任瑞星 譚祖教 吳磊

[摘要] 本文基于“伏邪”理論探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因病機、發(fā)病特點和論治規(guī)律。筆者認為正氣虧虛為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病之本，而正虛使致病之邪內(nèi)伏，六淫、疫氣、情志等因素引動伏邪而發(fā)病。根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥狀特點可分為急性期和緩解期，在急性發(fā)作期以清熱解毒、活血祛瘀為主;緩解期以補益肝腎、滋陰祛邪為主，根據(jù)不同分期辨證審因，靈活選方用藥進行論治，以期提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 伏邪;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;病因病機;分期論治;扶正祛邪

[中圖分類號] R259? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0133-03

[Abstract] Based on the theory of “l(fā)atent pathogens”， this paper investigated the etiology， pathogenesis， pathogenesis characteristics， and treatment rules of systemic lupus erythematosus. The author holds that deficiency of vital qi is the origin of the pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Deficiency of vital qi causes the pathogenic factors to be latent， and six climatic exopathogens， pestilential pathogens， emotions and other factors induce the latent pathogens to come out. According to the symptom characteristics of systemic lupus erythematosus， it can be divided into acute stage and remission stage. In the acute attack stage， the major therapeutic method is to clear away heat and toxic materials， activate blood circulation and remove blood stasis. In the remission stage， the major therapeutic method is to tonify the liver and kidney， nourish yin and eliminate pathogenic factors. According to the determination of etiologic factors based on different stages of syndrome differentiation， we should flexibly select the prescriptions and medications for treatment， in order to improve the clinical efficacy.

[Key words] Latent pathogens; Systemic lupus erythematosus; Etiology and pathogenesis; Stages of syndrome differentiation; Strengthening vital qi to eliminate pathogenic factors

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是以血清抗核抗體增多和多系統(tǒng)受累為臨床特征，自身免疫介導的難治性免疫性疾病[1]。目前發(fā)病機制尚未明確，現(xiàn)代研究認為吸煙、空氣污染、紫外線、感染、重金屬（如汞）污染與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，是導致系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的重要誘因[2-5]。中醫(yī)學中無此病名，可歸于“溫病發(fā)斑”、“痹癥”、“陰陽毒”等范疇，中醫(yī)學認為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生發(fā)展與伏邪密切相關(guān)。伏邪是人體內(nèi)隱匿潛藏的邪氣，是機體在無明顯癥狀的情況下對某種狀態(tài)的一種推斷。伏邪具有兩大特征：一是不易察覺，即隱匿潛藏;二是在一定條件下可以轉(zhuǎn)變、外顯，即病機啟動，邪氣伺機而發(fā)。初感邪氣尚未發(fā)病時機體無任何癥狀，只有當機體正氣虧虛加之環(huán)境誘發(fā)時才會表現(xiàn)出一系列臨床癥狀，正氣的狀態(tài)對伏邪是否發(fā)病具有關(guān)鍵作用。伏邪致病具有起病隱匿、發(fā)展迅速、病程反復、愈后較差等特點[6]，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在發(fā)病前期無明顯癥狀，發(fā)病時迅速、迅猛，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、體重減輕、面部皮疹、關(guān)節(jié)炎癥、黏膜潰瘍、光過敏等;緩解期疾病癥狀較穩(wěn)定，但愈后多表現(xiàn)不良，纏綿難愈，伏邪致病特點與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的特征極其相似。故運用伏邪理論指導系統(tǒng)性紅斑狼瘡的中醫(yī)臨床診治，為中醫(yī)藥治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡提供新思路。

1 伏邪理論的起源和意義

“伏邪”又稱“伏氣溫病”，伏邪學說最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“冬傷于寒，春必病溫”、“人傷于寒而傳為熱…夫寒盛則生熱也”等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對伏氣溫病的病因病機作出了初步的闡述，認為伏邪發(fā)病是由于外界氣候由寒轉(zhuǎn)溫引動的，此觀點為伏邪學說的發(fā)展奠定了基礎。張仲景的《傷寒論》中首次出現(xiàn)“伏氣”這一概念，在此后很長一段時間里，伏邪一直沿用“伏氣”這一名詞進行表述。后世醫(yī)家王叔和[7]提出“邪伏肌膚”、“伏寒化溫”的觀點，巢元方[8]提出“邪伏肌骨”的理論。至明清時期，伏邪學說得到迅速發(fā)展，吳又可[9]在《瘟疫論》指出：“天地間別有一種異氣所感，伏于膜原，發(fā)為瘟疫”。清代醫(yī)家把“伏邪學說”逐漸用來解釋伏暑、瘟虐、春瘟等，使伏氣理論從單一的伏寒化溫學說得到了進一步的發(fā)展，從而用來指導多種外感熱病的治療。清代醫(yī)家劉吉人[10]在《伏邪新書》指出“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪…遺邪內(nèi)伏后又復發(fā)亦謂之伏邪”，還提出伏邪有伏燥、伏寒、伏風、伏暑、伏濕和伏熱六種伏邪。王燕昌[11]在《王氏醫(yī)存》提出：“伏匿諸病，六淫、諸邪…諸蟲皆有之”，指出伏邪是六淫、痰濕等因素伏藏體內(nèi)，伺機而發(fā)，該觀點的提出，遠遠超出了伏氣溫病的范疇，極大豐富了伏邪理論的內(nèi)涵。隨著伏邪理論的內(nèi)涵日益豐富，歷代醫(yī)家在臨床實踐中運用伏邪理論指導了多種疾病的診治，如《伏氣解》詳細記載了對消渴、痹癥、痰證、泄瀉等疾病的治療;《伏邪新書》記載了對哮喘、鶴膝風等疾病的治療。至此，伏邪理論上升到了一定的高度，用來指導臨床多種疾病的診斷和治療，療效頗為顯著。

2 伏邪理論與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的關(guān)系

系統(tǒng)性紅斑狼瘡在現(xiàn)存古代醫(yī)集中無明確記載，對該病的認識僅散在于各種文獻中，如“日曬瘡”、“陰陽毒”、“痹癥”和“溫毒發(fā)斑”等[12]，病因多歸結(jié)于本虛標實，先天稟賦不足，肝腎虧虛為本，外感六淫、疫氣之邪，內(nèi)傷濕濁、情志怫郁不舒使邪氣內(nèi)藏為標。正氣虧虛，邪氣內(nèi)蘊，久積成瘀，伏邪久瘀化火，熱毒內(nèi)生，瘀毒久積，外邪入侵觸發(fā)后邪的力量進一步增加，邪氣呈星火燎原之勢蔓延;至后期，正氣與邪氣交爭日久，正邪力量對比嚴重失衡，正氣進一步耗傷，伏邪纏綿不去，虛火內(nèi)耗，傷津耗血，正氣虧虛，腎精不足，陰虛癥狀明顯。所以，伏邪導致系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有瘀、毒、虛的臨床特點。此外，伏邪致病多具有靜則內(nèi)伏、起病隱匿、動則外發(fā)、發(fā)病迅猛、病程反復、纏綿難愈、愈后較差等特點。系統(tǒng)性紅斑狼瘡初見癥狀多為發(fā)熱，乏力，斑疹等，如治療不及時可引起狼瘡腎炎、狼瘡腦病等危重并發(fā)癥，嚴重降低患者的生存質(zhì)量[13]。

2.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡本虛之肝腎虧虛，伏邪內(nèi)藏

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛”[14-15]，正氣虧虛是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生發(fā)展過程中的一個關(guān)鍵因素。腎為人體先天之本，貯藏先天之精，具有攝納、貯存精氣的生理功能，臟腑氣化依賴于腎精的滋養(yǎng)和腎陽的鼓動。肝藏血，主疏泄，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和收攝血液的作用。肝腎同源，精血互生，肝腎關(guān)系密切，若兩者虧虛，則素體失養(yǎng)，精血虧虛，元氣衰弱，六淫、疫毒之氣更易趁機入侵，外入之邪伏遂藏于肌膚、筋肉、膜原、關(guān)節(jié)、臟腑等身體各個部位。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫”[16]，正氣是抵御外邪的根本。若正氣虧虛，腎精不足，則表邪易入里沉潛，正氣虧虛無力鼓邪外出，但由于邪氣尚在人體自身調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)，故不表現(xiàn)出臨床癥狀。邪氣潛藏日久，正氣漸損，六淫、疫氣、情志等誘因觸動伏邪發(fā)作，里熱外達，繼而出現(xiàn)一系列癥狀。因此，正氣不足，肝腎虧虛，伏邪內(nèi)藏是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的根本病機。

2.2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡標實之伏邪內(nèi)盛，瘀毒互結(jié)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡可因外部環(huán)境變化而發(fā)病，如外界溫度、紫外線、食物、感染，亦可因內(nèi)分泌失調(diào)而誘發(fā)[17]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者初期臨床癥狀可見發(fā)熱、乏力、斑疹、關(guān)節(jié)痛、體重下降等癥，伏邪內(nèi)藏，氣虛無力運化痰濕之毒，郁而發(fā)熱，其熱勢較盛者，是由于伏邪傳入三陽或外感疫毒之邪而所致，繼而出現(xiàn)蝶形紅斑、盤狀紅斑等皮損癥狀。張仲景《金匱要略》指出：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血”[18]，患者表現(xiàn)出來的陽毒是伏邪外發(fā)最為明顯的特征。戴天章[19]在《廣溫熱論》指出：“伏氣溫熱，邪從里發(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)入氣分，表癥皆里癥浮越于外也”，伏邪藏內(nèi)，必先從血分轉(zhuǎn)入氣分，里熱外達，使伏邪留滯于肌膚，毒邪郁熱而發(fā)于體表。張錫純[20]在《醫(yī)學衷中參西錄》指出：“伏氣伏于膈膜之下”，可見伏邪潛藏部位之廣泛。伏邪可傳變多個臟器或系統(tǒng)，如傳至腎臟致狼瘡腎炎，傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)致狼瘡腦病等，伏邪傳變，瘀毒內(nèi)泛，病情兇險[21]。伏邪內(nèi)盛、瘀毒互結(jié)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的關(guān)鍵病機。

3 扶正祛邪是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基本治則

系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的根本病機在于本虛標實，以肝腎虧虛為本，伏邪內(nèi)盛為標，其基本治則為扶正祛邪。根據(jù)臨床癥狀的特點，病證的表里虛實、標本緩急，可將系統(tǒng)性紅斑狼瘡分為急性期和緩解期進行論治。急性期治其標，宜清熱解毒，活血祛瘀;緩解期治其本，扶正補虛為主，兼以祛邪，宜補益肝腎，滋陰祛邪。

3.1 急性期祛邪之清熱解毒，活血祛瘀

系統(tǒng)性紅斑狼瘡在急性期癥狀多表現(xiàn)為伏邪內(nèi)擾，瘀毒內(nèi)蘊，邪熱亢盛，發(fā)病急驟，傳變迅速，癥狀嚴重，治療當以祛邪治標為主。伏邪郁而化熱，瘀毒熾盛，熏蒸肌膚、孔竅、膜原、關(guān)節(jié)等處，臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力等癥，甚者邪熱蘊蒸肌膚，斑疹鮮紅，壯熱面赤，口瘡頻發(fā)，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，小便黃，大便秘結(jié)，治宜清熱解毒、活血祛瘀。方用犀角地黃湯和四妙勇安湯加減。方中水牛角、生地黃清熱涼血解毒，升麻、牡丹皮、赤芍解毒透邪，涼血散瘀，玄參、金銀花、大青葉疏散風熱，清熱解毒。若伏邪流注關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)疼痛，可酌加木瓜、羌活、獨活、海風藤、青風藤、雷公藤等通絡止痛之藥;伏邪熱毒傳變臟腑，其中最易傳變至腎臟，引起狼瘡腎炎，出現(xiàn)尿濁、腰酸、水腫等癥，可加薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉、赤小豆等清熱濕，利水消腫之品;紅斑明顯可加凌霄花、紫草等清熱解毒、涼血透疹之品;血尿明顯者可加小薊、仙鶴草等涼血止血之品。

3.2 緩解期扶正之補益肝腎，滋陰祛邪

系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病之本為正虛，肝腎虧虛，陰精不足，后期正虛邪戀，伏邪未完全肅清，故在緩解期應在滋補肝腎，補益精氣的同時，佐以祛邪之品。在緩解期易出現(xiàn)肝腎陰虛的癥狀，具體臨床癥見乏力、潮熱、盜汗、脫發(fā)、月經(jīng)量少，舌紅少苔，脈細數(shù)，治宜滋補肝腎，滋陰祛邪。方用青蒿鱉甲湯合六味地黃丸治療，方中鱉甲咸寒滋陰，直入陰分，屬清補之佳品，青蒿芳香清熱解毒，透邪外出，二者合用透熱不傷陰，養(yǎng)陰而不戀邪，知母、丹皮、銀柴胡、胡黃連清虛熱，透余邪;六味地黃丸滋補肝腎，尤滋補腎陰，諸藥合用，肝腎陰虧得補，正氣充盈而余邪自出。其月經(jīng)量少者加當歸、白芍、川芎、大棗等補氣活血養(yǎng)血之品;肝腎陰虛，陰損及陽，陽虛水泛者宜溫陽健脾，加附子、肉桂、菟絲子等溫腎陽，補肝腎之品;陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛明顯者宜滋陰清熱，可加女貞子、旱蓮草、龜板等滋陰清熱、益氣養(yǎng)陰之品;神疲乏力、面色無華者宜益氣養(yǎng)血，可加白術(shù)、茯苓、生姜、澤瀉、白芍等健脾益氣養(yǎng)血之品;病久氣機不暢者往往還需配伍一些活血化瘀之品改善微循環(huán)。

4? 驗案舉隅

患者，女，43歲。2017年12月3日初診。主訴：面部皮疹伴關(guān)節(jié)疼痛2年，加劇伴發(fā)熱一周?；颊哂?015年出現(xiàn)面部皮疹，伴四肢關(guān)節(jié)疼痛、乏力等癥。后在當?shù)啬翅t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)貧血，抗dsDNA抗體（+），抗Sm抗體（+），ANA（+），診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。予強的松和環(huán)磷酰胺治療，后予強的松15mg/d維持。一周前又出現(xiàn)發(fā)熱，38.7℃?？淘\：發(fā)熱，面部及雙手有多處暗紅斑，口腔潰瘍，潮熱，失眠，多處關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡緩解期。中醫(yī)診斷：陰陽毒（陰虛毒瘀型）。治法：滋補肝腎，解毒祛瘀。處方：熟地黃15 g、生地黃15 g、生甘草6 g、炙鱉甲12 g、升麻9 g、赤芍12 g、積雪草15 g、佛手9 g、青蒿12 g、炒薏苡仁15 g、白花蛇舌草15 g、夜交藤18 g。14劑，水煎服，早晚分服，同時繼續(xù)口服強的松治療。

二診（2017年12月28日）：潮熱、口瘡已退，面部及雙手紅斑顏色略淡，關(guān)節(jié)疼痛減輕，睡眠改善，舌紅，苔少，脈細。上方去夜交藤、熟地黃，生地黃改為30 g，加絡石藤6 g。7劑，水煎服，早晚分服，同時繼續(xù)口服強的松治療。

三診（2018年1月12日）：諸癥穩(wěn)定，偶有關(guān)節(jié)疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈細。上方加威靈仙15 g、豨薟草15 g。參照此法繼續(xù)治療一月余后，患者無明顯不適，病情穩(wěn)定。囑患者按時調(diào)護，注意休息，保持心情舒暢，忌食辛辣油膩之物。

5 結(jié)語

伏邪理論內(nèi)涵豐富，為臨床疾病的認識和診治提供了更好的思路和診療手段，運用于臨床多種疾病的治療并取得了良好的療效，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的認識和臨床治療中亦是如此。從伏邪角度對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因病機進行探討，確定其病因病機和基本治則，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療提供新的思路和方法，以期提高臨床療效，提高患者的生存質(zhì)量和生活水平，對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療具有一定的指導意義。

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（收稿日期：2019-12-06）