陳望升，袁 立，楊曉莉，葛霄琳，唐 粼，曹艷佩

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

相關(guān)報(bào)道顯示，全世界慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）患病率約為8%～16%，且呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害人類健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1］。CKD 最終會(huì)發(fā)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease,ESRD），患者需進(jìn)行腎臟替代治療，如腹膜透析 （peritoneal dialysis，PD）、 血液透析（hemodialysis，HD）或腎移植。其中，腹膜透析治療因具有對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小、可在一定程度上保護(hù)殘腎功能，且經(jīng)濟(jì)方便、可居家進(jìn)行治療等優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多的慢性腎臟病患者所接受［2］。2012 年的一項(xiàng)報(bào)道顯示，我國(guó)CKD患病率約為10.6%，ESRD 患者數(shù)量也在逐年增加［3］。隨著我國(guó)ESRD 患者數(shù)量的不斷增多，居家腹膜透析也日益受到國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視。有研究顯示，我國(guó)大多數(shù)居家腹膜透析患者的自我護(hù)理能力處于中等水平，在其腹膜透析治療期間仍存在一些問(wèn)題，亟須專業(yè)人員（如腹膜透析?？谱o(hù)士）的指導(dǎo)［4］。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)也越來(lái)越多地應(yīng)用到疾病健康管理中。本研究采用網(wǎng)絡(luò)訪視的方式對(duì)居家腹膜透析患者進(jìn)行隨訪并開展針對(duì)性的健康教育和護(hù)理干預(yù)，旨在規(guī)范居家腹透患者各項(xiàng)操作流程，提高其自我管理能力?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法選取2017 年10 月—2018 年3 月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腹膜透析中心隨訪的居家腹膜透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹膜透析時(shí)間≥3 個(gè)月且規(guī)律隨訪；②無(wú)語(yǔ)言溝通障礙；③能自行進(jìn)行腹膜透析治療；④有智能手機(jī)，并可自如使用微信及相關(guān)程序，能熟練運(yùn)用視頻功能等；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中轉(zhuǎn)為血液透析、腎移植治療或死亡的患者；②不愿繼續(xù)參加本研究者。研究初始納入患者32 例，其中1 例中途轉(zhuǎn)為腎移植治療，1 例因不愿繼續(xù)參加研究而退出，最終共納入患者30 例，均為持續(xù)性非臥床透析患者。入組患者年齡26～65 歲，平均年齡（41.63±10.72）歲；其中男性18 例（60.0%），女性12 例（40.0%）；透析齡6～134 個(gè)月；疾病類型：慢性腎炎綜合征15 例（50.0%），惡性高血壓2 例（66.7%），糖尿病腎病8 例（26.7%），狼瘡性腎病1 例（33.3%），膜性腎病2 例（66.7%），IgA 腎病2例（66.7%）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 成立居家腹膜透析患者網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)小組小組成員包括我院腹膜透析中心1 名護(hù)士長(zhǎng)及4 名腹膜透析?？谱o(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)工作，4 名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)具體工作的實(shí)施，其中3 名負(fù)責(zé)患者網(wǎng)絡(luò)訪視工作（包括微信答疑、視頻訪視），1 名負(fù)責(zé)微信平臺(tái)相關(guān)健康教育資料的撰寫和推送。

1.2.1.2 分析居家腹膜透析患者自我管理中存在的問(wèn)題通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及資料回顧，總結(jié)出我中心居家腹膜透析患者自我管理中存在的主要問(wèn)題包括：①腹膜透析環(huán)境不合格；②透析液更換操作不規(guī)范，包括透析液的排氣操作、透析液的檢查及碘伏帽的使用等不規(guī)范；③透析導(dǎo)管出口處護(hù)理不規(guī)范；④藥物管理不規(guī)范，包括藥物儲(chǔ)存方式、服藥時(shí)間和頻率不規(guī)范等。

1.2.1.3 網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)方案的制訂與實(shí)施由腹膜透析專科護(hù)士為居家腹膜透析患者開展網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)，持續(xù)時(shí)間為6 個(gè)月，具體內(nèi)容如下。①創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)平臺(tái)。?？谱o(hù)士申請(qǐng)腹膜透析患者網(wǎng)絡(luò)訪視微信號(hào)，在征得患者同意后與其互加好友并組建微信群“華山腹透患教”。通過(guò)與患者進(jìn)行微信群聊、視頻等方式開展網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)。②網(wǎng)絡(luò)訪視的形式與頻率。?？谱o(hù)士每晚7:00—8:00 在微信群中與患者進(jìn)行在線交流、答疑、推送健康教育資料，并整理記錄患者存在的共性問(wèn)題；每周通過(guò)微信聊天方式對(duì)每例患者至少訪視1 次； 每月通過(guò)微信視頻方式對(duì)每例患者至少訪視1 次。每次網(wǎng)絡(luò)訪視前提前1 周與患者預(yù)約訪視時(shí)間，如患者未按時(shí)視頻，則以微信或電話形式詢問(wèn)其原因并督促其完成視頻網(wǎng)絡(luò)訪視。③訪視內(nèi)容及干預(yù)措施。訪視內(nèi)容主要包括：居家腹膜透析環(huán)境評(píng)估、透析液更換操作的規(guī)范性、透析導(dǎo)管出口處護(hù)理以及居家藥物管理等。專科護(hù)士每晚與患者通過(guò)微信群在線交流為其解答居家透析過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并向其推送相關(guān)健康教育資料（包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理支持、居家腹膜透析注意事項(xiàng)及門診隨訪注意事項(xiàng)等）；同時(shí)通過(guò)每周1 次的單獨(dú)微信聊天，為患者提供針對(duì)性指導(dǎo)，通過(guò)每月1 次的微信視頻考核患者相關(guān)操作（包括透析液更換、透析導(dǎo)管出口處護(hù)理等）是否規(guī)范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正患者存在的問(wèn)題。訪視結(jié)束后，?？谱o(hù)士將需要改進(jìn)之處以文字的形式發(fā)送給患者，便于其日常查閱及針對(duì)性改進(jìn)；且每月對(duì)訪視結(jié)果進(jìn)行歸納整合，將患者存在的共性問(wèn)題或較突出的問(wèn)題編寫成通俗易懂、圖文并茂的電子資料推送給患者。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)采用我中心自行編制的“居家腹膜透析患者考核表”進(jìn)行評(píng)分，達(dá)標(biāo)的條目記錄相應(yīng)分?jǐn)?shù)，未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目則不得分。分別于干預(yù)前、干預(yù)后第1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月通過(guò)視頻及錄像對(duì)患者進(jìn)行在線考核評(píng)價(jià)，考核內(nèi)容主要包括以下4 方面。①腹膜透析環(huán)境：主要包括透析液的放置、透析操作房間的設(shè)置及房間消毒3 個(gè)部分，總分為100 分。②透析液更換操作：根據(jù)操作流程進(jìn)行評(píng)分，主要包括換液環(huán)境、物品準(zhǔn)備及檢查、透析液加熱、洗手、連接、引流、沖洗、灌注、分離和無(wú)菌操作技術(shù)10 個(gè)部分，總分為100 分。其中，如有違反無(wú)菌操作者，直接視為考核不通過(guò)，記0 分。③透析導(dǎo)管出口處護(hù)理：根據(jù)護(hù)理流程進(jìn)行評(píng)分，主要包括環(huán)境準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、洗手、撕開敷貼、觀察、消毒、敷貼覆蓋7 個(gè)部分，總分為100 分。④藥物管理：主要包括服用藥物的名稱、服用方法與劑量、儲(chǔ)存方法、使用注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)4 部分，總分為100 分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；采用單樣本重復(fù)測(cè)量的方差分析對(duì)干預(yù)前、干預(yù)后第1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月患者的透析操作評(píng)分進(jìn)行比較，以P＜0.05 視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn)的各項(xiàng)考核得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果表明各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布（P＞0.05），箱線圖提示干預(yù)前后各項(xiàng)得分均無(wú)異常值，Mauchly 球形檢驗(yàn)提示不滿足球形假設(shè)（P＜0.001），故采用Greenhouse-Geisser 校正系數(shù)來(lái)校正自由度，對(duì)方差分析結(jié)果進(jìn)行校正。

2 結(jié)果

2.1 網(wǎng)絡(luò)訪視開展情況統(tǒng)計(jì)本研究由4 名?？谱o(hù)士對(duì)30 例居家腹膜透析患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)，干預(yù)6 個(gè)月內(nèi)， 通過(guò)微信群聊共解答患者疑問(wèn)214 條；發(fā)送健康教育信息48 條；與患者微信通話15 次，累計(jì)時(shí)長(zhǎng)178 min；與患者微信視頻共212 次，累計(jì)時(shí)長(zhǎng)6 405 min。

2.2 干預(yù)前后居家腹膜透析患者各項(xiàng)操作得分比較比較干預(yù)前、干預(yù)后第1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月時(shí)30 例居家腹膜透析患者在透析環(huán)境、透析液更換操作、透析導(dǎo)管出口處護(hù)理及藥物管理幾個(gè)方面的評(píng)分可見(jiàn)，干預(yù)后患者各項(xiàng)知識(shí)及操作得分均高于干預(yù)前，詳見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 居家腹膜透析患者規(guī)范操作的重要性腹膜透析是一種常見(jiàn)的腎臟替代治療方式，特別是ESRD 患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析。然而隨著透析齡的增長(zhǎng)，患者對(duì)腹膜透析感染等并發(fā)癥的重視程度有所下降，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行腹膜透析的依從性逐漸降低［5］。腹膜透析患者每天需要進(jìn)行2～5 次換液操作，如果操作不規(guī)范很容易引發(fā)感染、腹膜炎等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，透析液更換操作不規(guī)范、出口處細(xì)菌感染是引起腹膜透析患者感染的主要原因［6-8］。因此，規(guī)范操作對(duì)居家腹膜透析患者十分重要。只有患者及其家屬樹立正確、規(guī)范的操作觀念和思想，才能更加仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)赝瓿筛黜?xiàng)操作，防止并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

3.2 居家透析患者自我管理中存在的問(wèn)題本研究通過(guò)微信群、微信視頻等方式對(duì)居家腹膜透析患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)訪視發(fā)現(xiàn)，患者在透析環(huán)境、換液操作的規(guī)范性、透析導(dǎo)管出口處護(hù)理、藥物管理等方面均存在一定問(wèn)題。具體包括：①腹膜透析環(huán)境不合格。如未設(shè)置專門、獨(dú)立的腹膜透析操作房間，患者行換液操作時(shí)經(jīng)常會(huì)有家庭成員進(jìn)出，且對(duì)環(huán)境紫外線消毒的頻率過(guò)低。這與駱?biāo)仄降龋?0］對(duì)腹膜透析患者居家環(huán)境的調(diào)查結(jié)果一致。②透析液更換操作不規(guī)范。如患者在換液操作過(guò)程中口罩佩戴不規(guī)范、遺漏再次手消毒、手消毒液未寫開封日期及使用周期過(guò)長(zhǎng)、換液前未核查透析液有效期及包裝完整性、透析液未按不同濃度和生產(chǎn)日期有序擺放等。③透析導(dǎo)管出口處護(hù)理。包括在進(jìn)行導(dǎo)管出口處護(hù)理時(shí)未評(píng)估局部皮膚情況、消毒面積偏小、導(dǎo)管固定不妥等。④藥物管理。腹膜透析期間，大部分患者每天都要服用超過(guò)3 種類型的藥物，且劑量和服用時(shí)間均不相同。臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者容易混淆不同藥物的劑量或服用時(shí)間，亟須醫(yī)護(hù)人員的定期監(jiān)督。本研究顯示，腹膜透析患者藥物管理方面的主要問(wèn)題包括藥物儲(chǔ)存方式不合格、藥物服用時(shí)間錯(cuò)誤等。很多學(xué)者也指出，慢性疾病患者在藥物管理中需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助［11-14］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者藥物使用和管理的針對(duì)性指導(dǎo)。

3.3 網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)在腹膜透析患者中的應(yīng)用效果?？谱o(hù)士通過(guò)每晚的微信答疑、每周1 次的微信聊天實(shí)時(shí)解答患者疑問(wèn)，提供個(gè)體化指導(dǎo)。?？谱o(hù)士通過(guò)與患者微信視頻全方位了解其腹膜透析的居家操作環(huán)境，發(fā)現(xiàn)操作過(guò)程中存在的問(wèn)題并提出相應(yīng)改進(jìn)意見(jiàn)。如訪視過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有個(gè)別患者因居住面積較小等客觀環(huán)境因素限制，無(wú)法設(shè)置獨(dú)立的腹膜透析操作間，?？谱o(hù)士指導(dǎo)其嚴(yán)格執(zhí)行房間和操作臺(tái)面的消毒工作，并減少操作時(shí)家庭成員的走動(dòng)；同時(shí)根據(jù)患者個(gè)體情況，指導(dǎo)其使用透明軟玻璃等分隔出一塊相對(duì)獨(dú)立的操作空間，既可為患者創(chuàng)造了獨(dú)立空間也不影響家人日常生活。通過(guò)微信視頻訪視還發(fā)現(xiàn)，一些患者把須要冷藏的藥物放在冰箱門上而未放置于冰箱隔層上等問(wèn)題，專科護(hù)士均及時(shí)給予糾正指導(dǎo)。結(jié)果顯示，干預(yù)后第1、3、6 個(gè)月后，患者對(duì)于居家腹膜透析環(huán)境、透析液更換操作、透析管出口處護(hù)理、藥物管理幾個(gè)方面的考核得分明顯提高（P<0.05）。

表1 干預(yù)前后居家腹膜透析患者各項(xiàng)操作得分比較 （分

表1 干預(yù)前后居家腹膜透析患者各項(xiàng)操作得分比較 （分

組別 干預(yù)前 干預(yù)后1 個(gè)月 干預(yù)后3 個(gè)月 干預(yù)后6 個(gè)月 99.10±0.92 97.13±1.04 97.53±0.89 97.70±0.99校正后自由度 (1.35，39.22) (2.02，58.68) (1.96，56.82) (2.00，58.10)F 值629.737566.069631.112638.385 P 值 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3.4 網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)在疾病管理中的應(yīng)用前景隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，利用網(wǎng)絡(luò)開展疾病訪視及健康教育在很多疾病中都有應(yīng)用，如家庭營(yíng)養(yǎng)支持患者［15］、2 型糖尿病患者［16］、中青年血 液透 析患者［17］等，均取得了較好的效果。本研究中，?？谱o(hù)士通過(guò)網(wǎng)絡(luò)訪視可全面、真實(shí)地了解居家腹膜透析患者的自我管理情況，并通過(guò)發(fā)送圖文并茂的健康教育資料、視頻通話等形式及時(shí)為其提供個(gè)性化的健康教育，取得了良好效果，得到了患者及家屬的認(rèn)可。此外，網(wǎng)絡(luò)訪視及護(hù)理干預(yù)，有助于形成“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—實(shí)時(shí)干預(yù)—及時(shí)反饋”的循環(huán)模式，為居家腹膜透析患者自我管理干預(yù)提供了新的方法和途徑。然而在本次研究中也遇到一些挑戰(zhàn)，一方面來(lái)自患者，如年紀(jì)較大的患者對(duì)于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用比較生疏、依從性較差的患者不愿意加入網(wǎng)絡(luò)訪視等；另一方面，研究初期，?？谱o(hù)士整體對(duì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)使用及維護(hù)的相關(guān)知識(shí)較缺乏。對(duì)此，我們積極應(yīng)對(duì)解決。對(duì)于不會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的患者，我們?cè)谠\間隨訪時(shí)對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，并把一些關(guān)鍵步驟記錄下來(lái)發(fā)送給患者，經(jīng)過(guò)一次或多次指導(dǎo)，確保所有患者均可順利使用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。此外，通過(guò)病友之間的分享，讓不愿意參加網(wǎng)絡(luò)訪視的患者了解相關(guān)做法的益處，鼓勵(lì)其加入。針對(duì)護(hù)士在信息技術(shù)方面知識(shí)的缺乏，我們與醫(yī)院信息科保持良好溝通，并對(duì)參與訪視的專科護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。在后續(xù)研究中，也可嘗試在其他疾病中開展網(wǎng)絡(luò)訪視及干預(yù)，進(jìn)一步探索新形式、新方法，積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

4 小結(jié)

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)微信平臺(tái)開展訪視及護(hù)理干預(yù)，可以有效提高居家腹膜透析患者在透析環(huán)境管理、 透析液更換操作、透析導(dǎo)管出口處護(hù)理及藥物管理等方面的規(guī)范性，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防有積極作用。但由于此次研究納入的對(duì)象以中青年患者為主， 患者的依從性普遍較好，后續(xù)研究還應(yīng)聚焦年齡偏大或無(wú)法使用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的居家腹膜透析患者，進(jìn)一步探討如何為老年居家腹膜透析患者群體提供更好的健康指導(dǎo)。同時(shí)，后續(xù)還應(yīng)通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的有效性。