H形雙膽囊行腹腔鏡切除術(shù)1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

北京市順義區(qū)醫(yī)院普通外科 席 浩，史東利

雙膽囊畸形是罕見(jiàn)的膽囊先天性變異，發(fā)生率為1/3800～5000[1]。很多肝膽科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)生涯中從未遇見(jiàn)。先天性膽囊畸形行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)容易發(fā)生膽道損傷?，F(xiàn)將我院收治并手術(shù)治療的1例H形雙膽囊病例報(bào)道如下。患者女，33歲，因間斷性右上腹部疼痛1個(gè)月加重1 d入院，入院時(shí)B超提示膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，入院后患者生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平軟，Murphy征陽(yáng)性，臨床診斷膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，建議行膽囊切除術(shù)，患者拒絕，消炎保守治療5 d出院。6周后患者為求手術(shù)再次入院，復(fù)查腹部B超(圖1、圖2)：膽囊大小正常，多發(fā)結(jié)石，膽囊壁稍毛糙，膽囊內(nèi)剩余膽汁不多。生化檢查肝功能、血常規(guī)無(wú)異常，安排次日行LC。在全身麻醉下行三孔法LC，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角內(nèi)存在兩條直徑相近(約3 mm)的管道，均進(jìn)入膽囊，仔細(xì)分離，確切證實(shí)該兩條管道均一端進(jìn)入膽總管、另一端進(jìn)入膽囊壁內(nèi)，繼續(xù)分離解剖膽囊三角，確實(shí)證明無(wú)副右肝管匯入上述兩根膽囊管。此時(shí)考慮患者可能存在雙膽囊管(圖3)。欲繼續(xù)分離肝門部，想全程顯露右側(cè)肝管，發(fā)現(xiàn)膽囊頸存在遮擋，決定切除膽囊后再全程顯露右肝管，改逆切法將膽囊自膽囊床上切除，再分離顯露右肝管，確切證實(shí)右肝管全程完整無(wú)損傷(圖4)。取出膽囊后立即臺(tái)旁解剖膽囊標(biāo)本，證實(shí)為雙膽囊，膽囊內(nèi)存在完整的膽囊分隔，雙膽囊腔內(nèi)充滿結(jié)石(圖5)。分別于術(shù)后第1天、第2天復(fù)查總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶均正常，術(shù)后第3天出院，1個(gè)月后復(fù)查B超(圖6)，肝內(nèi)外膽管無(wú)異常，反映膽道梗阻的酶學(xué)無(wú)異常。

討 論 雙膽囊畸形是罕見(jiàn)的膽道系統(tǒng)變異，在性別上并無(wú)明顯的發(fā)病率差異，但因?yàn)榕阅懩壹膊〉陌l(fā)病率高，因此臨床上報(bào)道的雙膽囊畸形病例女性相對(duì)較多[2-3]。本文報(bào)道的病例也恰巧為女性患者。雙膽囊畸形病例的臨床癥狀與單膽囊病例無(wú)差別[4]，但雙膽囊畸形病例的解剖學(xué)異常，無(wú)疑給LC帶來(lái)困難并提高了膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)前明確存在雙膽囊畸形，利于避免上述問(wèn)題。目前膽囊疾病主要的無(wú)創(chuàng)性診斷方法有肝膽B(tài)超、腹部CT及MRCP，有創(chuàng)性診斷有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。肝膽B(tài)超作為膽囊疾病的第一診斷方式，對(duì)于雙膽囊畸形病例極少發(fā)現(xiàn)與確診；對(duì)于雙膽囊畸形病例，部分B超可能會(huì)報(bào)告膽囊內(nèi)存在分隔，但很難確定描述膽囊管的情況，而且分隔膽囊很多病例其實(shí)為膽囊憩室、膽囊床周圍的肝囊腫。有回顧性研究報(bào)道[5]，在B超高度懷疑雙膽囊畸形的17例患者中，僅3例實(shí)際為雙膽囊畸形。因此很多雙膽囊畸形病例都是術(shù)中才被發(fā)現(xiàn)。本文所報(bào)道病例也是如此，這也與國(guó)內(nèi)很多地區(qū)膽囊手術(shù)存在醫(yī)療限費(fèi)有一定關(guān)系。

ERCP雖然能給膽道系統(tǒng)提供較為細(xì)致的影像資料，但因存在有創(chuàng)性及醫(yī)源性膽管炎的可能，因此ERCP難以成為膽囊手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查。MRCP具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射性的特點(diǎn)，同時(shí)也能提供較好的膽管影像，在可疑的雙膽囊畸形患者中值得推薦。而CT檢查因存在放射性，同時(shí)影像效果不及MRCP，僅在有核磁禁忌的患者中使用。

雙膽囊畸形從胚胎發(fā)育角度上而言[6]，被認(rèn)為是由于在第5或第6胎周期間出現(xiàn)的雙原基，雙原基發(fā)生的時(shí)間決定了雙膽囊畸形的類型，時(shí)間越早雙膽囊關(guān)系越獨(dú)立。雙膽囊畸形存在多種分型方法[1]，其中Boyden的3型分類法被較普遍接受。Ⅰ型：分隔膽囊，一個(gè)膽囊管；Ⅱ型：Y形雙膽囊，兩個(gè)膽囊合并兩個(gè)獨(dú)立的膽囊管，然后共同匯入膽總管；Ⅲ型：H形雙膽囊，兩個(gè)分離膽囊與兩個(gè)膽囊管分別匯入膽總管。其中Ⅰ型僅為分隔膽囊但膽囊管單一，導(dǎo)致術(shù)中膽道意外損傷的可能性小。而Ⅱ型、Ⅲ型膽道變異嚴(yán)重，容易誤導(dǎo)術(shù)者損傷膽道。筆者復(fù)習(xí)近年較有代表性的文獻(xiàn)，將Ⅱ型、Ⅲ型變異的一些常見(jiàn)類型及特點(diǎn)匯總?cè)氡?，便于同行了解。

表1 部分文獻(xiàn)報(bào)道的較為典型的雙膽囊病例變異特點(diǎn)及處理結(jié)果(Boyden分類法)

作者年份病例數(shù)/性別術(shù)前診斷手術(shù)方式術(shù)后雙膽囊分型Lefemine等[7]20091/男膽囊結(jié)石膽囊炎LC二次手術(shù)切除,Ⅲ型(H形,兩支膽囊管均匯入膽總管Kawanishi等[8]20101/男膽囊結(jié)石膽囊炎開(kāi)腹膽囊切除術(shù)Ⅲ型(H形雙膽囊,一支膽囊管匯入左肝管,一支匯入膽總管)Menon等[9]20131/男雙膽囊畸形開(kāi)腹膽囊切除術(shù)Ⅲ型(一支膽囊管匯入膽總管,一支匯入十二指腸囊腫內(nèi))Girish等[10]20131/男雙膽囊并十二指腸閉鎖開(kāi)腹十二指腸造瘺Ⅱ型(Y形膽囊管匯入膽總管,未行膽囊切除)潘武等[11]20191/女膽囊結(jié)石膽囊炎LCⅢ型(H形雙膽囊,二支膽囊管均匯入膽總管)何雨等[12]20191/女膽囊結(jié)石膽囊炎LC單膽囊合并雙膽囊管(一支匯入膽總管,一支匯入右肝管)武平等[13]20192/男膽囊結(jié)石膽管結(jié)石/膽囊結(jié)石LC一例為Ⅲ型(H形,僅切除了大膽囊漏診了小膽囊,術(shù)后仍存在膽絞痛才確診)/第2例為Ⅱ型(Y形,膽囊管匯入膽總管)周永平等[14]20191/男膽囊炎膽囊息肉LCⅡ型(Y形,膽囊管匯入膽總管)

雙膽囊畸形病例，如患者無(wú)膽囊疾患，無(wú)需預(yù)防性膽囊切除。如出現(xiàn)手術(shù)指征需手術(shù)切除病變膽囊時(shí)，建議行雙膽囊切除，避免遺留的膽囊再次發(fā)病而被迫再次手術(shù)。文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)[15]，對(duì)于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)雙膽囊畸形時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹確切分辨肝門部管道結(jié)構(gòu)，避免膽道損傷。但也有文獻(xiàn)[1,16]認(rèn)為，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，術(shù)前已發(fā)現(xiàn)雙膽囊畸形時(shí)，仍可考慮試行LC。LC術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)雙膽囊畸形時(shí)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹主要取決于主刀者的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)、膽囊三角軟組織分離難度及膽管解剖變異程度，且應(yīng)做到肝門部各管道骨骼化顯露，以確保無(wú)管道的意外損傷。

本院收治的該例雙膽囊畸形病例，于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)膽囊三角解剖分離尚較容易，而且術(shù)者習(xí)慣將膽囊管全程游離顯露，確保其進(jìn)入膽囊內(nèi)方才施夾切斷。這一習(xí)慣避免了數(shù)次副右肝管匯入膽囊管患者的意外膽道損傷，在發(fā)現(xiàn)存在第二條完整而獨(dú)立的管道進(jìn)入膽囊時(shí)，意識(shí)到患者可能存在雙膽囊畸形。因此進(jìn)一步分離右側(cè)肝門，欲顯露右肝全部入肝管道，但發(fā)現(xiàn)可操作空間狹小，被迫轉(zhuǎn)用逆切法從膽囊床上游離膽囊體部，再進(jìn)一步全程顯露右側(cè)肝門的右肝管確保無(wú)損傷。本次手術(shù)的體會(huì)主要有：(1)養(yǎng)成良好的LC操作習(xí)慣，不隨便離斷任何一根管道，除非全程解剖足夠證實(shí)。(2)不斷提高腹腔鏡下肝門結(jié)構(gòu)的解剖技巧，力爭(zhēng)在腹腔鏡下骨骼化所有出入肝門的管道。(3)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀，在出現(xiàn)罕見(jiàn)病例時(shí)有足夠的認(rèn)知，方能做到方寸不亂。