李一兵 李建軍，△ 孫自強 靳 松

(1濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，濟寧 272013；2濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)作為深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,DVT)最嚴重且常見的并發(fā)癥,在全球范圍內是繼腦卒中和急性心梗之后第三大心血管死亡原因[1]。PE發(fā)生常是由于血栓從靜脈壁脫落后進入肺循環(huán)造成，可引起血流動力學急劇變化進而引發(fā)休克[2]，DVT和急性PE二者都是靜脈血栓栓塞的不同表現(xiàn)形式[3]。DVT中一項重要的發(fā)病因素是髂靜脈壓迫綜合征(Iliac vein compression syndrome,IVCS)，通常又被稱為May-Thurner綜合征(May-Thurner syndrome,MTS)或Cockett綜合征(Cockett syndrome)，這可能是由于其疾病的獨特解剖特點所決定的，在人體解剖中由于右髂總動脈跨過左髂總靜脈，所以動脈后段和腰椎前段易對左髂總靜脈造成壓迫的情況[4]。有研究表明髂靜脈受壓是肺栓塞的獨立危險因素[5]，但目前還沒有研究關注DVT患者中髂靜脈受壓狹窄程度與肺動脈栓塞之間的相關性。本文通過CT測量DVT患者的左髂靜脈狹窄百分比，將髂靜脈受壓程度賦予數(shù)值量化，作為DVT患者發(fā)生肺栓塞相關因素，以求得到左髂靜脈狹窄百分比與肺栓塞的內在聯(lián)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科收治并診斷為下肢DVT并行CT肺動脈成像與CT髂靜脈成像檢查的患者192例。其中男73例,女119例;平均年齡(58.3±13.0)歲。將病例以是否患有肺栓塞分為肺栓塞組(93例)和無肺栓塞組(99例)。納入標準：1)符合下肢DVT的診斷；2)行肺動脈CTA檢查及髂靜脈CTV檢查，掃描范圍包括髂靜脈分叉；3)有下肢靜脈彩超等檢查。排除標準：1)缺乏髂靜脈的CTV和肺動脈CTA檢查的患者；2)DVT延伸至下腔靜脈的患者；3)既往患有下肢 DVT 史；4)既往靜脈結構發(fā)生了變化，例如有下肢血管開放手術或血管腔內手術史；5)CT提示髂動脈瘤或腫瘤壓迫髂靜脈；6)合并其他嚴重肺部疾病。

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集 收集患者的性別、年齡、DVT類型、手術史、創(chuàng)傷及骨折史、惡性腫瘤史、心腦血管病史、服用抗凝藥物史、下肢潰瘍史、下肢靜脈曲張史、左髂靜脈狹窄程度、D-二聚體是否異常(以>0.5mg/L為異常)，對患者可能引發(fā)疾病的因素進行全面觀察。

1.2.2檢查方法 使用西門子雙源CT機(Siemens Definition)行動態(tài)增強肺動脈成像及下腔靜脈成像，病例均采用仰臥位，應用雙筒高壓注射器，從外周靜脈注射非離子型對比劑370mgI/ml碘普羅胺，注射流率為3.0～5.0ml/s，之后以同樣的流率注射30ml生理鹽水。使用人工智能觸發(fā)掃描，ROI設定在肺動脈干、腹主動脈，閾值為90～100HU。掃描參數(shù)：準直0.6mm，螺距隨心率的改變而改變(1.35～1.55)，層厚0.75mm，重組間隔0.5mm，電壓120kV，管電流180～250mAs，旋轉時間0.33s，掃描時間4～6s。

1.2.3圖像處理方式 由2名醫(yī)師在圖像存儲與傳輸工作站獨立進行閱片、分析，取其測量結果的平均值進行分析。于右髂總動脈跨越左髂總靜脈水平,測量并計算左髂總靜脈受壓處橫截面的最小前后徑、同一層面右髂總靜脈的管腔最小前后徑后，用100%減去管腔之比得到左髂總靜脈狹窄的百分比[6]，即100%-左髂總靜脈最大受壓處直徑/對側相對位置的右髂總靜脈最小直徑×100%。髂靜脈狹窄百分比取值范圍為0～100%。如圖1示。

注：圖A患者52歲，女性，于右髂總動脈跨越左髂總靜脈水平,測量左髂靜脈與右髂靜脈短徑分別為9.52mm和12.56mm。計算得狹窄百分比為24.2%。圖B 患者49歲，男性，測得左髂靜脈與右髂靜脈短徑分別為2.59mm和13.09mm，計算得狹窄百分比為80.2%

圖1 CT髂靜脈成像

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 肺栓塞單因素相關分析

兩組間心臟疾病史、下肢靜脈曲張史、D-二聚體水平異常、左髂靜脈狹窄程度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，是肺栓塞的可疑影響因素。其余風險因素差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺栓塞單因素相關分析結果

注：#表示D-二聚體水平>0.5mg/L

2.2 肺栓塞相關多因素分析

應用多因素二元logistics回歸分析結果顯示：未加入調整變量時左髂靜脈狹窄百分比每增加1%，肺栓塞發(fā)生的可能性降低0.970(P<0.05)；將心臟疾病史、靜脈曲張史、D-二聚體異常等加入調整模型后，左髂靜脈狹窄百分比每增加1%，發(fā)生肺栓塞的風險降低0.984(P<0.05)。見表2。

表2 肺栓塞二元logistics回歸分析

注：以肺栓塞為因變量，以狹窄百分比、心臟病史、靜脈曲張、D-二聚體異常為自變量。#表示D-二聚體水平>0.5mg/L,*表示P<0.05。

3 討論

肺栓塞作為一種具有致死風險的疾病，可在40%～60%的DVT患者中發(fā)生[7]。本研究回顧性分析了192例DVT患者，其中93例患者合并發(fā)生肺栓塞，占比48%，這與相關文獻敘述相一致。急性肺栓塞最常見的原因之一就是下肢DVT，下肢靜脈血管中形成的栓子脫離進入肺循環(huán)中形成肺栓塞，嚴重者可造成肺梗死或者死亡。因此，研究DVT患者發(fā)生肺栓塞的影響因素，對預測肺栓塞的發(fā)生具有重要的臨床意義。

本研究中肺栓塞組左髂靜脈狹窄百分比45.88(13.25～64.62)%，無肺栓塞組中左髂靜脈狹窄百分比58.86(44.66～67.90)%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肺栓塞組中左髂靜脈狹窄百分比較無肺栓塞組中左髂靜脈狹窄百分比小?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，未加入調整變量時左髂靜脈狹窄百分比每增加1%，肺栓塞發(fā)生的可能性降低0.970；加入心臟疾病史、靜脈曲張史、D-二聚體異常等調整變量后，左髂靜脈狹窄百分比每增加1%，肺栓塞發(fā)生的可能性降低0.984。說明左髂靜脈狹窄百分比對肺栓塞的發(fā)生有影響。隨著左髂靜脈管腔的狹窄程度增加，肺栓塞發(fā)生的可能性降低。Jin等[5]在一項研究中發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓綜合征與肺栓塞發(fā)生呈負相關關系，但未對髂靜脈受壓后管腔的狹窄程度與肺栓塞的發(fā)生進行更深入的研究。Chan等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓百分比>70%的DVT患者合并肺栓塞的可能性降低，但是該研究納入病例數(shù)量少，且只對髂靜脈狹窄>70%的DVT患者合并肺栓塞的風險進行了研究。本研究證實了髂靜脈受壓會影響肺栓塞的發(fā)生，并進一步通過髂靜脈CT下測量左髂靜脈狹窄百分比，將左髂靜脈受壓狹窄程度賦予數(shù)值量化，左髂靜脈狹窄百分比越小，肺栓塞發(fā)生的可能性越大。左髂靜脈受壓是DVT的風險因素之一，由于左髂靜脈受壓狹窄影響了下肢深靜脈的血液回流狀態(tài)，會導致下肢深靜脈血栓的形成。由此看來，左髂靜脈受壓狹窄所致的下肢深靜脈血栓會增加發(fā)生肺栓塞的可能性，這一點與我們的研究結果相矛盾。有假說認為這可能與血栓形成后，隨著髂靜脈受壓狹窄程度增大，阻礙血栓向肺循環(huán)中移動有關，這種解剖條件可能成為一種物理屏障，有利于降低繼發(fā)性肺栓塞的風險[8]。但也有報道稱出現(xiàn)以合并肺栓塞首發(fā)癥狀的髂靜脈受壓綜合征[9]，有學者認為這種情況可能是由于長期髂靜脈回流障礙易使髂靜脈周圍建立側支循環(huán)，脫落的細小血栓可能通過側支進入肺循環(huán)，從而引起肺栓塞的發(fā)生[10]。

目前的流行病學調查中常將DVT和PE作為靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE)這一整體進行危險因素的研究[11]。本研究根據(jù)DVT形成的診斷和治療指南(第三版)[3]收集VTE的部分危險因素如外傷手術史、創(chuàng)傷，骨折臥床史，惡性腫瘤病史，腦血管疾病史，心臟疾病史等。但回歸分析并未發(fā)現(xiàn)這些風險因素與肺栓塞有明顯相關性，這可能是由于DVT與PE兩者之間具有相似的危險因素，在本研究的DVT患者人群中單個危險因素在是否發(fā)生肺栓塞上差異不明顯，特定人群上的偏倚使得單個危險因素與肺栓塞的相關性不顯著。DVT和PE作為不同疾病，具有不同的臨床特點，危險因素對DVT和PE影響的差異性目前仍認識不足，二者在危險因素上是否存在著差異仍有待進一步研究。

綜上，本研究通過CT下測量左髂靜脈的狹窄程度將髂靜脈受壓程度量化，分析得出DVT患者中左髂靜脈狹窄百分比是肺栓塞發(fā)生與否的影響因素，在臨床上更多的關注患者髂靜脈狹窄程度可能有助于減少肺栓塞的發(fā)生。