，隨后接受了淋巴結(jié)切除術(shù)，隨訪12個月，沒有復(fù)發(fā)[4]；另一位同時伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在切除兩個淋巴結(jié)后接受化療，并在手術(shù)后9個月因復(fù)發(fā)死亡[3]。目前對于非肝臟的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移同時不伴有局部復(fù)發(fā)的直腸癌的治療尚未有統(tǒng)一的意見，參照初始可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌治療方法，特別是對于僅有單側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（符合寡轉(zhuǎn)移）和考慮到患者手術(shù)及化療耐受性良好，我們認(rèn)為外科切除術(shù)后輔助化療是目前治療孤立性結(jié)直腸癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法。結(jié)合我們的患者既往術(shù)后行XELOX方案化療，存在耐藥可能，這次術(shù)后輔助化療更換為FOLFIRI方案。同時，我們中心認(rèn)為在此類患者應(yīng)建議行腸癌基因檢測，為后續(xù)治療做準(zhǔn)備，但本例患者出于經(jīng)濟原因暫未行該檢測。

對于直腸癌術(shù)后孤立性腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診療決策，基于現(xiàn)有的文獻資料尚不能明確手術(shù)及輔助化療是否有助于改善患者的預(yù)后，未來需要更多病例數(shù)據(jù)來加以總結(jié)。