陳蘭姣，丁義江

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸中心 江蘇南京 210000

據(jù)國外研究顯示，18%～68%的便秘患者存在直腸敏感性降低（rectal hyposensitivity，RH）[1]，然而RH與便秘之間的關(guān)系尚未被完全揭示[2]。趙勇等[3]研究發(fā)現(xiàn)，存在直腸低敏感的便秘患者生物反饋治療效果較差，通過提高直腸敏感性以達(dá)到治療便秘的目的是一個新的思考方向。現(xiàn)對直腸低敏感性便秘的研究現(xiàn)狀作一綜述，以期為臨床研究及診療提供新思路，報告如下。

1 發(fā)病機(jī)制

一般認(rèn)為，當(dāng)球囊擴(kuò)張時若直腸擴(kuò)張感覺減弱，提示傳入神經(jīng)功能受損[1]。但臨床常用的球囊擴(kuò)張技術(shù)在某些情況下并不能準(zhǔn)確反映內(nèi)臟傳入神經(jīng)的功能。例如直腸持續(xù)擴(kuò)張表現(xiàn)出的“巨直腸”，需要更大容積才能誘發(fā)直腸感覺，但不一定表示神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損[4]。同時，RH還可能由直腸壁特性異常導(dǎo)致[1]。

1.1 傳入神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損

大腦產(chǎn)生直腸感覺的過程如下：直腸壁末端的傳入神經(jīng)機(jī)械感受器接受刺激并將刺激轉(zhuǎn)化為電信號，電信號沿著神經(jīng)傳導(dǎo)通路傳遞到大腦皮層，在大腦皮層進(jìn)行信號處理，從而產(chǎn)生“感覺”[5]。傳入神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙可能發(fā)生在從感受器到大腦皮層的各個水平。Burgell等[6]研究首次提供了成人RH性便秘患者存在內(nèi)臟傳入神經(jīng)傳導(dǎo)通路改變的直接證據(jù)，患者誘發(fā)電位峰值潛伏期延長，提示神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降，但大腦皮層對內(nèi)臟感覺信息的處理能力是正常的。Burgell等[6]提出，誘發(fā)電位峰值潛伏期延長可能是感受器功能障礙，或傳入神經(jīng)激活減少，或外周神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。Zhu等[7]用功能性MRI（func?tional magnetic resonance imaging，fMRI） 來評估大腦皮層信號處理能力發(fā)現(xiàn)，伴有內(nèi)臟感覺受損的功能性便秘患者大腦對直腸擴(kuò)張反應(yīng)的信號異于健康對照組。

1.2 直腸壁特性異常

直腸壁特性改變時，球囊擴(kuò)張需要更大的容積才能引出直腸感覺，即感覺閾值升高，最常見于直腸擴(kuò)張或巨直腸的患者[4]。直腸順應(yīng)性增加、直腸壁松弛過度和張力降低都可能導(dǎo)致直腸機(jī)械感受器接受刺激時的直腸壁擴(kuò)張失敗，從而表現(xiàn)出RH[1]。Trivedi等[8]用恒壓器對伴便秘的脊髓損傷患者的直腸生物力學(xué)特性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)這類患者的直腸順應(yīng)性高于健康對照組。Scott等[9]研究發(fā)現(xiàn)三分之一的RH患者可能是由于原發(fā)性直腸傳入神經(jīng)通路的功能障礙所致，其余三分之二的RH患者可能是繼發(fā)于直腸壁特性的改變。

2 診斷方法

目前RH的診斷主要基于直腸感覺閾值升高來判別，一般認(rèn)為有一項閾值升高即可診斷為RH[10]。國外研究報道評估直腸敏感性的方法包括乳膠球囊擴(kuò)張技術(shù)、恒壓器擴(kuò)張技術(shù)、電刺激技術(shù)及熱刺激技術(shù)，國內(nèi)主要通過肛管直腸測壓來量化直腸感覺功能。

2.1 乳膠球囊擴(kuò)張技術(shù)（latex balloon distension）

此技術(shù)通過直腸內(nèi)擴(kuò)張乳膠球囊，逐漸增加刺激容量，直至誘發(fā)直腸感覺，依次測得直腸初始感覺閾值、排便感覺閾值、最大耐受量，當(dāng)測出的刺激量高于正常感覺閾值的參考范圍時即可診斷為RH[11]。Gundling等[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性感覺閾值明顯低于男性，且女性患者直腸敏感性隨年齡增長而降低。此外，直腸容積增大的患者所需容量閾值偏高，但不同研究中心感覺閾值的正常參考范圍不同，這受到球囊的特性、球囊擴(kuò)張的方式（階段性或持續(xù)性）、持續(xù)性擴(kuò)張的速度、擴(kuò)張介質(zhì)（氣體或液體）、球囊的大小和形狀等因素的影響，可導(dǎo)致感覺閾值存在差異[13]。因此認(rèn)為，球囊擴(kuò)張技術(shù)尚無法判斷RH是由于直腸傳入神經(jīng)通路受損導(dǎo)致，還是直腸壁生物力學(xué)特性改變所致。

2.2 恒壓器擴(kuò)張技術(shù)（barostat distension）

恒壓器是將一個20 cm×15 cm的高順應(yīng)性聚乙烯袋（最大容量為600 mL）固定在尖端封閉的雙腔硅導(dǎo)管的遠(yuǎn)端，再連接到流速為30 mL/s的電子恒壓裝置[8]，其原理類似于肛管直腸測壓。該技術(shù)包括兩個部分：感覺閾值評估和刺激強(qiáng)度評估[14]。感覺閾值的評估，與球囊擴(kuò)張技術(shù)相似，不同點(diǎn)在于恒壓器既可以測量容積閾值，也可以測量壓力閾值[15]。當(dāng)容積閾值或壓力閾值高于正常參考范圍，即為RH。刺激強(qiáng)度評估是指將直腸擴(kuò)張到隨機(jī)設(shè)定的壓力值，對受試者用視覺模擬量表來評定所接受的刺激強(qiáng)度，當(dāng)視覺模擬評分低于正常參考范圍時，即可診斷為RH[14-15]。因此，恒壓器可同時評估直腸敏感性、直腸順應(yīng)性和直腸張力[15]。

2.3 電刺激與熱刺激技術(shù)

電刺激通過直接刺激直腸黏膜感受器來評估內(nèi)臟傳入神經(jīng)功能，進(jìn)而評價直腸感覺功能[16]。優(yōu)點(diǎn)是通過控制刺激時間和頻率提供更精確的刺激量，避免了直腸壁特性異常的影響[14]；還可用于產(chǎn)生皮質(zhì)誘發(fā)電位，從而客觀評價支配腸道的傳入神經(jīng)通路的功能[17]。缺點(diǎn)是當(dāng)直腸黏膜缺失或直腸內(nèi)糞便堆積時，會影響測量結(jié)果[18]。熱刺激技術(shù)亦屬于侵入性檢查方式，通過腔內(nèi)儲水袋的循環(huán)熱水來刺激直腸以評估感覺功能[19-20]。Gregersen等[20]研究認(rèn)為，應(yīng)采用流速為150 mL/min、溫度為68℃的循環(huán)熱水進(jìn)行熱刺激，逐漸升高溫度，直至達(dá)到最大耐受閾值。

2.4 其他檢查技術(shù)

Gregersen等[21]研究提出了一項檢測肛門直腸感覺功能的新技術(shù)——Fecobionics。Fecobionics是一種模擬排便過程的生物電子裝置，能夠在腸道內(nèi)和排便期間對多種變量進(jìn)行動態(tài)測量，與球囊排出試驗、肛管直腸測壓等現(xiàn)有測試結(jié)果一致，且已有在患者中成功應(yīng)用的案例，這有可能為后續(xù)的科學(xué)研究和臨床診療決策提供簡單、廉價且具有重要意義的排便功能指標(biāo)評估結(jié)果。

在目前的研究報道中，診斷RH的金標(biāo)準(zhǔn)是恒壓器擴(kuò)張技術(shù)[5,14]，該技術(shù)可判斷RH是由于傳入神經(jīng)通路受損還是直腸壁特性改變所致。但該技術(shù)尚未十分成熟且價格較昂貴，故尚未普及使用。盡管球囊擴(kuò)張技術(shù)缺少對直腸壁特性的評估，但由于它經(jīng)濟(jì)方便，成為目前最簡便有效的診斷方法[9,15]。而電刺激目前多用于肛門直腸疾病的治療，很少用于診斷直腸敏感性，此外，熱刺激技術(shù)檢測直腸敏感性的研究較少。國內(nèi)并不常見以上檢測手段，這可能與國內(nèi)研究者對直腸敏感性的重視程度相對較低有關(guān)。目前國內(nèi)采用的肛管直腸測壓法，可同時評估肛門直腸動力、感覺功能以及直腸順應(yīng)性。肛管直腸測壓檢測直腸敏感性時，需要患者對操作者指令的正確理解，但臨床上部分患者并不能良好配合，這會影響最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，開始測壓檢查之前，操作者要向患者充分解釋檢查過程中需要進(jìn)行的配合事項。對于直腸順應(yīng)性的測量，由于固態(tài)測壓儀檢查價格昂貴所以目前應(yīng)用有限，臨床上運(yùn)用最多的是液態(tài)測壓儀。但液態(tài)測壓儀往往未設(shè)置具體的正常參考范圍，一般僅參考已有報道的數(shù)值范圍進(jìn)行分析，這也會影響敏感性正常與否的判斷。因此，在臨床工作中應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析，根據(jù)性別、年齡來綜合評估并擬定適用人群的直腸感覺閾值正常參考范圍，以便更好管理評估結(jié)果的統(tǒng)一性及可控性。

3 治療方法

目前對于RH性便秘的治療尚無推薦指南，這可能與臨床醫(yī)師還未足夠重視直腸感覺異常的治療有關(guān)。國外相關(guān)研究表明，調(diào)節(jié)直腸敏感性有助于患者直腸產(chǎn)生充脹感（即“便意”），指導(dǎo)患者正確使用盆底肌、協(xié)調(diào)肛門內(nèi)外括約肌、學(xué)會正常的排便動作，從而改善便秘癥狀，提高臨床療效[22]。

3.1 直腸感覺訓(xùn)練

直腸感覺訓(xùn)練是一種行為療法，通過將球囊或恒壓器經(jīng)肛門置入直腸進(jìn)行感覺訓(xùn)練，實現(xiàn)“動作—反饋—學(xué)習(xí)—再動作”的過程，讓患者重建正常的直腸感覺，從而達(dá)到治療疾病的目的[23]。Sulkowski等[24]研究表明直腸感覺訓(xùn)練可有效修復(fù)直腸感覺功能、提高直腸敏感性、緩解便秘癥狀以及改善患者生活質(zhì)量。國內(nèi)研究亦表明直腸感覺訓(xùn)練可以有效提高直腸敏感性，改善便秘癥狀[25-28]。盡管前述相關(guān)研究結(jié)果均顯示直腸感覺訓(xùn)練治療因RH所致的便秘有效，但這些研究中樣本量普遍較小，且隨訪周期較短，缺乏大樣本隨機(jī)對照研究來客觀地證實直腸感覺訓(xùn)練療效的可靠性[29]。

3.2 骶神經(jīng)刺激（sacral nerve stimulation，SNS）

SNS是將電極放置在S3骶神經(jīng)旁，然后將電極連接到可植入的刺激器[14]。目前SNS已廣泛用于治療大便失禁，且已有研究證實其療效[30-31]，但SNS在RH性便秘中的療效尚未得出較為充分的依據(jù)[32-33]。Knowles等[34]進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)雙盲研究，用SNS治療16例RH性女性便秘患者，結(jié)果表明治療后患者直腸感覺閾值恢復(fù)至正常參考范圍，同時便次增多、便秘癥狀評分較前改善。此外，Ratto等[35]研究發(fā)現(xiàn)，用SNS治療慢性功能性便秘患者，可降低患者的直腸感覺閾值。SNS在RH性便秘患者中應(yīng)用前景尚待進(jìn)一步探討。

3.3 電刺激

電刺激的侵襲性相比于SNS的侵襲性更小，同樣可用于便秘的治療。Jung等[36]研究發(fā)現(xiàn)電刺激可以恢復(fù)直腸感覺，可能對RH性便秘患者有效，一定程度上可視作生物反饋療法收效欠佳的RH性便秘患者的替代治療選擇。Madbouly等[37]用雙側(cè)脛后神經(jīng)刺激治療36例無解剖結(jié)構(gòu)異常的排便障礙患者，結(jié)果表明治療6周后患者便秘癥狀評分降低，生活質(zhì)量明顯改善，直腸排便感覺閾值和最大耐受閾值降低。此外，有研究者進(jìn)行了成人背側(cè)生殖神經(jīng)刺激實驗，結(jié)果表明經(jīng)電刺激后便秘癥狀和直腸感覺得到了改善[38]。

3.4 磁刺激

有研究表明，體外磁刺激治療直腸感覺異常是有效的[39-40]。在近來的一項研究中，報道了運(yùn)用體外磁刺激治療腦損傷后便秘患者的情況，結(jié)果提示患者糞便硬度降低、排便頻率增加，這可能與磁刺激對神經(jīng)、肌肉的復(fù)雜刺激有關(guān)，具體機(jī)制未見進(jìn)一步闡述[41]。該研究局限在于未評估患者體重指數(shù)，也未評估腹部至刺激器與目標(biāo)結(jié)構(gòu)距離的長短，這可以作為今后研究方向之一。

3.5 催眠療法（hypnotherapy，HT）

HT已被證實在成人腸易激綜合征（irritable bow?el syndrome，IBS）患者中具有良好的療效，可有效改善臨床癥狀和生活質(zhì)量[42]。Lea等[43]研究發(fā)現(xiàn)HT治療IBS患者是通過改善直腸敏感性，調(diào)節(jié)異常知覺而保持正常知覺不變，推測HT改善直腸敏感性的作用機(jī)制可能是改善了傳入神經(jīng)傳導(dǎo)功能，這提示臨床中或可以考慮嘗試使用此療法治療RH性便秘患者。

3.6 外科手術(shù)

手術(shù)作為治療慢性便秘的方法之一，是非手術(shù)治療失敗后的最終選擇[44]。臨床上繼發(fā)于直腸順應(yīng)性改變或直腸直徑增加的RH性便秘患者，手術(shù)治療可能是一種有效手段。手術(shù)方式主要包括直腸切除術(shù)或乙狀結(jié)腸切除術(shù)，伴或不伴結(jié)腸造口術(shù)[45]。根據(jù)術(shù)式的不同，手術(shù)的成功率為40%～78%[46]。此外，有一種特殊的手術(shù)方式——垂直復(fù)位直腸成形術(shù)，主要用于伴有巨直腸的RH性便秘患者，其目的在于糾正直腸壁特性改變所致的直腸敏感性異常[47]。Kir?gizov等[48]研究顯示，對于伴便秘的特發(fā)性巨直腸兒童，在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下行腹腔鏡下直腸低位前切除合并直腸內(nèi)端端吻合術(shù)是較理想的手術(shù)方式，術(shù)后患者排便急迫閾值明顯降低，便秘癥狀明顯緩解，并發(fā)癥較以往術(shù)式減少（見圖1）。

圖1 腹腔鏡超聲引導(dǎo)下手術(shù)治療（圖片來源：參考文獻(xiàn)[48]）

目前國內(nèi)已有關(guān)于治療直腸敏感性降低的研究，但缺乏針對性的治療方法，這與國內(nèi)研究學(xué)者對直腸敏感性的認(rèn)識與重視程度不夠有關(guān)。同時，國內(nèi)外均少有以RH性便秘患者為觀察對象的研究，以上提及的治療方法，都是基于感覺閾值降低以及便秘癥狀改善的情況，來推測以上療法對直腸低敏感性便秘患者可能有效，故后續(xù)仍需進(jìn)一步研究來評估以上治療方法對RH性便秘患者的效用。目前國內(nèi)較多的是基于以直腸感覺訓(xùn)練的研究結(jié)果來分析患者感覺閾值降低的情況。筆者團(tuán)隊所在醫(yī)院自制的小球囊訓(xùn)練裝置便是基于感覺訓(xùn)練的原理，旨在調(diào)節(jié)直腸敏感性、改善直腸感覺功能，但目前缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)證實其療效的可靠性。

4 小結(jié)

RH在便秘患者中比較常見，診斷RH性便秘時需要考慮到不同年齡、不同性別造成的直腸順應(yīng)性不同均會導(dǎo)致個體間直腸敏感性存在差異；此外，合并部分直腸結(jié)構(gòu)性病變也可能對RH的檢測結(jié)果帶來影響。因此，需要結(jié)合上述三者情況制定相關(guān)檢測技術(shù)的直腸感覺閾值正常參考范圍，以提高臨床診療效果，但目前臨床上仍無實質(zhì)性進(jìn)展。RH在便秘中的作用機(jī)制、各種干預(yù)措施是如何糾正直腸感覺功能、直腸敏感性正?；c臨床療效相關(guān)性等仍需要大樣本、多中心隨機(jī)對照實驗探討，這可作為今后研究的方向。同時，重視RH與便秘的關(guān)系并研討其作用機(jī)制，也可能惠及其他腸道疾病的治療。