王鑫慧，董亮，郭志平

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市兒童醫(yī)院微創(chuàng)外科，天津300134；3.天津市兒童醫(yī)院急創(chuàng)外科，天津300134）

急性壞死性腸炎（acute necrotizing enteritis,ANE）是以小腸急性廣泛性、出血性、壞死性炎癥為特征的消化系統(tǒng)急癥，各年齡組小兒均可發(fā)病，以3～12歲學(xué)齡兒童多見，男孩多于女孩，農(nóng)村多于城市。起病急驟，病情變化快，重癥患兒可出現(xiàn)敗血癥和中毒性休克，經(jīng)積極搶救，死亡率仍可達(dá)30%[1]。2016年3 月天津市兒童醫(yī)院外科收治1 例ANE 致消化道多發(fā)（25 處）穿孔患兒，現(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，女，5 個(gè)月，因“發(fā)熱，精神弱6 d，腹瀉5 d，呼吸促1d”入院?；純喝朐呵? d 出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，予退熱藥后可降至正常，每日予4次退熱藥，不伴寒戰(zhàn)、抽搐、皮疹，精神較弱，睡眠多，入院前5 d 出現(xiàn)腹瀉，大便4～5 次/d，黃綠色稀便，入院前2 d 出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物及膽汁，入院前1 d 出現(xiàn)呼吸促，哭鬧后面色發(fā)青。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部B 超示：腸系膜淋巴結(jié)腫大，腹腔積液，治療1 d 后，無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入我院內(nèi)科ICU 病房。

查體：神清、精神反應(yīng)弱、呼吸促、無發(fā)紺。前囟平軟，雙肺呼吸音促，可聞及痰鳴音，心音有力，律齊，心率170 次/min。腹軟不脹，未及包塊，肝肋下3 cm 可及，雙側(cè)巴氏征（-）。體溫37.3℃，血壓80/50 mmHg，脈搏170 次/min，呼吸45 次/min。血常規(guī)：HGB 89 g/L，WBC 7.63×109/L，PLT 76×109/L，CRP＞200 mg/L；靜脈血?dú)猓簆H7.38，HCO3-14.8 mmol/L，BE-9.2 mmol/L；電解質(zhì)：鈉138.9 mmol/L，鉀3.46 mmol/L，氯103 mmol/L，CO215.2 mmol/L，葡萄糖4.6 mmol/L；便常規(guī)：黃稀便，OB（+），鏡檢RBC 2～4個(gè)/HPF，WBC 6～8 個(gè)/HPF；胸腹聯(lián)合X-ray：心肺膈無著變，腹部致密，腹腔積液不除外；B 超：肝臟增大，腹水（少量）。心電圖：竇性心動(dòng)過速，大致正常心電圖。入院初步診斷：（1）膿毒癥；（2）心力衰竭；（3）感染性腹瀉；（4）發(fā)熱精神弱原因待查：顱內(nèi)感染？入院當(dāng)日，予頭孢曲松抗感染，糾酸，多巴胺升壓，地高辛強(qiáng)心對癥治療；入院第1 天，患兒體溫正常，飼奶水未吐，大便10 余次，為黃稀便。查體：心率130～150 次/min，腹軟不脹。腰穿及腦脊液檢查基本正常。復(fù)查血常規(guī)：HGB 93 g/L，WBC 9.47×109/L，中性58%，PLT 28×109/L，CRP 151 mg/L，PCT 35.58 ng/mL；復(fù)查血?dú)饣菊?。繼續(xù)頭孢曲松抗感染治療，口服斯沃聯(lián)合抗感染治療，予血小板對癥支持治療。第2 天，體溫正常，飼奶水未吐，大便6 次，性狀較前成形。復(fù)查肝功能正常，CRP 124.7 mg/L，PCT 25.58 ng/mL，便病原體：CB-Ag、RtV、AdV（-）。治療同前。第3 天，體溫最高38.5℃（傍晚出現(xiàn)），飼奶水未吐，大便3 次且成形。查體：腹軟不脹，無明顯壓痛及肌緊張。便培養(yǎng)未檢出致病菌。腹平片未見異常，腹部B 超未見腹水征。第4 天，患兒體溫晨起38℃，午后最高39.4℃，飼奶水有嘔吐。查體：腹膨隆，觸診質(zhì)韌，腹脹，肌緊張（+），心率160 次/min。復(fù)查血常規(guī)：HGB105 g/L，WBC40.87×109/L，中性75.8%，淋巴14.6%，PLT 154×109/L，CRP 57 mg/L。外科會(huì)診：禁食，胃腸減壓，查立位腹平片示膈下有氣體，腸穿孔可能（圖1）。

圖1 立位腹平片示膈下有氣體，腸穿孔可能

轉(zhuǎn)外科后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量黃綠色滲液，量約300 mL，含大量糞質(zhì)。探查胃及十二指腸未見異常，探查小腸自空腸起始部3 cm 至遠(yuǎn)端小腸約100 cm 范圍可見25 處穿孔，直徑2～5 mm（圖2），腸壁及腸系膜均腫脹，穿孔處腸壁糜爛、水腫、僵硬，穿孔周圍腸管血運(yùn)良好。遠(yuǎn)端小腸至回盲部尚余90 cm 腸管血運(yùn)良好，未見穿孔。術(shù)中考慮壞死性小腸炎，多發(fā)小腸穿孔，病變腸管過長，完全切除后易致短腸綜合征。遂逐個(gè)修補(bǔ)穿孔腸管，于最遠(yuǎn)端穿孔腸管處行單孔造瘺術(shù)，清理腹腔滲液，于左右結(jié)腸旁溝及盆腔各置引流膠管1 根。

圖2 小腸25 處穿孔

術(shù)后禁食13 d，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)足液量及熱量，補(bǔ)充膠體液，止血、抗感染、靜脈高營養(yǎng)等對癥支持治療，術(shù)后31 d 患兒病情平穩(wěn)出院，術(shù)后45 d行造瘺閉合術(shù)，術(shù)中見之前穿孔修補(bǔ)處腸管血運(yùn)良好，關(guān)瘺術(shù)后患兒恢復(fù)良好，進(jìn)食排便均無異常，順利出院。隨訪3 年，患兒恢復(fù)良好（圖3）。

圖3 腹部傷口愈合良好

2 討論

ANE 最初報(bào)道于戰(zhàn)后的德國和新幾內(nèi)亞，低蛋白飲食引起的腸道內(nèi)胰蛋白酶水平降低（分泌一種胰蛋白酶抑制劑）造成Clostridium Welchii（C 型產(chǎn)氣莢膜桿菌）感染是主要發(fā)病原因，該菌是一種耐熱細(xì)菌，Welchii 桿菌產(chǎn)生的β-毒素（Clostridium perfringens β，CPB）能引起腸黏膜組織壞死，導(dǎo)致ANE[2-4]。1980 年，Arseculeratne 等[5]提出ANE 的發(fā)病機(jī)制與腸道過敏反應(yīng)有關(guān)。Chandrasekharam 等[6]也發(fā)現(xiàn)切除的小腸組織存在Ⅰ型和Ⅲ型過敏反應(yīng)，表明免疫介導(dǎo)的損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血管炎，進(jìn)而導(dǎo)致腸壁缺血性損傷。但該研究中，不論是腸壁還是受感染的腸內(nèi)容物，并未分離出Welchii 桿菌，有力地證明了ANE 存在除Welchii 桿菌感染以外的其他病因。北京友誼醫(yī)院兒科對80 例ANE 患兒的糞便做了細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果病原菌多種多樣，未發(fā)現(xiàn)任何特異病原。他們認(rèn)為任何細(xì)菌引起腸道不能控制的嚴(yán)重感染，最終都有可能導(dǎo)致ANE[7]。而本例患兒也并未培養(yǎng)出Welchii 桿菌。2014 年，Ma 等[8]通過家兔小腸循環(huán)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)許多ANE 菌株也表達(dá)產(chǎn)氣莢膜桿菌腸毒素（Clostridium perfringens enterotoxin，CPE），提示CPE 可能是ANE 的另一個(gè)致病因子。另外，新生兒期窒息缺氧、飲食因素或腸道急性微循環(huán)障礙都可誘發(fā)ANE。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ANE 的病因是多病原、多因素造成的，是非特異性的。ANE 是各種病原或因素發(fā)展到嚴(yán)重階段的結(jié)果[7]。

ANE 是一種好發(fā)于小腸的急性出血壞死性炎癥，病變主要累及空腸下段和回腸上段，故也稱急性出血壞死性小腸炎。偶爾也可累及十二指腸和結(jié)腸，甚至全消化道。常見于發(fā)展中國家，但在發(fā)達(dá)國家很少見，其發(fā)生僅限于患有慢性疾病的成年人[9]。全年均可發(fā)病，以夏秋季高發(fā)。任何年齡均可發(fā)病，兒童為主要發(fā)病對象，青少年次之，男性多于女性，農(nóng)村多于城市。ANE 的爆發(fā)流行常發(fā)生于蛋白質(zhì)缺乏、食品條件差的地區(qū)。20 世紀(jì)，國外有兩次本病的爆發(fā)流行，除此之外多為散發(fā)[7]。患兒急性起病，一般無前驅(qū)癥狀。發(fā)病前多有不潔飲食史，如攝入變質(zhì)肉類、腐爛水果、生甘薯等，或有暴飲暴食史?？捎惺芾?、勞累、腸道蛔蟲感染及營養(yǎng)不良等誘發(fā)因素。主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、血便、嘔吐、發(fā)熱及全身中毒癥狀[10]。腹部壓痛點(diǎn)不固定，有發(fā)熱，伴有全身中毒癥狀，重者并發(fā)休克。起病初為稀便，然后出現(xiàn)血絲便、血水便、果醬樣便或膿血便，亦可嘔吐咖啡樣物質(zhì)。隨著病情惡化，腹脹逐漸加重，嚴(yán)重者表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻。嚴(yán)重病例常合并DIC，可合并腸穿孔、腹膜炎、中毒性肝炎及中樞性呼吸衰竭。腹部體征相對較少。早期可有不固定的壓痛點(diǎn)，腹稍脹，但仍柔軟，腸鳴音亢進(jìn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，腹脹明顯，腸鳴音消失。腹膜炎時(shí)可有腹肌緊張、壓痛、反跳痛。肝濁音界消失，提示已發(fā)生腸穿孔。由于腸壁各層病變程度不同，臨床上將小兒ANE 分為腹瀉便血型、腸梗阻型、腹膜炎型和中毒休克型[7]。依據(jù)臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意與中毒型菌痢、腸梗阻、腸套疊、急性胃腸炎、偽膜性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病相鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎痙攣性腹痛常于便前及便時(shí)發(fā)生，便后緩解。左下腹觸痛明顯，可有肌緊張或觸及硬管狀結(jié)腸?？肆_恩病多局限于乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，腹絞痛和壓痛部位多見于左下腹，并有明顯里急后重感，便血較少，一般無毒血癥癥狀。小腸扭轉(zhuǎn)多有暴飲暴食或飽餐后立即劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因；腸套疊多見于嬰兒，腹部可觸及腸套腫物。腸道特異性感染，常見的有細(xì)菌性或阿米巴性痢疾。細(xì)菌性痢疾常急性起病，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱，大便為黏液膿血便，鏡檢見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和膿球等，常伴有明顯的里急后重，很少有大量血便；阿米巴痢疾急性期可表現(xiàn)為血性腹瀉，鏡檢很容易找到阿米巴滋養(yǎng)體[11]。

本例患兒5 月齡，臨床癥狀和體征不典型。由于缺乏特異性診斷手段，早期易誤診，入院后未禁食，導(dǎo)致病情加重，造成小腸多發(fā)穿孔的發(fā)生。目前，診斷ANE 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。血常規(guī)可見白細(xì)胞增多，甚至超過40×109/L，以中性粒細(xì)胞增多為主，常有核左移。凝血功能異常，常合并DIC 表現(xiàn)，血電解質(zhì)紊亂。便常規(guī)呈暗紅或鮮紅色，或潛血試驗(yàn)陽性，鏡下可見大量紅細(xì)胞、少量或中量白細(xì)胞或膿細(xì)胞，偶可見脫落的腸黏膜。便培養(yǎng)多無細(xì)菌生長，少數(shù)可培養(yǎng)出梭狀芽胞桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌等。便培養(yǎng)需時(shí)較長，一般要7～10 d，不能及時(shí)為臨床提供細(xì)菌學(xué)診斷根據(jù)[10]。最常用的輔助檢查是腹部X 線平片，通過分析腸管形態(tài)改變、腸間隙改變、腸管內(nèi)積液情況、腸壁積氣及門靜脈系統(tǒng)積氣、腹腔積液及氣腹，對ANE 做出診斷。主要特征是腸腔擴(kuò)大，但大小不一；腸壁增厚，但厚薄不一；皺襞變粗，但粗細(xì)不一[12-14]。本例患兒入院第3 天復(fù)查腹部平片仍未見異常，可能是小腸病變程度輕，穿孔直徑小，甚至穿孔后局部網(wǎng)膜包裹、腸黏連封閉穿孔，從而阻止了腸內(nèi)氣體經(jīng)由穿孔部位進(jìn)人腹腔，因此腹部平片膈下游離氣體不明顯，甚至無游離氣體，容易漏診，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)[15]。因此，沒有氣腹不能除外消化道穿孔，但存在氣腹不一定全是穿孔，可能是縱隔氣腫或腹腔產(chǎn)氣菌感染所致，胸腹部聯(lián)合攝片有特殊意義[16-17]。另外，腹部X 線平片發(fā)現(xiàn)游離氣體診斷消化道穿孔的陽性率只有63%，為提高診斷率，可以借助其他廣泛的影像技術(shù)[18-21]。超聲檢查可見病變部位小腸腸壁有不同程度局限性增厚、腫脹、回聲減低，呈“雙層”壁，多呈節(jié)段性跳躍式分布。該段腸腔相對狹窄、變細(xì)，腸壁蠕動(dòng)明顯減弱，腹腔內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)明顯腫大，呈集群串珠樣分布。同時(shí)超聲可重復(fù)多次追蹤復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察患者病情變化和治療效果，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)[22-23]。腹部CT 診斷腸穿孔準(zhǔn)確率高達(dá)82%～90%，特別是與胃腸道壁有關(guān)的感染性或炎性、腫瘤性或創(chuàng)傷性的患兒，加碘靜脈造影劑可以幫助檢測病理[19]。多層螺旋CT 通過特定的空氣分布（門靜脈周圍空氣和膈下空氣）和強(qiáng)預(yù)測因子（灶壁缺損和腹水）準(zhǔn)確預(yù)測腸穿孔部位,從而改變治療計(jì)劃[24]。因此，影像學(xué)研究對早期診斷ANE 和發(fā)現(xiàn)腸穿孔至關(guān)重要，并可提供有關(guān)穿孔部位和損傷程度的重要信息。通過仔細(xì)評(píng)估腸壁的增強(qiáng)模式、所涉及的腸管長度、腸壁增厚的程度和損傷部位，為縮小鑒別診斷提供重要線索[19]。

目前ANE 治療以非手術(shù)抗休克為主，配合全身支持治療，早期聯(lián)合使用抗生素，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，解除中毒癥狀，積極防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者采用Welchii 桿菌抗毒血清4 200～8 500 U 滴注治療本病，取得較好療效[10]。未來可對此方法展開進(jìn)一步研究，以盡早對該病做出預(yù)防。剖腹探查術(shù)治療ANE 的目的包括控制感染，切除壞死腸管及盡可能保留足夠長度的腸管。根據(jù)腸管病變程度和范圍，專家共識(shí)是局灶型病例應(yīng)首選壞死腸管切除+腸造瘺術(shù)，個(gè)別全身情況穩(wěn)定的局灶型病例可行壞死腸管切除+Ⅰ期腸吻合術(shù)；對于多發(fā)病灶型病例首選單純性近端小腸造瘺術(shù)[12]。該病例中，探查發(fā)現(xiàn)小腸自空腸起始部3 cm 至遠(yuǎn)端小腸約100 cm 范圍可見25 處穿孔，遠(yuǎn)端小腸至回盲部尚余90 cm腸管血運(yùn)良好，未見穿孔。由于病變腸管過長，考慮完全切除易致短腸綜合征，遂逐個(gè)修補(bǔ)穿孔腸管，且遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)良好，于最遠(yuǎn)端穿孔腸管處行單孔造瘺術(shù)。對于回腸末端造瘺，經(jīng)2～3 個(gè)月的適應(yīng)期，回腸末端可部分結(jié)腸化，患兒可耐受長期造瘺，一般3～6 個(gè)月后行關(guān)瘺術(shù)[13]。但該患兒在造瘺術(shù)后39 d，因食欲差2 d 伴尿少再次入院。可能與小腸造瘺造成患兒營養(yǎng)不良，免疫力降低有關(guān)，出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥[25]。因此在造瘺術(shù)后45 d 被迫進(jìn)行了關(guān)瘺術(shù)。術(shù)后6 d 給予逐步進(jìn)食，22 d 后患兒順利出院。總之，手術(shù)方式的選擇應(yīng)針對不同患兒制定個(gè)性化的治療方案，在保證治療效果的基礎(chǔ)上最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生。

ANE 是一種可能與Welchii 桿菌感染有關(guān)的腸道急性炎癥，因腸管范圍、病變部位不同，臨床癥狀和體征輕重不一，又缺乏特異性診斷手段，故早期易誤診。由于早期治療不力，后期病情變化多樣，當(dāng)有明顯腹膜炎或腹部X 線平片有陽性表現(xiàn)及腹腔穿刺有陳舊性液體或血性液體時(shí)，患者已多有腸壞死和中毒性休克。中毒性休克不但掩蓋了腹腔內(nèi)急性病變的存在，而且易導(dǎo)致多臟器衰竭和DIC 的發(fā)生，增加了診斷和治療的困難。事實(shí)上，如不經(jīng)過手術(shù)治療，正確診斷該病是極其困難的，尤其對于沒有血便者。盡管如此，在臨床工作中注意以下幾點(diǎn)有助于早期診斷：（1）對突然腹痛、腹瀉、血便、發(fā)熱癥狀者，首先應(yīng)考慮ANE 的可能性。（2）白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，而又難以以目前的癥狀、體征解釋。（3）腹腔穿刺不應(yīng)滿足一次穿刺的結(jié)果，應(yīng)密切觀察腹部體征的變化，必要時(shí)反復(fù)、多點(diǎn)穿刺。（4）無手術(shù)史的腸梗阻癥狀伴稀水樣便或膿血便。（5）應(yīng)作常規(guī)肛診檢查，了解有無血便情況。（6）綜合分析輔助檢查結(jié)果與臨床癥狀及體征，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，擴(kuò)展診斷思路，特別是治療后癥狀改善不明顯者。對診斷不明確而又有手術(shù)指征者，及時(shí)行手術(shù)探查在診治中具有指導(dǎo)意義。