陳 漪，嚴(yán)玉茹

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

糖尿病腎病是糖尿病較常見、較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因［1］。2012 年，美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng) （the United States Renal Data System，USRDS） 報(bào)告指出， 在新增終末期腎病（End stage renal disease，ESRD）患者中，原發(fā)病以糖尿病居首,占44%［2］。在我國(guó)，糖尿病腎病是導(dǎo)致ESRD 的第二位病因，且相關(guān)數(shù)據(jù)近幾年仍在不斷遞增。絕大多數(shù)ESRD 患者需接受腹膜透析治療［3］。雖然近年來(lái)腹膜透析患者的生存率已得到極大改善，但仍有研究指出，在腹膜透析患者中，有糖尿病者較無(wú)糖尿病患者，其腹膜炎發(fā)生率更高，預(yù)后也更差。本研究通過回顧性分析，旨在分析有糖尿病的腹膜透析患者與非糖尿病患者之間腹膜炎發(fā)生率及預(yù)后等情況的差異，并根據(jù)相關(guān)臨床特點(diǎn)提出護(hù)理對(duì)策，以期為降低患者腹膜透析相關(guān)感染率、提高其生活質(zhì)量提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析法， 收集2010 年6 月—2017 年6 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腹膜透析中心行腹膜透析置管及持續(xù)不臥床腹膜透析治療患者的臨床資料。剔除臨床資料不全及病史不完整的病例，按照發(fā)生第一次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎時(shí)是否確診有糖尿病，將患者分為糖尿病組（包括糖尿病腎病及合并有糖尿病的患者）及非糖尿病組。最終納入分析的糖尿病組患者共67 例，30 例至少發(fā)生過1 次腹膜炎，占44.8%；非糖尿病組患者216 例，其中68 例至少發(fā)生過1 次腹膜炎，占31.4%。比較兩組患者的基本資料及各項(xiàng)臨床指標(biāo)。本研究課題經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010 年國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）指南［4］中腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者出現(xiàn)腹痛、腹水渾濁，伴或不伴有發(fā)熱的臨床癥狀;②腹膜透析液常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×106/L，且中性粒細(xì)胞＞0.5；③透出液經(jīng)培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。符合上述3 條中的2 條即可診斷為腹膜炎。

1.3 資料收集與評(píng)價(jià)指標(biāo)收集兩組患者的臨床基本資料、臨床營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)（包括血紅蛋白、血清白蛋白、三酰甘油、總膽固醇）、血清C 反應(yīng)蛋白、血液生化指標(biāo)（包括血鈣、血磷、鈣磷乘積、殘腎功能、尿量、超濾量、總Kt/V 等）、腹膜透析流出液致病菌病原學(xué)指標(biāo)（包括革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌、真菌）進(jìn)行分析比較，同時(shí)比較兩組患者的心腦血管疾病合并癥發(fā)生情況、拔除腹透導(dǎo)管或轉(zhuǎn)為血液透析患者數(shù)、死亡例數(shù)以及失訪數(shù)量等疾病預(yù)后指標(biāo)。臨床基本資料采集時(shí)間為患者因腹膜炎第一次收治入院時(shí)的臨床數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier 生存曲線分析患者無(wú)腹膜炎生存率；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料結(jié)果顯示，兩組患者的年齡及腹膜透析操作者存在差異（P＜0.05），其性別及學(xué)歷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)比較糖尿病組患者的血紅蛋白及血清白蛋白均低于非糖尿病組患者（P＜0.05），但兩組患者的三酰甘油及膽固醇水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者血生化指標(biāo)比較兩組患者的血磷及鈣磷乘積存在差異（P＜0.05），而血鈣、殘腎功能、超濾量及總Kt/V 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者C 反應(yīng)蛋白及腹膜透析流出液致病菌比較糖尿病組患者的C 反應(yīng)蛋白水平為 （4.56±0.38）mg/L，高于非糖尿病組的（3.06±0.12）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.13，P=0.04）。兩組患者的腹膜透析流出液致病菌均以革蘭陽(yáng)性球菌最為多見，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較糖尿病組患者的心血管合并癥發(fā)生率、死亡例數(shù)、停止腹透（拔管或轉(zhuǎn)為血透）的例數(shù)均高于非糖尿病組（P＜0.05）。但兩組患者腦血管合并癥發(fā)生率、失訪率差異比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 兩組患者無(wú)腹膜炎生存率比較Kaplan-Meier 生存曲線顯示，有糖尿病的腹膜透析患者較無(wú)糖尿病患者而言，其首次發(fā)生腹膜炎時(shí)間有更早的趨勢(shì)，見圖1。

圖1 兩組患者無(wú)腹膜炎生存曲線

3 討論

3.1 伴有糖尿病的腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1.1 年齡及透析操作者表1 顯示，發(fā)生透析相關(guān)腹膜炎的患者中，糖尿病組患者的平均年齡高于非糖尿病組（P＜0.05）。在居家腹膜透析過程中，老年患者由于免疫功能低下、心血管儲(chǔ)備功能降低、記憶力減退、視力下降等因素，往往比中青年患者更易發(fā)生感染［4］。此外，透析操作者也對(duì)腹膜炎的發(fā)生有一定影響?；加刑悄虿〉幕颊咧?，依賴家人幫助進(jìn)行腹膜透析操作的比例高于非糖尿病組。究其原因，可能由于糖尿病患者往往年齡較大、容易合并有糖尿病眼底病變等，導(dǎo)致患者自身無(wú)法獨(dú)立完成腹膜透析操作。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)及代謝情況表2 顯示，糖尿病組患者的血紅蛋白及血清白蛋白均低于非糖尿病組患者（P＜0.05）。這也提示糖尿病患者較非糖尿病患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和血脂代謝紊亂［5］。因此，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)對(duì)伴有糖尿病的腹膜透析患者給予針對(duì)性的飲食指導(dǎo)。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)及代謝指標(biāo)比較

表3 兩組患者腹透生化比較 ［n(%)］

表4 兩組患者腹膜透析流出液致病菌情況比較

表5 兩組患者預(yù)后指標(biāo)情況比較 ［n(%)］

3.1.3 鈣磷代謝指標(biāo)表3 顯示，糖尿病患者的血生化指標(biāo)中，血磷、鈣磷乘積較非糖尿病患者更高（P＜0.05）。鈣磷代謝紊亂是終末期腎病患者的主要病理生理改變之一［6］，尤以高磷血癥突出。約79%的ESRD 患者可出現(xiàn)高磷血癥［7］。既往臨床研究證實(shí)，高血磷是影響腹膜透析患者心血管事件發(fā)生率及病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。然而目前，臨床護(hù)士對(duì)高磷血癥的重視程度普遍不足，大部分護(hù)士對(duì)于高磷血癥與患者預(yù)后及心血管事件發(fā)生率之間的關(guān)聯(lián)知曉度較低。這也提示我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

3.1.4 C 反應(yīng)蛋白結(jié)果顯示，糖尿病組患者的感染指標(biāo)C 反應(yīng)蛋白值高于非糖尿病組（P＜0.05），提示有糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者微炎癥狀態(tài)更加明顯，這也直接導(dǎo)致了糖尿病患者的抗感染治療較非糖尿病患者更困難。國(guó)外有報(bào)道指出，炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者的貧血情況加重［9］。患者的低營(yíng)養(yǎng)狀況與感染可相互影響，并形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生率增高。

3.1.5 其他可能因素表3 顯示，兩組患者的殘腎功能、超濾量、透析充分性（Kt/V）等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但對(duì)于長(zhǎng)期規(guī)律腹膜透析的患者而言，殘腎功能是影響治療持續(xù)性的重要因素之一［10］。臨床上一般用Kt/Vurea 作為衡量患者透析充分性的金標(biāo)準(zhǔn)［11］。根據(jù)KDOQI 指南［12］，Kt/V 大于2.0 時(shí)可確定患者透析足夠充分。此次研究中，雖然糖尿病組患者的Kt/V 較非糖尿病患者略低，但兩者皆大于2.0，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能與此次研究的標(biāo)本量不足夠有較大關(guān)系。

3.2 是否伴有糖尿病對(duì)腹膜透析患者預(yù)后的影響

3.2.1 伴有糖尿病的腹膜透析患者更易發(fā)生心血管疾病有研究顯示，冠心病是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，這一結(jié)果也與此次研究得出的糖尿病組患者更容易合并心血管疾病的結(jié)果相符。糖尿病組患者的C反應(yīng)蛋白高于非糖尿病者組，而C 反應(yīng)蛋白不僅可以反映患者的炎癥情況，也是公認(rèn)的心血管事件和死亡的危險(xiǎn)因素［13］。

3.2.2 糖尿病對(duì)腹膜透析患者腦血管疾病的發(fā)生可能存在影響表5 顯示，糖尿病組患者的腦血管合并癥發(fā)生率雖高于非糖尿病組，但兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能由于患者不論是否患有糖尿病，長(zhǎng)期的腹膜透析均可使其腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能明顯下降，進(jìn)而降低透析超濾功能，引起水腫、高血壓等。同時(shí)，長(zhǎng)期透析可使患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致部分患者自行停藥或減藥。而降壓、降脂藥物的不規(guī)范使用也可間接導(dǎo)致患者腦血管意外事件的發(fā)生。

3.2.3 伴有糖尿病的腹膜透析患者死亡率及退出率更高表5 及圖1 顯示，糖尿病組患者的生存時(shí)間及腹膜透析持續(xù)時(shí)間較非糖尿病組更短。這一結(jié)果與糖尿病患者更易發(fā)生炎癥反應(yīng)及心腦血管疾病有著密不可分的聯(lián)系。此前已有學(xué)者提出，腹膜透析患者往往存在營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征［14］。伴有糖尿病的患者，其營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥及心血管疾病三者間相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，加重了不良預(yù)后。

3.2.4 伴有糖尿病的腹膜透析患者無(wú)腹膜炎生存率更低圖1 顯示，較非糖尿病組患者而言，糖尿病組患者有著較早發(fā)生首次腹膜炎的趨勢(shì)。這可能與糖尿病患者的血清C 反應(yīng)蛋白總體高于非糖尿病患者有關(guān)。持續(xù)的C 反應(yīng)蛋白升高可使患者身體處于微炎癥狀態(tài)，更易并發(fā)腹膜炎。同時(shí)，由于糖尿病組患者的平均年齡高于非糖尿病組患者，而高齡及合并糖尿病眼病均可導(dǎo)致患者居家腹膜透析操作規(guī)范度降低，進(jìn)而導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。

4 相關(guān)結(jié)果對(duì)護(hù)理工作的啟示

4.1 加強(qiáng)腹膜透析患者的飲食護(hù)理結(jié)果顯示，糖尿病腹膜透析患者較非糖尿病患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血脂代謝紊亂等情況。糖尿病患者的血糖控制情況與飲食息息相關(guān)，針對(duì)伴有糖尿病的腹膜透析患者更應(yīng)重視飲食宣教。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者攝入高價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、牛奶、瘦肉、雞蛋等含人體必需氨基酸的動(dòng)物蛋白質(zhì)，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d），幫助患者進(jìn)行總能量及蛋白質(zhì)攝入量的規(guī)劃；告知患者應(yīng)少食糖分含量高的食物，減少碳水化合物如面條、粥類的攝入。護(hù)理人員應(yīng)建議患者每日做好飲食記錄，以便隨訪時(shí)根據(jù)患者的飲食記錄及各項(xiàng)指標(biāo)情況進(jìn)行針對(duì)性的飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整。

4.2 重視糖尿病健康教育及護(hù)理①降糖藥用藥指導(dǎo)。此次回顧性分析可見，糖尿病患者大多年齡較高。高齡患者往往記憶力差、依從性差，更需加強(qiáng)針對(duì)性宣教。針對(duì)口服降糖藥物的患者，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑用藥的重要性，不可隨意自行增減藥量；對(duì)于皮下注射胰島素的患者，應(yīng)指導(dǎo)其掌握正確的胰島素注射方法，強(qiáng)調(diào)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的重要性。②低血糖宣教。糖尿病腎病患者由于體內(nèi)尿毒素蓄積以及糖尿病對(duì)胃排空的影響易產(chǎn)生厭食，腹透治療時(shí)又因腹透液灌入腹腔及透析液中葡萄糖的吸收易產(chǎn)生飽脹感，進(jìn)而引起食欲下降、攝入減少［15］，易發(fā)生低血糖。護(hù)士應(yīng)提醒患者預(yù)防低血糖的發(fā)生，一旦出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、出冷汗、饑餓感、視物模糊、心慌胸悶、雙手顫抖、口唇蒼白發(fā)顫等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕低血糖反應(yīng)，同時(shí)囑患者常備應(yīng)急食物，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)立即食用。③腹透液中加注胰島素的注意事項(xiàng)。由于糖尿病腹膜透析患者的特殊性，部分患者需在腹透液中加入胰島素以中和腹透液中葡萄糖。針對(duì)該類患者應(yīng)指導(dǎo)其正確掌握胰島素的加入量、加藥時(shí)機(jī)及操作方法。由于胰島素容易被腹透袋壁所吸附，故胰島素加入量應(yīng)為所需劑量的2～3 倍［16］，囑患者據(jù)醫(yī)囑加藥，不可自行增減藥量；還需注意胰島素為蛋白質(zhì)品，過高的溫度可使其分解導(dǎo)致藥物失效，故應(yīng)在腹透液使用前臨時(shí)加入，避免過早加入并與透析液一起加熱。加入胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，先使用安爾碘消毒皮塞2 次后再穿刺加入胰島素，并在加藥后振蕩搖勻，以保證腹透液中的胰島素濃度均勻。

4.3 加強(qiáng)腹膜炎的預(yù)防及護(hù)理①規(guī)范操作預(yù)防感染。結(jié)果顯示，糖尿病腹膜透析患者的微炎癥狀態(tài)顯著高于非糖尿病患者，提示該類人群更需加強(qiáng)腹膜炎的預(yù)防及護(hù)理。ISPD 指南［17］指出，對(duì)于腹膜透析患者，腹膜炎預(yù)防勝于治療。而預(yù)防感染的關(guān)鍵是腹透操作人員需接受嚴(yán)格培訓(xùn)，理解無(wú)菌操作及透析導(dǎo)管出口處護(hù)理的重要性。同時(shí)，指南中也提出了多種預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染的措施，如，常規(guī)采用莫匹羅星軟膏涂抹導(dǎo)管外出口以預(yù)防感染［18］。此外，預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生、加強(qiáng)洗手等措施都可以有效預(yù)防腹膜透析相關(guān)感染。②加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作?？赏ㄟ^MDT 團(tuán)隊(duì)的共同努力以預(yù)防患者腹膜炎的發(fā)生。護(hù)理人員可以聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師針對(duì)糖尿病腹膜透析患者進(jìn)行飲食監(jiān)測(cè)并協(xié)助其制訂合理的飲食計(jì)劃；聯(lián)合感染科對(duì)患者定期進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)。腎內(nèi)科腹透專職護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情，聯(lián)合各科進(jìn)行協(xié)同護(hù)理計(jì)劃的制訂并監(jiān)督落實(shí)，發(fā)揮好多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的橋梁紐帶作用。

5 小結(jié)

糖尿病患者是腹膜透析患者中應(yīng)被格外重視的一個(gè)群體。由于糖尿病的特殊性，患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂及感染，且糖尿病本身也容易導(dǎo)致各類并發(fā)癥，使得糖尿病腹膜透析患者往往面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)。回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，糖尿病組患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及預(yù)后較非糖尿病組患者更差。因此，在日常腹膜透析護(hù)理方面，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病腹膜透析患者的隨訪、飲食指導(dǎo)及監(jiān)測(cè)、無(wú)菌操作原則的宣教，并定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，以體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理，改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。