邊 靜，孫麗麗，倪同偉，孫雯敏

（鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

乳腺癌已成為女性惡性腫瘤之首，每年新發(fā)病例數(shù)約27.3 萬［1］。 隨著醫(yī)療技術的不斷進步，乳腺癌患者的生存率逐年提高。越來越多的研究者將關注視角從提高乳腺癌患者的生存率轉(zhuǎn)向提高患者的生活質(zhì)量。同伴教育是指具有相同年齡、性別、生活環(huán)境與經(jīng)歷、文化及社會地位的人，或由于某些原因而具有共同語言的人，在一起分享信息、觀念或行為技能的教育形式［2］。近年，同伴教育在醫(yī)學領域也得到越來越廣泛的應用，并在提升艾滋病患者的生活質(zhì)量［3］、促進糖尿病患者的自我管理［4］等方面取得了較好效果。目前，同伴教育模式在乳腺癌患者健康教育中也有較多應用，但各研究結(jié)果存在一定差異。本研究采用Meta 分析的方法探討同伴教育對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床更好地開展同伴教育提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略以計算機檢索為主、人工檢索為輔的方式，檢索中英文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的相關文獻。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，英文檢索詞包括“peer support/peer educator/peer leader/peer mentor/peer coach/peer influentor/patient navigator/trained patients/peer counselling/peer group/trained patients/trained peers”“breast cancer/cancer,breast/breast tumor/tumor,breast/mammary cancer/breast neoplasm/neoplasm,breast/breast carcinomas/carcinoma, breast”“quality of life/health-related quality of life/life style”；中文檢索詞有“同伴教育/同伴支持/同伴咨詢/同伴指導/同輩支持”“乳腺癌/乳腺腫瘤”“生活質(zhì)量/生活方式”。檢索的英文數(shù) 據(jù) 庫 包 括Pubmed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、Ovid； 中 文 數(shù) 據(jù) 庫 包 括 中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、萬方及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時間均為建庫至2019 年1 月。在檢索過程中，必要時對檢索到文獻的參考文獻進行二次檢索，并通過“滾雪球”的方式擴大檢索范圍，避免文獻遺漏。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準①研究類型：關于同伴教育對乳腺癌患者生活質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT），語種限制為英語和中文。②研究對象：年滿18 周歲，確診為乳腺癌，無溝通交流障礙。排除意識不清、合并其他嚴重軀體疾病者。③干預措施：干預組采用小組會議、電話交流、病房探視、微信平臺教育等同伴教育方法，對照組采用常規(guī)健康教育方法。實施同伴教育的干預者需與患者具有相似的疾病經(jīng)歷，并經(jīng)招募及規(guī)范化培訓，主要培訓內(nèi)容包括乳腺癌疾病相關知識、康復護理要點、與患者的溝通技巧等。④結(jié)局指標：主要為生活質(zhì)量。

1.2.2 排除標準①會議文章；②重復發(fā)表的文章；③未提供充分數(shù)據(jù)的文章。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取由2 名經(jīng)培訓的研究者按文獻納入及排除標準獨立篩選文獻，先通過閱讀文章題目及摘要進行初篩，如符合要求則進一步閱讀全文、提取文獻信息。信息提取內(nèi)容主要包括：文章作者、發(fā)表年份、研究類型、研究對象、抽樣與分組方法、樣本量、干預措施、干預時間、結(jié)局指標等。初步檢索獲得文獻462 篇，其中英文文獻441 篇、中文文獻21 篇；經(jīng)EndNote 去除重復文獻、閱讀文題和摘要進行初篩后，獲得英文文獻66 篇、中文文獻8 篇；通過查找全文，閱讀剩余文獻全文，剔除不合格文獻66 篇后，最終共納入文獻8 篇。其中，英文5 篇、中文3 篇，共涉及患者1 025 例，干預組526 例，對照組499 例。具體文獻篩選流程見圖1。

1.4 文獻質(zhì)量評價2 名研究者根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊［5］分別對納入的文獻進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源。根據(jù)偏倚風險對納入研究的文獻進行評價，將文獻質(zhì)量分為A、B、C 三級，A 級：低度偏倚，滿足上述質(zhì)量標準；B 級：中度偏倚，部分滿足上述質(zhì)量標準；C 級：完全不滿足上述質(zhì)量標準，剔除。如評價過程中存在意見分歧，則由第3 名研究者協(xié)調(diào)解決。

圖1 文獻篩選流程圖

1.5 統(tǒng)計學方法采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。生活質(zhì)量、希望水平等計量資料采用加權平均數(shù)（MD）及95%可信區(qū)間（95%CI）表示。通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%提示異質(zhì)性較小，采用固定效應模型進行分析；若P＜0.1，I2≥50%提示異質(zhì)性較大，則采用隨機效應模型。若研究內(nèi)容、研究方法、測評工具等有較大差異時，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的質(zhì)量評價納入的8 篇研究均采用隨機分組。對所有納入文獻按Cochrane 系統(tǒng)評價手冊進行嚴格的質(zhì)量評價。結(jié)果顯示，質(zhì)量等級A 級2 篇，B 級6 篇，詳見表1。其中有2 項研究［11-12］對分配方案進行了隱藏，有1 項研究［7］未明確描述隨機分組的方法，所有納入研究的基線均具可比性。納入文獻的相關指標情況詳見表2。

2.2 同伴教育對乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響納入的8 項研究中，4 項［6-9］研究采用了生活質(zhì)量評價問卷（Quality of Questionnaire-C30,QLO-C30）， 因各研究間存在異質(zhì)性（P=0.002，I2=0.80），故采用隨機效應模型進行分析。結(jié)果顯示，同伴教育較常規(guī)干預措施可提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量， 合并效應具有統(tǒng)計學意義［MD=11.58，95%CI（5.19～17.98），P＜0.01］，見圖2。另3項研究［10-12］采用了乳腺癌癌癥功能評價量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B），各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應模型。結(jié)果顯示，同伴教育較常規(guī)干預措施雖可提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，但合并效應不具有統(tǒng)計學意義［MD=2.71，95%CI（-0.52～5.93），P=0.10］，見圖3。

表1 納入文獻質(zhì)量評價

表2 納入文獻的相關指標情況

圖2 同伴教育對乳腺癌患者生活質(zhì)量（QLO-C30）的影響

圖3 同伴教育對乳腺癌患者生活質(zhì)量（FACT-B）的影響

3 討論

3.1 同伴教育對乳腺癌患者生活質(zhì)量影響的評價Meta分析結(jié)果顯示，同伴教育可提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。究其原因，可能是由于經(jīng)過規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓的同伴可在一定程度上加深患者對疾病的了解程度，且通過同伴與患者的溝通與交流，能更好地指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，有助于提高其生活質(zhì)量。同伴教育者因與患者有著相似的患病經(jīng)歷，在一定程度上更容易與患者產(chǎn)生共情，其分享的心路歷程與患者相似，較易獲得患者的信任?；颊吲c同伴教育者的交流，可對其產(chǎn)生較強的心理影響。有研究表明，同伴間的信息支持和交流可以有效提高健康教育的效果［14］。且考慮人種差別、文化差異等原因，國內(nèi)外同伴教育對乳腺癌患者生活質(zhì)量干預的方法形式多樣。國外研究者多采用郵件、電話、互聯(lián)網(wǎng)等開放式方法進行干預，國內(nèi)研究者多采用病房探視、小組活動、健康講座等直觀方法進行干預。在同伴教育實施前通過對同伴教育者進行規(guī)范化培訓，提高其專業(yè)能力及溝通技巧，并通過醫(yī)護人員的指導，可以有效提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

3.2 乳腺癌患者同伴教育干預方式及效果的評價本次納入的8 項研究中，質(zhì)量等級為A 級的有2 篇，B 級6 篇，總體質(zhì)量中等，所有納入研究的基線均具有可比性。同伴教育的形式包括電話、微信、郵件、病房探視、健康教育講座、小組會談等。在具體實施過程中，實施前對同伴教育者進行疾病及康復專業(yè)知識、溝通技巧等內(nèi)容的培訓，期間與患者建立友好信任關系，通過傾聽主訴、普及相關知識、情感共鳴等開展同伴教育。相關報道結(jié)果均顯示，通過不同頻次的同伴教育干預，有效改善了乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

Meta 分析結(jié)果顯示，同伴教育能有效提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。由于此次Meta 分析納入的8 篇文獻質(zhì)量評價整體處于中等水平，有可能存在選擇性偏倚。且對于同伴教育對乳腺癌患者生活質(zhì)量影響的相關文獻，整體缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究分析，其作用有待在今后的臨床研究中進一步探索。