朱志娟，任 娟，宋鳳敏

（鄭州華領(lǐng)醫(yī)療美容醫(yī)院 美容外科，河南 鄭州，450000）

重度上瞼下垂是眼科常見疾病，發(fā)病率約為0.18%，會(huì)遮蓋瞳孔，影響視覺功能及美學(xué)效果，甚至導(dǎo)致剝奪性弱視，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)積極采取手術(shù)治療[1]。提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術(shù)是根據(jù)提上瞼肌肌力大小，對臉瞼處肌肉進(jìn)行提舉懸吊、縮短固定，能在一定程度上改善上瞼下垂[2]。三瓣吻合矯正術(shù)利用三瓣吻合重疊，能增強(qiáng)提上瞼肌收縮力，且不會(huì)破壞其生理結(jié)構(gòu)，利于提升手術(shù)效果[3]。本研究選取我院重度上瞼下垂患者96例，旨在探討三瓣吻合矯正術(shù)與提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術(shù)的治療效果比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院重度上瞼下垂患者96例（2018年5月～2019年5月），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組，各48例，均為單側(cè)。A組男24例，女24例；年齡18～44歲，平均（32.595.64）歲；矯正視力0.2～0.8，平均（0.510.13）。B組男25例，女23例；年齡18～45歲，平均（32.015.72）歲；矯正視力0.2～0.8，平均（0.480.12）。兩組基線資料（性別、年齡、矯正視力）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：平視時(shí)上瞼緣下垂遮蓋全角膜或超過角膜一半；提上瞼肌肌力為1～4mm；Bell征陽性，眼球活動(dòng)自如；額肌功能完好；均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因皮膚松弛、下頜-瞬目現(xiàn)象、Horner綜合征、全身病變或神經(jīng)系統(tǒng)障礙等其他原因引起的下垂；上直肌無功能或重癥肌無力；合并眼部外傷、斜視、感染；1年內(nèi)注射過A型肉毒毒素；面神經(jīng)麻痹。

1.3 方 法

兩組均按照1：1比例混合0.75%布比卡因、2%利多卡因，然后加入至1：10腎上腺素混合均勻，進(jìn)行局部麻醉。A組采用三瓣吻合矯正術(shù)治療，取上瞼重瞼線處做切口，進(jìn)行眼輪匝肌后間隙浸潤麻醉，向上分離暴露眶隔至眶上緣處，并注意保護(hù)眶隔前壁；于眶隔表面做梯形瓣，保證其位于瞼板上緣處；全層切開眶隔，與瞼板上1.5cm處將眶隔膜橫行打開，使切口兩側(cè)斜行轉(zhuǎn)至下方，形成眶隔膜瓣；經(jīng)眶隔處向上方分離額肌瓣，并于眶下緣處橫切額肌止點(diǎn)纖維，由此向上分離額肌間與額部皮膚、骨膜間與額肌；分離高度為眉上緣1cm，寬度2cm，并保證筋膜及眉部額肌能在骨膜表面處移動(dòng)；外翻眶隔筋膜瓣暴露其與提上瞼肌結(jié)合處，并經(jīng)眶隔內(nèi)隧道將額肌筋膜瓣下移，插入提上瞼肌健膜與眶隔筋膜瓣之間，于外、中、內(nèi)處均做貫穿橫行褥式縫合，保證其重疊吻合固定，且不可穿透瞼結(jié)膜；縫合時(shí)先打結(jié)，并保證睜眼平視時(shí)額肌收縮提起上瞼，并調(diào)整縫線松緊度及位置，保證上瞼緣位置高于對側(cè)1mm左右；縫合重瞼切口，包扎額部，涂抹抗生素眼膏并包扎。B組采用提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術(shù)治療，進(jìn)行上瞼皮下浸潤麻醉，根據(jù)上瞼下垂對側(cè)眼重瞼設(shè)計(jì)手術(shù)切口，切開后進(jìn)行鈍性分離，將部分眼輪匝肌切除，打開眶隔，除去脫出脂肪，翻轉(zhuǎn)上臉瞼，注射少量麻藥與穹隆部，于上穹隆部內(nèi)外眥均做垂直切口，將結(jié)膜下組織水平分離形成隧道，并放置橡膠條，提起瞼板上緣、提上瞼肌，并切斷，自下向上分離至翼狀韌帶暴露；將翼狀韌帶外中內(nèi)及縮短的提上瞼肌做褥式縫合，活結(jié)固定于瞼板深度2/3～3/4、垂直中點(diǎn)處；調(diào)整縫線保證上瞼緣置于角膜上緣處，保持自然弧度；縫合切口，并將縫線掛在瞼板結(jié)扎，使瞼緣輕度外翻；并涂抹抗生素眼膏至結(jié)膜囊內(nèi)，包扎術(shù)眼。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

顯效：上瞼下垂矯正，平視時(shí)上瞼緣于角膜上1～2mm，瞼緣與重瞼弧度自然，未出現(xiàn)瞼裂閉合不全；有效：上瞼下垂明顯改善，上瞼緣于瞳孔上緣＞1mm，弧度比較自然，閉瞼不全＜2mm；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效、有效計(jì)入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）療效。（2）術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組眼瞼生理功能（上瞼活動(dòng)度、眼瞼閉合時(shí)瞼裂高度）。（3）術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組美學(xué)效果評分，包括雙眼瞼寬度對稱、雙眼瞼高度對稱、上瞼輪廓，總分均為0～3分，分?jǐn)?shù)越高美學(xué)效果越高。（4）典型病例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療 效

A組26例顯效，20例有效，2例無效；B組24例顯效，16例有效，8例無效。A組總有效率95.83%（46/48）高于B組83.33%（40/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.019，P=0.045）。

2.2 眼瞼生理功能

術(shù)后3個(gè)月A組上瞼活動(dòng)度大于B組，眼瞼閉合時(shí)瞼裂高度小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 美學(xué)效果

術(shù)后3個(gè)月A組雙眼瞼寬度對稱、雙眼瞼高度對稱、上瞼輪廓美學(xué)效果評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 典型病例

（1）A患者女性，年齡32歲，術(shù)前右眼重度上瞼下垂，遮蓋瞳孔，見圖1；采用三瓣吻合矯正術(shù)治療后即刻，上瞼下垂發(fā)生明顯改善，見圖2；術(shù)后3個(gè)月兩個(gè)眼瞼高度對稱，見圖3；該患者寬度對稱評分2.79分，高度對稱評分2.73分，上瞼輪廓評分2.81分。（2）B患者男性，年齡25歲，術(shù)前左眼重度上瞼下垂，見圖4；采用三瓣吻合矯正術(shù)治療后即刻，眼瞼下垂不明顯，見圖5；術(shù)后3個(gè)月雙眼高度、寬度均對稱，見圖6。

3 討 論

重度上瞼下垂是臨床常見先天畸形，由于動(dòng)眼神經(jīng)發(fā)育障礙，提上瞼肌與Muller平滑肌功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼下垂且＞4mm，會(huì)導(dǎo)致剝奪性視弱或屈光不正，常收縮額肌提高上瞼緣位置，不僅影響眼睛功能及外觀，且會(huì)危及頸椎發(fā)育[4]。臨床應(yīng)采取措施積極矯正，治療目標(biāo)為恢復(fù)視覺功能，改善美觀效果，提高患者生活質(zhì)量及生命完整性[5]。

臨床治療重度上瞼下垂術(shù)式多分為2類：（1）改善額肌力量，通常采用額肌瓣懸吊術(shù)，利用額肌收縮抬高眼瞼，增加眼瞼自然度及活動(dòng)度，高傳文[6]等學(xué)者研究表明，額肌筋膜瓣懸吊術(shù)矯正先天性中重度上瞼下垂雖效果明顯，但仍具有一定局限性；主要由于術(shù)后提舉上瞼動(dòng)作為直線向上，與生理上提上瞼肌作用力方向不一致，不符合生理解剖學(xué)要求，應(yīng)用于重度上瞼下垂會(huì)導(dǎo)致眼瞼外翻、眼眶變淺，美容效果欠佳[7]。（2）修復(fù)提上肌力，通過增強(qiáng)提上瞼肌肌力，維持肌肉原有運(yùn)動(dòng)及行走方向，更加符合人體生理學(xué)功能，治療效果顯著。提上瞼肌縮短術(shù)通過剪斷提上瞼肌內(nèi)外角并進(jìn)行游離，緩解提上瞼肌與周圍組織牽拉，提舉上瞼肌肉，增強(qiáng)上瞼肌力量，并進(jìn)行縮短固定至瞼板[8]；配合翼狀韌帶懸吊術(shù)能利用翼狀韌帶中平滑肌、膠原、彈力纖維，進(jìn)一步提高提上瞼肌肌力，增加上瞼活動(dòng)度[9]。但重度上瞼下垂患者大部分提上瞼肌缺損或發(fā)育不全，甚至支配提上瞼肌的中樞性或周圍性神經(jīng)缺損，與翼狀韌帶懸吊術(shù)結(jié)合能取得滿意治療效果，但對眼瞼生理結(jié)構(gòu)具有一定破壞性，臨床仍需發(fā)掘新型有效方案，既能保證治療及美觀效果，且對機(jī)體損傷較小。

表1 兩組眼瞼生理功能比較(，mm)

表1 兩組眼瞼生理功能比較(，mm)

表2 兩組美學(xué)效果比較(，分)

表2 兩組美學(xué)效果比較(，分)

圖1 A 患者術(shù)前

圖2 A 患者術(shù)后即刻

圖3 A 患者術(shù)后3 個(gè)月

圖4 B 患者術(shù)前

圖5 B 患者術(shù)后即刻

圖6 B 患者術(shù)后3 個(gè)月

李凱[10]等學(xué)者研究表明，三瓣吻合矯正術(shù)應(yīng)用于重度上瞼下垂能有效改善上瞼肌肌力及眼瞼生理功能，保證理想美學(xué)效果，效果優(yōu)于提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術(shù)，可作為其首選治療方案。基于此，本研究采用三瓣吻合矯正術(shù)，結(jié)果顯示A組總有效率95.83%高于B組83.33%，術(shù)后3個(gè)月A組上瞼活動(dòng)度大于B組，眼瞼閉合時(shí)瞼裂高度小于B組（P＜0.05），提示與提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術(shù)比較，三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂效果顯著，能改善眼瞼生理功能。（1）三瓣吻合矯正術(shù)通過提上瞼肌腱膜瓣、眶隔筋膜瓣、額肌瓣進(jìn)行重疊吻合，減少單一懸吊縫合時(shí)因張力較大導(dǎo)致組織撕脫降低手術(shù)效果，增加術(shù)后上瞼下垂復(fù)發(fā)率，增強(qiáng)提上瞼肌收縮力，利用自然收縮力直接提舉上瞼，效果穩(wěn)定持久，形態(tài)自然[11]；（2）三瓣吻合矯正術(shù)能改善提上瞼肌肌力，從而降低眼瞼閉合時(shí)瞼裂高度，同時(shí)額肌彈性較好，受神經(jīng)支配，符合眼瞼生理功能，能提高上瞼活動(dòng)度[12]。本研究還采用雙眼瞼高度對稱、寬度對稱、上瞼輪廓對手術(shù)美容效果進(jìn)行評估，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月A組美學(xué)效果評分均高于B組（P＜0.05），說明與提上瞼肌縮短翼狀韌帶懸吊術(shù)比較，三瓣吻合矯正術(shù)治療重度上瞼下垂能提高美學(xué)效果。分析其原因?yàn)椋海?）三瓣吻合矯正術(shù)中不剪開兩側(cè)額肌筋膜瓣，不會(huì)破壞瞼板及提上瞼肌解剖生理結(jié)構(gòu)，能利用額肌自然收縮帶動(dòng)提上瞼肌提起上瞼，避免單純額肌瓣懸吊術(shù)引起的上瞼遲滯，改善美學(xué)效果[13]；（2）三瓣吻合矯正術(shù)只牽拉額肌瓣至提上瞼肌與眶隔膜結(jié)合部縫合，能保護(hù)眶上切口處神經(jīng)血管，不破壞解剖生理功能，牽拉部位較少，并利用額肌自然收縮，減少下移組織量，能避免上瞼遲滯、臉部臃腫，更符合生理特點(diǎn)，從而改善美觀效果；（3）三瓣吻合矯正術(shù)是利用額肌瓣帶動(dòng)提上瞼肌上提，提上瞼肌與額肌收縮時(shí)形成合力，能改善單純額肌瓣懸吊術(shù)中額肌垂直向上力量，且前層眼匝輪肌具有后壓作用，因此提上瞼肌運(yùn)動(dòng)更符合上瞼生理性運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生眼球分離、瞼內(nèi)外翻現(xiàn)象，重眼瞼線與瞼緣外形自然，矯正效果滿意[14]；（4）三瓣吻合矯正術(shù)額肌膜瓣下移距離較短、眉額肌分離面積較小，不破壞神經(jīng)血管束（支配額?。┡c面神經(jīng)額支（額肌筋膜瓣），保留額肌收縮功能，防止術(shù)后眼瞼下垂再次發(fā)生，增強(qiáng)美容效果；（5）經(jīng)典額肌筋膜瓣分離面積大約為1.8cm×2.0cm，而三瓣吻合矯正術(shù)面積只有1.8cm×1.0cm，明顯減小面積，分離過程較為簡單，術(shù)中出血量較少，創(chuàng)傷性較小，能降低額肌分離難度，同時(shí)符合美容微創(chuàng)的目的[15]。另外本研究中2例典型病例，均經(jīng)三瓣吻合矯正術(shù)治療后，雙眼高度、寬度均對稱，上眼瞼遮擋瞳孔均消失，視覺效果恢復(fù)正常，其美觀性較好。此外，術(shù)中應(yīng)注意：（1）術(shù)前可采用美藍(lán)于鼻根部做水平線，保證與健康眼瞼平視時(shí)瞼緣高點(diǎn)處于同樣水平線，手術(shù)過程中保證眼瞼緣高點(diǎn)落于直線上，然后固定眼瞼位置；（2）眉上方額肌瓣的游離范圍應(yīng)盡量控制在1.5cm以上，保證額肌瓣存在一定移動(dòng)度，剝離時(shí)注意保護(hù)眶上神經(jīng)血管，減少對正常組織損傷，進(jìn)一步提升美觀度與治療效果；（3）眉部可利用輔助切口減少血腫形成，會(huì)壓迫眼球，影響視覺，應(yīng)及時(shí)處理。