顧懷婷 田 壯,2 劉苗苗,2 李程躍 郝 模 張春芝,2△

(1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)寧 272013；2健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；3復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032)

慢性病是嚴(yán)重威脅居民健康的一類疾病，主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)的比例高達(dá)86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上；晉冀地區(qū)慢性病患病死亡情況也不容樂觀，河北省成人慢性病患病率處于全國(guó)較高水平[2]，山西省高血壓和糖尿病患者約900多萬(wàn)人，由慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡近90%[3]。隨著政府對(duì)慢性病防控的重視，從國(guó)家層面到地方層面出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)，以期通過逐漸完善的法律法規(guī)體系來(lái)為慢性病防控工作保駕護(hù)航，推動(dòng)慢性病的防治工作[4]。法律法規(guī)體系的完備程度發(fā)展情況及其在慢性病防控方面起到的作用值得進(jìn)行深入研究。本文旨在分析2000-2017年晉冀地區(qū)慢性病法律法規(guī)體系完備狀況，并探討其與慢性病防治工作效果評(píng)分的關(guān)系，為強(qiáng)化慢性病防控法律法規(guī)的規(guī)范作用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

系統(tǒng)收集2000-2017年國(guó)家層面出臺(tái)的慢性病相關(guān)政策法規(guī)以及河北、山西兩省由地方人民政府及衛(wèi)生廳制定的慢性病防治的政策法規(guī)。通過文獻(xiàn)追溯法以及法律文件庫(kù)網(wǎng)站對(duì)已收集的法律相關(guān)文件庫(kù)進(jìn)行補(bǔ)充，窮盡與慢性病相關(guān)的所有法律法規(guī)。對(duì)所收集的資料進(jìn)行文本分析，摘錄“文件類型”“發(fā)布主體”“部門”“內(nèi)容形式”和“關(guān)注問題”等文件內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1慢性病相關(guān)問題的界定 課題組以兩類錯(cuò)誤控制在1%進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，借鑒邊界分析思路并結(jié)合多重論證，確保問題代表性和分析可信度基礎(chǔ)上，明確了慢性病防治領(lǐng)域共包括22個(gè)問題[5]，分別為惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、高脂血癥及血脂異常、哮喘、慢阻肺、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)失衡、超重與肥胖、阿爾茨海默病、慢性腎病、慢性肝病、關(guān)節(jié)炎、慢性鼻竇炎、帕金森綜合征、鐮狀細(xì)胞病(地中海貧血)、慢性腸胃炎、疼痛(腰背痛、偏頭痛)、痛風(fēng)及高尿酸癥、睡眠障礙。

1.2.2慢性病法律體系完備程度的量化方法 本研究基于晉冀地區(qū)慢性病規(guī)范性法律文件包含的類型、文本內(nèi)容、覆蓋各類問題、職責(zé)分工等來(lái)判斷法律體系的完備程度[6]。1)判斷國(guó)家層面憲法是否提及保障公眾健康，是否頒布公共衛(wèi)生法典、慢性病法律法規(guī)和規(guī)范性文件，地方層面是否頒布法規(guī)和規(guī)范性文件，綜合國(guó)家與地方層面發(fā)布文件類型的占比情況得到法律框架的完備程度；2)判斷憲法、法典和法律法規(guī)覆蓋目的、地位、罰則等內(nèi)容形式的狀況，平均加權(quán)得到內(nèi)容形式的完備程度；3)計(jì)算規(guī)范性文件涉及的主要部門、慢性病問題的占比得到法律對(duì)主要部門的覆蓋程度和對(duì)慢性病問題的覆蓋程度；4)綜合上述幾方面指標(biāo)間的邏輯關(guān)系，得到法律體系的完備程度。

1.2.3慢性病防治效果指數(shù)量化 根據(jù)當(dāng)年慢性病患病率/發(fā)病率情況對(duì)晉冀兩地進(jìn)行慢性病防治工作效果進(jìn)行評(píng)分，等級(jí)劃分由高到低分別為效果顯著(5)、效果明顯(4)、有一定效果(3)、效果不明顯(2)、效果較差(1)、效果很差(0)。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

通過縱向和橫向比較，分析山西、河北兩省慢性病法律法規(guī)體系完備程度的變化趨勢(shì)及兩地的差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有資料使用Excel 2010進(jìn)行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 晉冀地區(qū)慢性病法律法規(guī)的完備程度比較

2.1.1法律法規(guī)體系完備程度綜合指標(biāo)比較 從2000年至2017年，晉冀地區(qū)的慢性病法律法規(guī)完備程度均呈上升趨勢(shì)，山西省從2001年的1.8%上升至2017年的51.4%；河北省自2007年的22.1%上升至2017年的35.4%。山西省的慢性病法律的完備程度總體高于河北省。山西省共出臺(tái)慢性病防控相關(guān)法規(guī)、政策文件26項(xiàng)，河北省共發(fā)布27項(xiàng)。

2.1.2法律法規(guī)體系完備程度個(gè)別指標(biāo)比較 從法律法規(guī)框架的完備程度來(lái)看,2000年至2003年河北的完備程度(25%)高于山西(12.5%)，但是從2004年起，山西的完備程度超過河北，并呈不斷上升趨勢(shì)，在2009年到達(dá)了75%；河北省2006年至2017年一直處于50%的水平。在法律法規(guī)覆蓋程度方面，2004年以后山西的覆蓋程度一直高于河北，并于2006年達(dá)到100%，而河北從2006年至2017年覆蓋程度一致保持在50%。

從法律法規(guī)文本形式的完備程度看，2000年至2003年山西的完備程度(33.3%)低于河北(50%)，但至2005年超過河北，并且兩省在2009年至2017年均保持在66.7%。

從法律法規(guī)對(duì)主要部門(機(jī)構(gòu))的覆蓋程度來(lái)看，河北整體高于山西，并于2009年達(dá)到100%。山西從2004年起開始逐步上升，2009至2017年間為88.9%。

從法律法規(guī)對(duì)公共衛(wèi)生問題的覆蓋程度上看，2009年以后山西省的覆蓋程度有大幅度提高，至2017達(dá)到50%。河北省在自2006年起緩慢提高，至2017年覆蓋程度為45.5%。見表1。

2.2 晉冀兩地慢性病防治工作效果評(píng)分比較

山西省的慢性病防治工作效果評(píng)分從2006年起一直呈上升趨勢(shì)，河北省2000年至2007年評(píng)分高于山西省，但是2008年以后一直低于山西省。見表2。

表1 晉冀地區(qū)法律法規(guī)體系完備程度對(duì)比表

表2 晉冀地區(qū)慢性病防治工作效果評(píng)分對(duì)比

2.3 晉冀兩地慢性病法律法規(guī)體系完備程度和慢性病防治工作效果評(píng)分的關(guān)系

山西省2000年至2017年慢性病法律法規(guī)體系完備程度呈上升趨勢(shì)，其慢性病防治效果指數(shù)也呈上升趨勢(shì)(圖1)。河北省慢性病法律法規(guī)體系完備程度由2006年至2017年呈不斷上升趨勢(shì)，但是慢性病防治效果指數(shù)除2008年有小幅度上升之外，其余年份均呈下降趨勢(shì)(圖2)。

2000年至2017年晉冀地區(qū)慢性病法律法規(guī)體系完備程度與慢性病防治工作效果評(píng)分間存在相關(guān)性，在山西省呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.804)，在河北省呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.946)?；貧w分析結(jié)果顯示，晉冀地區(qū)慢性病法律法規(guī)體系完備程度對(duì)慢病工作效果指數(shù)的解釋程度分別為88.5%(山西省)和69.2%(河北省)。見表3、4。

圖1 山西省慢性病法律法規(guī)完備程度與慢性病防治工作效果評(píng)分關(guān)系圖

圖2 河北省慢性病法律法規(guī)完備程度與慢性病防治工作效果評(píng)分關(guān)系圖

表3 晉冀地區(qū)慢性病法律法規(guī)完備程度與慢病防治工作效果評(píng)分相關(guān)性

表4 晉冀兩地慢病與工作效果評(píng)分回歸分析

3 討論

我國(guó)發(fā)展以公共政策為主的慢性病防控體系，慢性病防控歷史上所有成功案例的共同特點(diǎn)是在一定范圍內(nèi)形成了政策性支持環(huán)境，因此有效降低慢性病疾病負(fù)擔(dān)的最佳方法就是形成慢性病防控的政策性支持環(huán)境[7]。完備且具有約束力的慢性病法律法規(guī)體系對(duì)于提高慢性病的防控效果，提升和促進(jìn)慢性病防控工作的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益至關(guān)重要。

本研究顯示2000年至2017年晉冀地區(qū)的慢性病法規(guī)從無(wú)到有逐漸完備，基本覆蓋了主要慢性病的防治問題。在早期階段(2009年以前)，由于政府未把慢性病防治納入政府工作的議事日程[8]，晉冀地區(qū)慢性病防治相關(guān)政策法規(guī)完備程度較低。山西省于2004年出臺(tái)了《山西省農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健條例》，該條例的頒布大幅度提高了本省慢性病防控法律法規(guī)體系的完備程度(框架體系完備程度、覆蓋程度、文本形式完備程度等)，諸多指標(biāo)均超過河北省。2009年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布實(shí)施后，兩省均出臺(tái)了諸多政策法規(guī)，體現(xiàn)了晉冀地方政府均對(duì)慢性病防治工作高度重視，力求通過營(yíng)造政策性支持環(huán)境來(lái)規(guī)范和促進(jìn)慢性病的防治工作。山西省有23項(xiàng)、河北省有24項(xiàng)政策法規(guī)均在2009年以后出臺(tái)，極大地提高了兩省慢病防控法律法規(guī)體系的完備程度，體現(xiàn)了地方政府積極響應(yīng)國(guó)家慢性病防控形勢(shì)，從政策制度層面打下慢性病防控的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

晉冀地區(qū)在慢性病防治工作效果評(píng)分方面體現(xiàn)出了較大的差異，山西省的慢病防治效果評(píng)分呈逐年上升趨勢(shì)，河北省卻不斷下降。由于慢性病的防控工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期工程，受到諸多因素的影響，但從法律法規(guī)的執(zhí)行層面看，可以推斷河北省相關(guān)法律法規(guī)在慢病防控方面所發(fā)揮的作用相對(duì)于山西省較低。雖然兩省出臺(tái)的慢性病防控法規(guī)文件數(shù)量相近，但山西省有16項(xiàng)文件是由山西省人民政府發(fā)布，而河北省只有5項(xiàng)是由河北省人民政府發(fā)布，其余的均由衛(wèi)生行政部門發(fā)布。地方人民政府是當(dāng)?shù)刈罡叩男姓C(jī)構(gòu)，由政府作為發(fā)布主體更有利于法規(guī)和政策性文件的貫徹執(zhí)行。慢性病法律法規(guī)需要強(qiáng)有力的執(zhí)行才能收到相應(yīng)的效果，因此只有保證法律法規(guī)的切實(shí)貫徹執(zhí)行，才能體現(xiàn)出其對(duì)慢性病防治工作的規(guī)范作用和促進(jìn)作用。

盡管近年來(lái)晉冀地區(qū)慢性病防控法律法規(guī)逐步完善，但本研究結(jié)果顯示至2017年，山西省的慢性病法律法規(guī)體系完備程度為51.4%，河北省為35.4%，因此，慢性病防控法律法規(guī)仍需要進(jìn)一步的完善。另外，現(xiàn)有的法律法規(guī)對(duì)公共衛(wèi)生問題的覆蓋程度較低，有部分慢性病尚未得到相應(yīng)的關(guān)注[5]，慢性病防控立法相對(duì)滯后[9]。慢性病的防控需要與時(shí)俱進(jìn)，法律法規(guī)的出臺(tái)也要因地制宜、因時(shí)制宜[10]。目前對(duì)于慢性病防控領(lǐng)域的法律法規(guī)與慢性病防控效果的相關(guān)研究較少，本研究以晉冀地區(qū)為例，對(duì)兩地的慢性病法律法規(guī)完備程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，并且進(jìn)一步分析與當(dāng)?shù)芈圆》揽毓ぷ餍Ч年P(guān)系。慢性病法律法規(guī)體系的完備程度有利于慢性病防控工作更加規(guī)范、有效的開展，晉冀地區(qū)慢性病防控法律法規(guī)完備程呈逐年上升趨勢(shì)，但其對(duì)慢性病防控的規(guī)范作用有待于進(jìn)一步的加強(qiáng)。由于慢性病法律法規(guī)體系的完備程度、剛性約束力程度、內(nèi)容的完善程度等多方面都會(huì)影響到慢性病防控工作的效果，因此，今后有必要對(duì)慢性病法律法規(guī)的這些方面進(jìn)行全面評(píng)估和分析，為建設(shè)適宜的慢性病法律法規(guī)體系提供科學(xué)依據(jù)。