耿愛生，張 媛

（中國海洋大學(xué)國際事務(wù)與公共管理學(xué)院，山東青島 266100）

一、問題提出

《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國特色社會(huì)主義制度 推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》指出：“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是近年來政府推出的一項(xiàng)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措，著力解決以往分散的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給方式對(duì)老年人多樣化需求提出的挑戰(zhàn)。目前已被納入《健康中國2030規(guī)劃綱要》《“十三五”老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》等政策文件中，同時(shí)還相繼出臺(tái)了促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的專項(xiàng)政策。伴隨著頂層設(shè)計(jì)的逐步完善，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在實(shí)踐中得以快速推進(jìn)。截止2019年9月，全國已設(shè)立了90個(gè)國家級(jí)試點(diǎn)市，22個(gè)省份設(shè)立了省級(jí)試點(diǎn)單位，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)數(shù)量增至近4000家。但在實(shí)踐過程中也暴露出若干問題，如醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)銜接不當(dāng)、服務(wù)成本居高不下、服務(wù)質(zhì)量有待提高等。［1］促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的銜接，降低服務(wù)成本，改善服務(wù)質(zhì)量本是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的初衷，但這些問題的頻繁出現(xiàn)值得深思。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合橫跨衛(wèi)生服務(wù)、長期護(hù)理服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)等領(lǐng)域，具體工作涉及若干部門，屬于典型的跨界問題。而跨部門治理正是解決公共領(lǐng)域類似“跨界”問題的手段，因此，可以在跨部門治理的視域下，重新審視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐過程中各部門間的關(guān)系，構(gòu)建適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的跨部門治理機(jī)制，真正解決實(shí)踐中遇到的上述問題。

回顧近年來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究，有兩種基本傾向：一方面，從積極探討實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的原因及必要性，逐步走向如何進(jìn)行實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)研究；另一方面，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施之初提出何為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，進(jìn)而指出必須分清醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)，否則就有可能產(chǎn)生誤區(qū)，甚至于異變?yōu)橐粋€(gè)陷阱。［2］之后，唐鈞進(jìn)一步研究認(rèn)為，這些誤區(qū)包括服務(wù)誤區(qū)、籌資誤區(qū)。［3］針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中存在的各種異化現(xiàn)象，王震強(qiáng)調(diào)必須厘清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“結(jié)合”的是什么，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)“結(jié)合”的提前是“分開”，通過結(jié)合醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)服務(wù)間無縫銜接，同時(shí)分開支付醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用，尤其是在第三方付費(fèi)時(shí)更要區(qū)分清楚。［4］而從跨部門治理的視域來看，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)間的連續(xù)性也正是跨部門治理的主要目標(biāo)。跨部門治理不是以此代彼，也不是要模糊服務(wù)邊界，（1）而應(yīng)是在部門間建立一種機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)各自功能的有機(jī)耦合，讓服務(wù)得以連續(xù)。因此，郭少云等認(rèn)為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)從部門間的協(xié)同機(jī)制、協(xié)同動(dòng)力、政策銜接及基層多學(xué)科跨專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)四個(gè)方面努力。［5］這實(shí)質(zhì)上強(qiáng)調(diào)的是“政府內(nèi)部不同部門之間的橫向合作治理”，但部門間協(xié)同治理關(guān)系建構(gòu)并非易事，因?yàn)樵卺t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中存在多種代理關(guān)系，并隱含多重復(fù)雜博弈行為，導(dǎo)致協(xié)同治理困難。王浦劬等提出應(yīng)從結(jié)構(gòu)性改革和政策制定、醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)制銜接等方面，建構(gòu)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式。［6］

綜上可以看出，部門間的協(xié)同治理在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐和理論研究中引起了廣泛關(guān)注，但仍有許多亟待進(jìn)一步研究的問題。正如許多研究者強(qiáng)調(diào)，這種協(xié)同治理實(shí)質(zhì)上是跨部門的，因此可稱之為醫(yī)養(yǎng)間的跨部門治理。那么何為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理？其基本概念是什么？有哪些特征？它的構(gòu)成要素，尤其是使用條件何如？這些問題都亟需從理論上進(jìn)一步探討，而這也是本文作為一個(gè)概念框架進(jìn)行研究的根本目的。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的概念與特征

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的概念

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理是一個(gè)復(fù)合概念，由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和跨部門治理兩個(gè)子概念構(gòu)成。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一個(gè)極具中國特色的概念，其最初的動(dòng)議是希望在醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間建立一個(gè)就醫(yī)的綠色通道，后被概括為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。［3］其本義是老年群體醫(yī)療服務(wù)的可及性問題，核心是養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。［4］就其定義而言，比較典型的表述有：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”是在提供生活照料、精神慰藉的基礎(chǔ)上，著重提高疾病診治護(hù)理、健康檢查、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)方式；［7］“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是老年人醫(yī)療保健服務(wù)和生活服務(wù)的有機(jī)結(jié)合；［8］從生命歷程的視角看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的總目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)健康老齡化，階段性目標(biāo)則是針對(duì)能力完好老人、能力衰退老人及失能老人，分別幫助他們實(shí)現(xiàn)慢性病預(yù)防、生活自立和生活尊嚴(yán)。［9］

在政策實(shí)踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念與“服務(wù)融合”“服務(wù)滲透”等相互交織。如2011 年，我國《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》中使用的是“拓展養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)從基本生活照料向醫(yī)療健康、輔具配置、精神慰藉、法律服務(wù)、緊急援助等方面延伸”；2015年，國務(wù)院頒布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》中表述為“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”；而此后的一系列政策中則直接簡(jiǎn)稱為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

從上可以看出，在國內(nèi)學(xué)界與實(shí)踐中，對(duì)這一概念尚缺乏清晰的界定。而從國際學(xué)術(shù)界及發(fā)展實(shí)踐來看，健康和社會(huì)服務(wù)整合（Integrated Health and social care）的概念與中國語境中的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在發(fā)展的背景、問題與目標(biāo)上有異曲同工之妙。綜上，本文認(rèn)為，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是老齡社會(huì)背景下的一種社會(huì)服務(wù)模式，它重在處理醫(yī)養(yǎng)間關(guān)系，［10］主要指醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)日常照顧和長期護(hù)理服務(wù)的整合。［11］整合的目的是解決由于衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)管理體制分割所造成的服務(wù)無法有效接續(xù)及由此產(chǎn)生的費(fèi)用高昂等問題。

其次，跨部門治理涵蓋“協(xié)同治理”“跨部門協(xié)同”“整體性治理”“網(wǎng)絡(luò)治理”“跨部門伙伴關(guān)系”等概念，這些概念構(gòu)成了跨部門治理的概念譜系（見表1）。其中，“協(xié)同治理”是協(xié)同學(xué)與治理理論相融合的產(chǎn)物，“協(xié)同學(xué)”于20世紀(jì)70年代由哈肯提出，用來描述各種系統(tǒng)從無序到有序轉(zhuǎn)變的共同規(guī)律。［12］起初主要用于解釋自然科學(xué)領(lǐng)域中的各種現(xiàn)象，后來也用于解釋社會(huì)科學(xué)中的一些難題，包括不同單位間、部門關(guān)系間、企業(yè)間以及系統(tǒng)間的沖突與合作。［13］“治理”理論興起于20 世紀(jì)90 年代，強(qiáng)調(diào)通過發(fā)揮多元主體差異化優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)公共事務(wù)治理。“協(xié)同治理”是兩者的融合，指政府、非政府組織、企業(yè)、公民個(gè)人等子系統(tǒng)構(gòu)成開放的整體系統(tǒng)，以共同治理社會(huì)公共事務(wù)。［14］作為一種新興治理模式，它日益取代了公共決策和執(zhí)行中的管理主義模式，［15］成為公共管理新的理論范式。“跨部門協(xié)同”是多元行動(dòng)主體超越組織邊界的制度化的合作行為。［16］“整體性治理”是針對(duì)緩解碎片化問題所形成的改革理論形態(tài)，［17］指政府機(jī)構(gòu)合作無間實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的治理行動(dòng)，強(qiáng)調(diào)政府體系內(nèi)部不同機(jī)構(gòu)和職能的整合和政府與市場(chǎng)、社會(huì)組織之間的協(xié)作，［18］34本質(zhì)在于部門以協(xié)同、合作等方式滿足公眾復(fù)雜的公共需求?！熬W(wǎng)絡(luò)治理”突破了以往等級(jí)制的管理模式，強(qiáng)調(diào)多元主體合作行動(dòng)，［19］具有主體多元性、組織互賴性等特征。［20］此外，國外常使用“跨部門伙伴關(guān)系”來描述部門協(xié)作，它是解決單個(gè)參與者無法解決的復(fù)雜社會(huì)問題的一種創(chuàng)新安排，［21］這些社會(huì)問題包括可持續(xù)發(fā)展、環(huán)境保護(hù)、減少犯罪等。［22］“跨部門治理”是上述概念的集合，主要指“個(gè)人與機(jī)構(gòu)、公共與私人間管理他們共同事務(wù)的多種方式的總和，強(qiáng)調(diào)在調(diào)和多元主體間沖突與利益的前提下誘發(fā)聯(lián)合行動(dòng)。［23］它是一個(gè)包含整套政治、法律和組織結(jié)構(gòu)的機(jī)制。［24］其跨部門的主要特征在于利用相互競(jìng)爭(zhēng)的利益、管理利益相關(guān)者的多樣性以及在部門內(nèi)外實(shí)施復(fù)雜的干預(yù)措施。［25］考慮到一個(gè)概念要有描述性與分析力，［26］因此，本文在研究中采用跨部門治理這一概念。

表1 跨部門治理的概念譜系

鑒于此，本文認(rèn)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理”主要指為促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)日常照顧和長期護(hù)理服務(wù)的整合而建立的一套政治、法律和組織結(jié)構(gòu)的機(jī)制，旨在調(diào)和管理部門分立導(dǎo)致的利益沖突或多元，促使跨部門合作行動(dòng)，確保有效銜接醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，降低服務(wù)成本，滿足老年人多元服務(wù)需求。通過建立跨部門合作機(jī)制，綜合運(yùn)用多種手段吸納政府部門、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭等多方力量參與，建立常態(tài)化的協(xié)同合作關(guān)系。從過程角度來看，它是一個(gè)整合相互獨(dú)立的醫(yī)養(yǎng)資源，以克服管理與服務(wù)的破碎化而形成分工與協(xié)作相配合的組織體系，并保持協(xié)同穩(wěn)定的過程。通過這一過程搭建起部門間協(xié)同、合作的橋梁，確保老年人社會(huì)服務(wù)的連續(xù)性并降低服務(wù)成本。但同時(shí)，部門間依然保持相對(duì)獨(dú)立。只是各部門間要通過結(jié)構(gòu)功能互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)“整體功能大于部分功能之和”的效果。［3］

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的基本特征

治理價(jià)值的一致性。治理價(jià)值的一致性是指參與主體對(duì)共同價(jià)值的認(rèn)同。其中，共同價(jià)值包括提升國家治理能力、有效配置醫(yī)養(yǎng)資源與提供老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)等。醫(yī)養(yǎng)間跨部門治理，一方面通過鼓勵(lì)市場(chǎng)與社會(huì)積極參與，提高公共服務(wù)成效，促進(jìn)國家治理能力提升；［27］另一方面，通過醫(yī)養(yǎng)部門間的合作實(shí)現(xiàn)職能互補(bǔ)與適時(shí)銜接，提高醫(yī)院、養(yǎng)老院等服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源使用效益。此外，它也是實(shí)現(xiàn)“提供老年服務(wù)”這一公共價(jià)值的有力實(shí)踐。醫(yī)養(yǎng)主體只有將跨部門治理價(jià)值深化于心，才能實(shí)現(xiàn)認(rèn)同、參與和責(zé)任。

治理目標(biāo)的多元性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的目標(biāo)是促進(jìn)跨部門合作，確保老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的連續(xù)、效率與經(jīng)濟(jì)。傳統(tǒng)管理體制下的專業(yè)職能分工模式很難實(shí)現(xiàn)服務(wù)連續(xù)性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式通過整合醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)日常照護(hù)和長期護(hù)理服務(wù)，適時(shí)銜接老年人的不同需求。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)部門間協(xié)同可以形成有序的服務(wù)格局，有助于提高服務(wù)效率。更重要的是，重新配置衛(wèi)生與養(yǎng)老資源對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭都具有經(jīng)濟(jì)性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理一方面通過銜接醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)日常照顧和長期護(hù)理服務(wù)，減少了醫(yī)院老年人“壓床”現(xiàn)象，降低了醫(yī)療服務(wù)成本；另一方面通過有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老兩大保障體系，依托社會(huì)護(hù)理體系，確保了服務(wù)的便利與連續(xù)，避免了對(duì)醫(yī)療資源的過度占用，也有效節(jié)省了服務(wù)費(fèi)用。與傳統(tǒng)的服務(wù)模式相比，它在費(fèi)用經(jīng)濟(jì)性上具有突出優(yōu)勢(shì)。［10］

治理服務(wù)對(duì)象的普遍性與特殊性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理服務(wù)于老年群體，但一般采用普遍性與特殊性相結(jié)合的納入標(biāo)準(zhǔn)。從普遍性角度看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面向全體老年人，凡是達(dá)到法定退休年齡的老年人均享有接受服務(wù)的權(quán)利，不存在性別、職業(yè)、收入等方面的歧視，有效保證了老年人公平獲取健康養(yǎng)老服務(wù)。從特殊性角度看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在著受益資格限制，尤其對(duì)公共資助的項(xiàng)目規(guī)定了較為嚴(yán)格的受益資格限制。例如，法國公共長期護(hù)理現(xiàn)金計(jì)劃，依據(jù)依賴性評(píng)估等級(jí)（AGGIR）確立受益資格，并給予不同數(shù)額的現(xiàn)金補(bǔ)貼。［28］我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)也較好地運(yùn)用了這一原則，如青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)，它面向全體參保居民與職工，當(dāng)參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致喪失自理能力或者失智時(shí)，根據(jù)《青島市長期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估實(shí)施辦法》評(píng)定失能失智等級(jí)，符合條件的人員獲取相應(yīng)等級(jí)的照護(hù)服務(wù)與資金補(bǔ)貼。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的基本要素

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理是一個(gè)完整性系統(tǒng)，構(gòu)成該系統(tǒng)的基本要素主要包括治理的主體、客體與基本條件。

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的主體

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理與“跨部門協(xié)同”“協(xié)同治理”有著一定的理論淵源，“跨部門協(xié)同”的主體一般為公共部門、私人部門與非營利性組織?！皡f(xié)同治理”的主體按照五分法劃分為政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織、基層組織與公民。而具體到社會(huì)福利提供主體，羅斯提出應(yīng)由國家、市場(chǎng)與家庭三個(gè)部門構(gòu)成。［29］醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是老年人社會(huì)福利的重要組成部分，家庭在其服務(wù)供給中不可或缺。因此，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具體情況，本文將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的主體劃分為公共部門、私人部門、社會(huì)組織與家庭。其中，公共部門包括兩大部分：一方面是醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的管理部門，主要指民政部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和人力資源與社會(huì)保障部等，它們承擔(dān)不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理職能；另一方面是醫(yī)院、公辦養(yǎng)老院等提供醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，歸特定的政府部門管理，履行與政府約定的各項(xiàng)職責(zé)。私人部門即提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融資與服務(wù)的私營機(jī)構(gòu)，通過提供不同類型的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)滿足老年人的多層次需求。社會(huì)組織主要指民辦非企業(yè)、志愿者組織等公益性組織，一般通過“政府購買服務(wù)”的方式參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中。家庭主要指老年人的配偶、子女及親屬，主要參與提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的日常照護(hù)服務(wù)。不同主體履行相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合職責(zé)，通過協(xié)同合作來確保服務(wù)的連續(xù)性、效率性與經(jīng)濟(jì)性。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的客體

“客體”指老年人醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的整合問題，它具有以下特征：第一，明顯的跨界性，老年醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)分別由不同部門管理和不同服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，整合關(guān)系到部門權(quán)責(zé)分配基礎(chǔ)上的協(xié)同合作。第二，全面的開放性，一方面，在服務(wù)對(duì)象界定上面向有需要的老年人，有效保證了服務(wù)獲取系統(tǒng)的開放性；另一方面，在服務(wù)主體提供上面向公共與私人系統(tǒng)，鼓勵(lì)市場(chǎng)參與，滿足不同人群的多層次需求。第三，政策導(dǎo)向性，近年來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政策指導(dǎo)下有序展開。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的基本條件

哈肯在《協(xié)同學(xué)：大自然的構(gòu)成奧秘》一書中指出：“原子、分子、細(xì)胞、動(dòng)物等集體行為之間的競(jìng)爭(zhēng)與合作通常是被推動(dòng)而不是自行發(fā)生的”。［30］這意味著協(xié)同的發(fā)生需要基本推動(dòng)條件，同樣，醫(yī)養(yǎng)間的跨部門治理也需要?jiǎng)?chuàng)造基本推動(dòng)條件。在跨部門的協(xié)同治理中，這些基本條件包括信任、公共價(jià)值、利益狀況、制度、組織機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)和領(lǐng)導(dǎo)?？紤]到跨部門治理的廣延性，可以將信任、價(jià)值、利益作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的內(nèi)部條件，它們可以由部門進(jìn)行自我改變與調(diào)節(jié)；制度、組織機(jī)構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)及信息技術(shù)則構(gòu)成跨部門治理的外部條件（見圖1），是政府為部門合作創(chuàng)造的必要條件。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的基本條件

信任是跨部門治理的心理?xiàng)l件。信任在認(rèn)知和行為兩個(gè)層面可表述為“感到放心”、“有把握”和“相信而敢于托付”。［31］部門合作行為的廣度與深度受制于相關(guān)方互相信任的程度，部門更傾向于和值得信賴的伙伴自愿或強(qiáng)制建立合作關(guān)系。正如Heather Getha-Taylor所說：“合作的有效性不在于傳統(tǒng)的權(quán)威結(jié)構(gòu)或系統(tǒng)，而在于發(fā)展部門伙伴關(guān)系之間動(dòng)態(tài)的信任”。［22］由此可見，信任既是促成部門協(xié)同行為發(fā)生的一項(xiàng)前提條件，也是保證協(xié)同效果的關(guān)鍵要素。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要求醫(yī)療與社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域的眾多部門建立起信任關(guān)系。

價(jià)值是跨部門治理的認(rèn)知條件。影響行為者采取某種行動(dòng)的關(guān)鍵在于衡量行動(dòng)后果是否具有價(jià)值。只有部門形成對(duì)聯(lián)合行動(dòng)的價(jià)值認(rèn)可，并深化于心，才可能誘發(fā)聯(lián)合行動(dòng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理有必要建立部門的價(jià)值認(rèn)同，包括：通過優(yōu)化配置部門間資源，提高資源使用效率并降低服務(wù)成本；通過明確責(zé)任分工與合作，提高行政效率；通過部門協(xié)同解決跨界問題，實(shí)現(xiàn)公共價(jià)值。

利益是跨部門治理的激勵(lì)條件。追求公共利益是公認(rèn)的政府價(jià)值取向，但政府常將部門利益作為重要的行為標(biāo)準(zhǔn)。已有研究表明，只有當(dāng)主體合作引發(fā)正向的利益時(shí)，才可能激發(fā)主體互動(dòng)熱情。［32］而“部門利益”是政府信息阻塞、職能碎片化、治理失靈的重要因素，導(dǎo)致政府常以部門利益來衡量是否采取部門聯(lián)合行動(dòng)。事實(shí)上，跨部門治理并不能完全排斥“部門自利性”，重要的是應(yīng)當(dāng)控制以犧牲公共利益為代價(jià)的自利性行為。［33］對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合而言，部門協(xié)同行動(dòng)直接關(guān)系著老年人利益的實(shí)現(xiàn)。正如有研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生部門很少選擇開展微利的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，人社部門疑慮騙保套保風(fēng)險(xiǎn)也對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策相當(dāng)謹(jǐn)慎。［5］所以如若缺乏對(duì)協(xié)同合作的激勵(lì)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主導(dǎo)部門的自利性價(jià)值取向很難促成跨部門協(xié)同行為。

制度是跨部門治理的規(guī)范性條件。它是部門合作共識(shí)的理性表達(dá)，［32］主要指法律制度，包括制定一系列合作原則與規(guī)則、構(gòu)建跨部門行動(dòng)必須遵循的規(guī)范性體系等，在宏觀層面涵蓋公平、公正與公開原則，在微觀層面涉及分工、溝通與績效管理原則。這些原則指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門在協(xié)同合作中增強(qiáng)自身行為的合理化和合法化，加速部門協(xié)同進(jìn)程。

組織機(jī)構(gòu)是跨部門治理的組織載體。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理涉及眾多部門，建立一個(gè)協(xié)調(diào)組織就顯得尤為重要。OECD 將這種跨部門治理的協(xié)調(diào)組織稱為結(jié)構(gòu)性機(jī)制。［34］其實(shí)現(xiàn)形式可以是中心政策小組、專項(xiàng)任務(wù)小組等；同時(shí)，它既可以是臨時(shí)機(jī)構(gòu)，也可以是長期存在的機(jī)構(gòu)，用于加強(qiáng)部門間的溝通與合作。［35］因此，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的過程中，需要設(shè)置橫跨醫(yī)療與養(yǎng)老部門的協(xié)調(diào)組織，為醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老部門的溝通與合作創(chuàng)造組織條件。

領(lǐng)導(dǎo)是跨部門治理的指導(dǎo)條件。領(lǐng)導(dǎo)指發(fā)展先進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)參與、學(xué)習(xí)和合作能力。［36］它可以給予部門協(xié)同方向性的指導(dǎo)，并化解可能出現(xiàn)的協(xié)同僵局。由于部門協(xié)同存在等級(jí)或職能差別，部門沖突與爭(zhēng)執(zhí)不可避免，因此，需要培育有能力、值得各部門信任的領(lǐng)導(dǎo)，有效保證各部門的行動(dòng)方向，提高協(xié)同效率。尤其是當(dāng)醫(yī)療與養(yǎng)老職能部門處于同一層級(jí)時(shí)，可能會(huì)因部門分工與利益不同產(chǎn)生沖突，阻礙協(xié)同行動(dòng)，就此意義上講，建立權(quán)威領(lǐng)導(dǎo)以促成跨部門協(xié)同行動(dòng)非常必要。

信息技術(shù)是跨部門治理的工具性條件。跨部門信息共享被視為跨部門合作機(jī)制的關(guān)鍵要素之一，部門之間建立相互聯(lián)通的系統(tǒng)、打破管轄范圍的限制、促進(jìn)部門內(nèi)縱向和部門外橫向的溝通成為發(fā)揮組織資源協(xié)同效應(yīng)與增值效應(yīng)的前提。［37］同時(shí)，全面、及時(shí)、可靠的信息是決策的依據(jù)，可以減少因信息閉塞可能造成的決策失誤。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的過程也是一個(gè)共享信息的過程，需要利用信息技術(shù)構(gòu)建信息共享系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)部門多方面信息高效流通。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的分析框架

前已述及，“協(xié)同治理”“跨部門協(xié)同”“整體性治理”等共同構(gòu)成了“跨部門治理”的概念譜系。就整體性治理而言，?？怂拐J(rèn)為，它體現(xiàn)在不同層級(jí)或同一層級(jí)內(nèi)部不同職能間，以及政府、私人部門與非政府間。［18］28-31在一些國家的“跨部門協(xié)同”實(shí)踐中形成了“縱向協(xié)同”“橫向協(xié)同”“內(nèi)外協(xié)同”三種形式，分別用來處理上下級(jí)政府間、同級(jí)政府及不同職能部門間、政府與非政府組織間的協(xié)同關(guān)系。［38］無論是“整體性治理”還是“跨部門協(xié)同”，以主體為標(biāo)準(zhǔn)的維度劃分具有內(nèi)在一致性，這一維度劃分同樣適用于“跨部門治理”的所有群族概念。就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合而言，跨部門治理要實(shí)現(xiàn)的不僅是不同層級(jí)政府間的跨部門治理，也是同一層級(jí)政府職能部門及政府與私人部門、社會(huì)組織、家庭間的跨部門治理。深入分析不同維度的跨部門治理可以發(fā)現(xiàn)，部門之間的合作治理關(guān)系體現(xiàn)在決策、執(zhí)行與運(yùn)行三個(gè)層面，而且它的實(shí)現(xiàn)需要由內(nèi)部條件和外部條件共同支撐?；诖?，本文建構(gòu)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的概念分析框架。

（一）不同層級(jí)政府間的跨部門治理

這一維度重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的縱向跨部門治理。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的順利推進(jìn)既需要中央政府的科學(xué)決策，也需要地方政府對(duì)政策的有效執(zhí)行。具體來講，中央政府在進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)決策時(shí)，應(yīng)著重考慮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中的原則性、指導(dǎo)性與方向性問題，減少指令性目標(biāo)與任務(wù)，從而給予地方政府在政策執(zhí)行過程中的必要彈性。所以在分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理時(shí)，需要考慮不同層級(jí)政府間的協(xié)同治理關(guān)系，尤其是針對(duì)當(dāng)前在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中出現(xiàn)的各種銜接不當(dāng)及異化現(xiàn)象，需放在不同層級(jí)政府間治理關(guān)系的視角上加以研判。

此外，更需要關(guān)注的是，在我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中是先有地方的自發(fā)實(shí)踐，爾后才有中央層面具體政策的發(fā)布及全國試點(diǎn)。比如2001 年11 月9 日，上海市醫(yī)保部門頒布了《關(guān)于本市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算范圍的試行意見》（滬醫(yī)?！?001〕160號(hào)），將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保結(jié)算，從而有效解決了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人醫(yī)療性護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償問題。2006年，青島市依托社區(qū)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年長期護(hù)理服務(wù)體系，并于2012 年建立并實(shí)施了長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。［39］顯然，這是一個(gè)先自下而上再到自上而下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展路徑，它是如何發(fā)生的？具體過程何如？這些問題都需要納入到不同層級(jí)政府協(xié)同治理關(guān)系的角度進(jìn)一步探討。

（二）同一層級(jí)政府職能部門間的跨部門治理

除了縱向跨部門治理外，也應(yīng)關(guān)注橫向跨部門治理，即橫跨同一層級(jí)政府不同職能部門的治理。在現(xiàn)階段的政策實(shí)踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策常常由相關(guān)職能部門共同制定，如2015 年和2019 年分別頒發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》均為多部門聯(lián)合決策的結(jié)果?？绮块T決策是跨部門治理的重要手段，但是在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策逐步健全的情況下，實(shí)踐中依然暴露出醫(yī)養(yǎng)銜接不當(dāng)、服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)成本高昂等問題，這說明僅有跨部門聯(lián)合決策是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此，需要分析同一層級(jí)政府職能部門跨部門治理的機(jī)制是什么？已有的機(jī)制有哪些？它們?nèi)绾未龠M(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理實(shí)踐？目前還存在哪些問題？如何解決？等等，都需要進(jìn)一步納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的概念框架中加以思考。其中，需要重點(diǎn)關(guān)注的問題包括：其一，是否形成了明確的價(jià)值認(rèn)知，以引導(dǎo)各部門樹立跨部門治理意識(shí)；其二，是否設(shè)立了統(tǒng)一權(quán)威的跨部門組織機(jī)制，以創(chuàng)造部門間溝通合作的條件；其三，是否確立了有能力、值得信任的領(lǐng)導(dǎo)，以有效化解部門之間的利益沖突；其四，是否建立了部門間常態(tài)化、制度化的協(xié)同機(jī)制，以降低跨部門治理的臨時(shí)性與隨意性；其五，是否構(gòu)建了部門信息共享平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)各職能部門重要信息的交流與溝通。

（三）政府與私人部門、社會(huì)組織、家庭間的跨部門治理

這一維度主要關(guān)注政府與私人部門、社會(huì)組織、家庭間的跨部門治理關(guān)系，并分析這一治理關(guān)系如何促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的跨部門供給。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)乎著老年人服務(wù)權(quán)益、積極老齡化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)與社會(huì)穩(wěn)定，其重大意義決定了政府必須在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中居于主導(dǎo)地位。同時(shí)，私人部門、社會(huì)組織與家庭的參與不可或缺。首先，市場(chǎng)參與可以緩解政府融資壓力與低效管理困境。為促進(jìn)市場(chǎng)參與，政府可以通過出臺(tái)優(yōu)惠政策鼓勵(lì)私人養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，也可以鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司研發(fā)各種類型的養(yǎng)老服務(wù)或護(hù)理服務(wù)的產(chǎn)品，在滿足不同層次老年人醫(yī)養(yǎng)融合需求的同時(shí)減輕公共資金壓力。其次，社會(huì)組織是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)社會(huì)化的重要主體，通過承接政府購買的公共服務(wù)或自主的方式參與服務(wù)提供。再次，家庭承擔(dān)著老年人長期護(hù)理和日常生活照顧的重要責(zé)任，為更好發(fā)揮家庭功能，可以對(duì)家庭進(jìn)行老年人照護(hù)方面的培訓(xùn)，提高家庭照護(hù)質(zhì)量，彌補(bǔ)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)社會(huì)化的供給不足。政府、私人部門、社會(huì)組織和家庭發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，形成良好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同治理局面是跨部門治理的內(nèi)在要求，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

五、結(jié)論

在老齡化時(shí)代，社會(huì)服務(wù)尤其是醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)面臨普遍的碎片化問題，而跨部門治理是應(yīng)對(duì)碎片化問題的有效策略。跨部門治理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多元共治，就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域而言，表現(xiàn)出治理價(jià)值一致性、治理目標(biāo)多元化、服務(wù)對(duì)象普遍性與特殊性等特征。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理的主體涉及公共部門、私人部門、社會(huì)組織和家庭四大類別；客體是面向老年健康與養(yǎng)老服務(wù)的整合問題，并表現(xiàn)出一定的特征；其實(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門治理目前更需要的是普遍意義上的信任機(jī)制、價(jià)值追求、利益導(dǎo)向機(jī)制、制度、組織機(jī)構(gòu)、權(quán)威領(lǐng)導(dǎo)和信息技術(shù)等條件支撐；最后，從不同層級(jí)政府間、同一層級(jí)政府職能部門間及政府與私人部門、社會(huì)組織、家庭間三個(gè)維度出發(fā)，構(gòu)建起穩(wěn)定的跨部門協(xié)同合作機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)老年服務(wù)的連續(xù)性，提高醫(yī)養(yǎng)資源的使用效率，進(jìn)而踐行積極老齡化與健康老齡化的發(fā)展理念。

注釋：

（1）在實(shí)踐中，各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合異化現(xiàn)象使得醫(yī)養(yǎng)服務(wù)邊界不清。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目的是正確處理醫(yī)養(yǎng)間關(guān)系（耿愛生，2015），在此基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)兩個(gè)部分各自的功能能夠有機(jī)地耦合（唐鈞，2016）。此部分內(nèi)容另撰文研究。