何霄 王蕓潔 時睿

平安人壽保險公司

據(jù)《中國保險報》權(quán)威報道，我國保險業(yè)前期開發(fā)的某些險種因被欺詐導(dǎo)致的賠款最高達保費收入的50%，全部理賠案件中被各種類型的欺詐導(dǎo)致的賠款支出約為10%-30%，當(dāng)然其中也有部分保險欺詐行為被遺漏未能被發(fā)現(xiàn)，故實際的被欺詐金額可能會更高。保險公司因保險欺詐損失慘重。

常見保險欺詐類型即特征：

1.帶病投保：投保前發(fā)現(xiàn)患某種疾病后為規(guī)避日后醫(yī)療、身故等風(fēng)險，先假借他人名字就診或銷毀已有的相關(guān)證據(jù)，再違反如實告知義務(wù)帶病投保，有預(yù)謀的騙取保險金的行為，多發(fā)生于投保后短期出險的重大疾病保險或終身壽險。

2.先出險，后投保，俗稱“倒簽單”：常見于意外傷害保險，利用意外事故的外來性、突發(fā)性等特點，將本來在投保前發(fā)生的事故偽造成投保后發(fā)生的事故。

3.冒名頂替：假借他人保險單申請理賠，見于親戚朋友或雇主與雇傭之間，發(fā)生保險事故后有保險單的一方自愿將保單借給無保險單一方使用。

4.疾病套意外：常見于跌倒摔倒、扭傷、擦傷、猝死等情況。對于某些疾病在實務(wù)中界定是否意外比較困難，而意外險具有高保障、低保費的特性，故給疾病套意外帶來了可能。

5.假事故，假案件：在沒有發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了符合保險條款的保險事故，并出具偽造的證明材料申請理賠，企圖通過保險公司快速理賠、自動化理賠。

6.故意制造保險事故：受益人為騙取保險公司高額的理賠保險金，故意鋌而走險造成被保險人的死亡、傷殘等意外事故，有預(yù)謀，目的性明確的欺詐行為。

保險公司反欺詐常見手段：

針對以上各色各樣的欺詐手法，保險公司為減少欺詐損失，在公司內(nèi)部建立有完善的反欺詐手段，其防控手段自投保開始直至理賠結(jié)束。

1.代理人：代理人是公司面見客戶第一人，也是保險公司防控風(fēng)險的第一人。在面見客戶的時候，代理人會仔細詢問客戶健康情況，觀察客戶是否存在明顯的帶病投保。例：觀察客戶面色是否正常，體型是否正常，是否存在明顯殘疾等情況，并將相關(guān)情況如實告知公司；對于高保額客戶，還會觀察其家庭收入情況，把控公司第一道風(fēng)險。

2.核保方面：在核保階段，保險公司會根據(jù)實際經(jīng)營情況，設(shè)置核保條件，對到達核保條件的客戶進行承保，對未達到核保條件客戶進行加費、延期或直接拒保。例：保險公司會對于達到一定風(fēng)險保額的客戶要求到醫(yī)療機構(gòu)進行體檢，排查客戶身體健康情況等。

3.理賠方面：在客戶申請理賠階段，保險公司會嚴格審查客戶提交的相關(guān)資料，主要涉及客戶身份的真實性，客戶提供的病例及發(fā)票的真實性。在已知的大部分虛假賠案中，存在客戶偽造病歷及發(fā)票申請理賠，給保險公司造成重大損失的情況，在資料審核階段，保險公司會對保險事故發(fā)生是否合理，保險事故線是否清晰，治療是否合理等條件進行審核，避免客戶小病大養(yǎng)，虛假理賠等情況。

4.調(diào)查方面：投保時，保險公司會對高保額客戶進行調(diào)查，一般來說涉及客戶的身體情況，家庭情況，及收入情況等。在理賠階段，保險公司也會對高風(fēng)險案件進行調(diào)查。例：投保后短期重大疾病，投保后極短期身故等。

5.理賠賠付后：在完成理賠款項賠付后，部分保險公司會進行必要的理賠回訪，詢問客戶是否收到理賠款項，此種方式即給予了客戶良好的理賠體驗，更避免了冒名頂替的發(fā)生。部分保險公司也會定期進行理賠案件復(fù)核，對高風(fēng)險疑似欺詐案件進行復(fù)盤，再次篩查欺詐案件，并對確定涉及欺詐的案件進行追償。

反保險欺詐中存在問題：

1.代理人：保險公司代理人流動性強，部分新進代理人對公司業(yè)務(wù)不熟練，在做單過程中，無法做到第一風(fēng)險把控人的條件；部分資深代理人即使對業(yè)務(wù)熟練，但因其傭金、親屬、朋友等利益原因，不僅未將風(fēng)險如實告知公司，反而幫助客戶隱瞞相關(guān)風(fēng)險，讓公司蒙受損失。

2.理賠：隨著保險業(yè)的發(fā)展，客戶對保險知識的普及及認可，每年申請理賠的案件量成倍增長，保險公司無法做到對每件案件進行仔細排查。特別是為提升客戶體驗，縮短理賠時效，保險公司陸續(xù)推出快速理賠后，自動化理賠后，將大量未核實其真實性的案件通過快速理賠完成了賠付。

3.調(diào)查：同樣隨著客戶的認可，保單及理賠數(shù)量的快速增多，保險公司調(diào)查力量顯得極為緊缺?，F(xiàn)有保險公司調(diào)查力量主要分為公司自身調(diào)查隊伍及第三方調(diào)查機構(gòu)，但不論是自身調(diào)查隊伍還是第三方調(diào)查機構(gòu)均無法對案件進行全面排查，只能對重點案件進行定點排查。

反保險欺詐意見及建議：

1.加強培訓(xùn)：針對代理人流動性大，新進代理人專業(yè)性不強等特點，保險公司需建立完善的培訓(xùn)的體系，在加強代理人專業(yè)做單技能的同時，要求代理人做好第一風(fēng)控人員職責(zé)。

2.建立激勵機制：現(xiàn)在很大部分案件在實際操作中，完全依靠保險公司或銀保監(jiān)進行排查，即耗時又耗力，鑒于以上情況，可建立激勵機制，對舉報保險欺詐并查實的舉報人給予一定的獎勵。

3.理賠：理賠案件量的快速增多，雖然加大了常規(guī)反欺詐的難度，但同時也豐富了保險公司理賠數(shù)據(jù)庫。保險公司可根據(jù)自身理賠情況，依靠大數(shù)據(jù)分析，對理賠數(shù)據(jù)庫中案件進行分類，發(fā)現(xiàn)明顯異常差異點。通過對理賠案件的大數(shù)據(jù)分析進行反欺詐篩查，既節(jié)省人力物力，而且相對于常規(guī)反欺詐手段，更能做到定點防控，有的放矢，大大提高反欺詐效率。

4.調(diào)查：隨著保險業(yè)的發(fā)展，保單及理賠案件只會越來越多，保險公司可嘗試與醫(yī)療機構(gòu)進行有限的數(shù)據(jù)對接，客戶在醫(yī)療機構(gòu)完成治療后保險公司直接通過醫(yī)療機構(gòu)完成理賠，使需調(diào)查案件大幅減少。

本文僅從保險公司常規(guī)反欺詐舉措進行淺談，筆者認為在實際反保險欺詐工作中，不僅需要保險公司積極參與，更需要立法機構(gòu)、監(jiān)管機構(gòu)、行業(yè)組織以及社會各界共同參與并制定有效措施。筆者相信隨著中國保險業(yè)的繼續(xù)發(fā)展，隨著相關(guān)法律法規(guī)的完善，民眾的普及及保險公司內(nèi)控的優(yōu)化，中國保險業(yè)定會朝著更好的方向發(fā)展。